Tilsynsrapport etter tilsyn med pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold (TUD) ved Sørlandet sykehus HF – DPS Lister 2018

1. Tilsynets tema og omfang

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved FACT-teamet ved DPS Lister etter varsel 13.06.2018 og med stedlig tilsyn 11. september 2018. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2018.  Tilsynet er et egeninitiert tilsyn med deler av den behandling og oppfølging som Sørlandet sykehus HF gir til pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon (heretter TUD).

Pasienter på TUD har til felles et høyt symptomtrykk, lav autonomi og langvarige perioder med manglende samtykkekompetanse. Pasienter på TUD har ofte behov for langvarige og koordinerte tjenester fra flere forvaltningsnivåer. Kontrollkommisjonene i Aust- og Vest-Agder-Agder har meddelt Fylkesmannen at de sjelden ser at individuell plan (IP) er omtalt i årsvedtakene til pasienter på TUD.

Gjennom de siste årene har stadig mere av psykiatrisk behandling blitt utført som poliklinisk og/eller ambulant behandling, også for personer med alvorlige psykiske lidelser. Mange TUD-pasienter får også sin psykiske helsehjelp i form av en ambulant tjeneste.

Det er den som er faglig ansvarlig for vedtak, jf. psykisk helsevernloven § 1-4, som treffer vedtak om TUD. Denne må være psykiater eller psykologspesialist og arbeide ved en institusjon i helseforetaket som er godkjent for tvang etter lov om psykisk helsevern. Den faglig ansvarlige skal sikre at pasienten får en faglig forsvarlig behandling, og dette kan gjøres i samarbeid med de som jobber i kommunen hvor pasienten bor og andre innenfor spesialisthelsetjenesten. Det skal lages et behandlingsopplegg som beskriver hva TUD innebærer for pasienten (plan for det tvungne vernet).

Når pasienter på TUD følges opp ambulant av det psykiske helsevernet hjemme i sin bolig i egen kommune, viser erfaring at det lett kan oppstå uklare grenseflater mot tjenester hvor kommunen har ansvaret. For mange pasienter på TUD som oftest har lav grad av autonomi og deres pårørende, vil det derfor være viktig til enhver tid å være godt informert om tegn til økning i sykdomssymptomer og hvem som kan kontaktes ved ulik grad av innsykning. 

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten. Tilsynet gjennomføres med hjemmel i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

Formålet med systemrevisjonen er også å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Fylkesmannen har formidlet til DPS Lister at det er de over nevnte elementer/rettigheter som undersøkes særskilt i dette tilsynet. Tilsynet kan derfor ikke sees på som en full gjennomgang av alle deler av DPS Listers behandling av TUD-pasientene.

Tema for tilsynet er deler av den behandling og oppfølging som Sørlandet sykehus HF gir til pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, TUD-pasientene. Fylkesmannen i Aust- og Vest-Agder har derfor undersøkt hvordan Sørlandet sykehus HF, DPS-Lister sørger for at TUD-pasienter får innvilget sin rett til individuell plan, koordinator og behandlingsplan. Vi har også undersøkt enkelte forhold knyttet til tvangsmedisinering.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten, etter helsetilsynsloven § 2. Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov-  og forskriftsbestemmelser. 

Følgende lover og forskrifter som har vært benyttet i dette tilsynet:

• Lov 30.03.1984 nr. 15 m statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 02.07.1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Lov 02.07.1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
• Lov 02.07.1999 nr.63 om pasient- og brukerrettigheter
• Lov 02.07.1999 nr. 64 om helsepersonell
• Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m.
• Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000
• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten av 28. oktober 2016 nr. 1250

Plikten til systematisk styring

Kravet til ledelse, organisering og styring er et viktig element i helseforetakets ansvar for å tilby og yte forsvarlige tjenester. Ansvaret innebærer en plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i tråd med lov og forskrift. Kravet til systematisk styring er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten beskriver hvilke oppgaver plikten til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten innebærer, jf. § 7 til § 10.

Følgende nasjonale faglige retningslinjer er aktuelle:

• IS-1948 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser.
• IS-1957 Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser.

Fylkesmannen legger derfor til grunn at FACT-håndboken er veiledende for virksomheten, men vårt tilsyn utføres imidlertid med grunnlag av krav i lov og forskrift.

Fylkesmannen vil nedenfor kort utdype kravene som vi har lagt til grunn for vår vurdering av de fire utvalgte tilsynstema. 

Individuell plan (IP)
Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 at:

«Helseforetaket skal utarbeide en individuell plan for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tilbud. Helseforetaket skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for pasientene. Dersom en pasient har behov for tjenester både etter spesialisthelsetjenesteloven og helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen sørge for at arbeidet med planen settes i gang og koordineres. Helseforetaket skal så snart som mulig varsle kommunen når det ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen, og skal i slike tilfeller medvirke i kommunens arbeid med individuell plan.»

Det følger videre av psykisk helsevernforskriften § 32 at «Den ansvarlige institusjon skal etablere et samarbeid med den kommunale helse- og omsorgstjenesten og sosialtjenesten om å lage et opplegg for vernet for pasienter som er under tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon. Et slikt samarbeid skal nedfelles i pasientens individuelle plan.»

Kravene er nærmere utdypet i forskrift om habilitering, rehabilitering, individuell plan og koordinator. Pasienter på TUD har ofte behov for langvarige og koordinerte tjenester og skal derfor få tilbud om utarbeidelse av en IP. Det må være dokumentert at pasienten er tilstrekkelig og adekvat informert om innhold og hensikt med en IP, samt om pasienten har samtykket til utarbeidelse av slik plan eller ikke. Loven gir ikke anledning til å utarbeide en IP mot pasientens vilje, men tjenestene må likevel være samordnet også for pasienter som ikke har IP. Plikten til å yte forsvarlig helsehjelp og samarbeide med andre så langt som mulig innenfor reglene om taushetsplikt, jf. pasient- og brukerrettighetsloven (7) § 2-1b, gjelder uansett. I nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser er det en anbefaling om at det bør utarbeides planer for samhandling og koordinering av tjenestene også for brukere som ikke ønsker IP. I FACT-håndboken omhandler FACT-fidelityskala punkt 29 «individuell rehabiliteringsplan». Der står det blant annet følgende: «dette er en plan som inneholder mål for rehabilitering innen ulike livsområder».

Koordinator
Det står følgende i spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 a, første avsnitt:

«For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal det oppnevnes koordinator. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinatoren skal være helsepersonell.»

Behandlingsplan og kriseplan
Et målrettet og strukturert behandlingstilbud vil forutsette at det utarbeides en plan for behandlingen som dokumenteres, journalføres, jf. journalforskriften § 8 f. Utarbeiding av behandlingsplanen er å forstå som en del av forsvarlighetskravet i spesialisthelseloven og helsepersonelloven og kan utarbeides uavhengig av pasientens samtykke.

I punktene 27 og 30 i FACT-fidelityskala er behandlingsplan omtalt, og det står her blant annet at «det er en målsetting at alle brukere skal ha en behandlingsplan som er mindre enn ett år gammel», og «alle brukere har en kopi av sin behandlingsplan».

Kriseplan kan inngå som en del av en behandlingsplan, eller være en del av IP eller annen tiltaksplan. For pasienter på TUD anses det jf. Nasjonal faglig veileder som god praksis at det foreligger en kriseplan som er lett tilgjengelig for aktuelt personell som er involvert i tjenester til pasienten og som kan bli involvert ved kriser. Også i FACT-fidelityskala punkt 28 og 41 er «individuell kriseplan» omtalt. Der står det står blant annet følgende at målet er at «alle brukere har en kriseplan som er tilgjengelig for akuttjenestene (døgnåpne tilbud)».

Rutiner vedrørende medisinering
Fylkesmannen har under tilsynet sett på forhold rundt gjennomføringen av tvangsmedisinering, jf. psykisk helsevernloven § 4-4, av pasienter på TUD.  

Hovedregelen er at behandling skal skje ved institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Dette gjelder også for pasienter på TUD. Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften § 22 åpner for at behandlingen kan skje utenfor institusjon, f. eks i pasientens hjem eller ved at pasienten møter hos fastlege for injeksjon av depotmedisiner. Det er et vilkår at pasienten ønsker at gjennomføringen skjer et annet sted enn i institusjon.

Fylkesmannen vil se på hvilke rutiner virksomheten har vedrørende gjennomføring av tvangsmedisinering. Dernest vil Fylkesmannen vurdere hvilke rutiner som følges når pasientene motsetter seg gjennomføringen av tvangsmedisinering.

For gjennomføringen gjelder også psykisk helsevernforskriften § 11 andre og tredje ledd: 

Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan ikke omfatte tvangstiltak på pasientens bopel. Tvungen observasjon eller tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon kan ikke etableres eller gjennomføres dersom pasienten er bostedsløs.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Det er FACT-teamet ved DPS Lister som står for behandling og oppfølging av pasientene på TUD som bor i Listerkommunene. I tilsendt dokumentasjon presenteres FACT-teamet på følgende måte:

FACT-teamet er tverrfaglig sammensatt og yter langvarig oppfølging til mennesker med alvorlige psykiske lidelser i deres lokalsamfunn. Teamet er rettet mot mennesker som i tillegg til sine alvorlig psykiske plager ofte har begrenset sosial fungering, ustabil bosituasjon, problemer med å få arbeid, økonomiske vansker og andre faktorer som gir lav livskvalitet. De kan også ha vansker med å finne tilhørighet i nærmiljøet. Kontakten med hjelpeapparatet er ofte begrenset. FACT sine oppgaver er å følge med på sykdoms- og symptomutvikling, yte behandling, veiledning og praktisk hjelp i hverdagen, arbeide med rehabilitering og støtte pasientens bedringsprosesser.

Det står videre: FACT team Lister er et samarbeidsprosjekt mellom de 6 kommunene i Lister; Kvinesdal, Farsund, Lyngdal, Flekkefjord, Hægebostad, Sirdal og Sørlandet sykehus HF ved DPS Lister. Det er utarbeidet en samarbeidsavtale som regulerer hvordan vi skal samarbeide til beste for driften av FACT team. FACT håndbok er retningsgivende for yrkes-sammensetningen, arbeidsmetodikk, filosofisk retning og drift av FACT team. Kvalitetssystemer i SSHF styrer kvaliteten på tjenesten.

På tidspunktet for vårt tilsyn var det 11 pasienter som FACT-teamet i DPS Lister hadde behandlingsansvaret for. Fylkesmannen ba om og har gjennomgått journalopplysninger om alle disse 11 pasientene. Journalopplysningene er fra 01.01.2017 og fremover.  Vi har også gjennomgått den tilsendte styringsdokumentasjon fra virksomheten.

Individuell plan (IP)
For alle 11 pasienter er det på Stamkort krysset «nei» for om individuell plan er utarbeidet. Det fremkommer ikke på Stamkortet hva som er bakgrunnen for at slik plan ikke er utarbeidet eller når pasienten sist ble spurt.

Av prosedyren «Individuell plan for pasienter i KPH» fremgår at flere forhold omkring IP skal dokumenters ved innkomst. Ved gjennomgang av innkomst på pasienter innkommet etter 01.01.2017 var forhold omkring IP ikke nevnt i innkomstnotat.

Av tilsendt dokumentasjon finner vi at én av 11 pasienter har IP. Dette beskrives som en IP «i pasientens hjemkommune». Fylkesmannen har fått dokumentert at de 10 pasientene som ikke har IP, har blitt tilbudt dette, men sagt nei.

Av intervjuer fikk vi opplyst at case manager har ansvar for å undersøke om pasienten har en individuell plan og ved behov initiere prosessen med å få arbeidet i gang. Det ble opplyst at kommunen i slike tilfeller skriver en oppsummering som blir scannet inn i en behandlingsplan. Fylkesmannen har ved gjennomgang av behandlingsplanene ikke funnet slike opplysninger skannet inn fra kommunen. I ett tilfelle blir det opplyst at pasienten har en «IP i kommunen» som kan finnes ved å henvende seg til «kommunens koordinator».

Koordinator
Gjennom intervjuene fikk Fylkesmannen ulike opplysninger om hvem som innehar rollen som i spesialisthelsetjenesten benevnes koordinator. Det ble sagt at koordinator er identisk med case manager, mens i andre intervjuer ble det opplyst at koordinator arbeider på en annen måte og har en annen funksjon enn case manager. Andre var i tvil om behandlingsansvarlig var tillagt funksjonen som koordinator.

Av intervjuer fikk vi opplyst at koordinator skal fremgå av Stamkort / «F5-bildet». For 8 av de 11 pasientene er den ene av de to medisinsk faglig ansvarlig i FACT, oppført som koordinator. Gjennom intervjuer fikk vi opplyst at medisinsk faglig ansvarlig ikke innehar rollen som koordinator.

Av intervjuer får vi opplyst at FACT-temaet både er kommune- og spesialisthelsetjeneste. Gjennom intervjuer kommer det fram at pasienter i noen tilfeller har én koordinator i pasientens hjemkommune som er en annen enn koordinatoren i FACT-teamet.

Av intervjuer og styrende dokumentasjon finner vi at FACT-teamet er «tett på» pasientene og teamet har løpende kontakt systemene i TUD-pasientens hjemkommune.

Behandlingsplaner
For alle 11 pasienter er det utarbeidet utredning og behandlingsplan. For 7 av pasientene er behandlingsplanen opprettet i juli/august 2018. I ett tilfelle er det for samme pasient opprettet to ulike behandlingsplaner den 21.08.2017 av to forskjellige ansatte ved FACT-teamet. Planene har ulik medikamentmodul, ulikt behandlingsmål og ulike behandlingstiltak.

Hos 5 av pasientene fremgikk det av behandlingsplanen hvem som hadde ansvar for å sette depotmedisin og i ett tilfelle administrer nevroleptika i tablettform. Hos 6 av pasientene fremgikk det ikke av behandlingsplanen om det var FACT eller kommunehelsetjenesten som hadde ansvar for å sette depot. Hos ingen av pasientene var det påført på Stamkortet hvem som er behandlingsansvarlig lege, hvem som er primærkontakt, hvem som er koordinator i primærhelsetjenesten eller «kontaktpersoner».

Om rutiner for gjennomføring av tvangsmedisinering
Selv om 10 av 11 pasienter får antipsykotisk medikament i depotform, er det ikke gjeldende skriftlig retningslinjer for hvordan tiltaket skal utføres. En tilsendt retningslinje for FACT/OR-team som omhandlet dette, gikk ut 08.08.2017. Den tilsendte, utgåtte retningslinjen inneholdt punkt som etter Fylkesmannens vurdering er i strid med psykisk helsevernforskriften §22, jf. under.

Generelle forhold, styringsdokumentasjon m.m.
På Stamkort («F5-bildet») er det notert «ja» på at alle de 11 TUD-pasientene har samtykkekompetanse.

Hos ingen av pasientene var det påført på Stamkortet hvem som er behandlingsansvarlig lege, hvem som er primærkontakt, hvem som er koordinator i primærhelsetjenesten eller «kontaktpersoner».

To tilsendte, sentrale retningslinjer for behandling av TUD-pasienter («Tvang i behandling av pasienter» om pasient- og brukerrettighetslovens kapittel 4A og «Assistanse i psykiatrisk sykehusavdeling dersom pasienten er utskrevet på tvang med vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke», var utgått (hhv 06.09.2017 og 08.08.2017).

Seks av sju tilsendte stillingsbeskrivelser i DPS Lister manglet opplysninger om dato for «godkjent», «gyldig til» og «revisjon».

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I henhold til gjeldende lover og forskrifter skal pasienter på TUD få informasjon og tilbud om IP og koordinator. Oppdaterte behandlingsplaner inngår som en del av forsvarlighetskravet i spesialisthelseloven og helsepersonelloven. Gjennomføring av tvangsmedisinering skal ikke foregå i pasientens bopel med mindre pasienten samtykker til dette, og det må foreligge rutiner for praktisk gjennomføring dersom pasientene motsetter seg tiltaket. Ledelsen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i tråd med lov og forskrift. I det følgende vurderer vi faktagrunnlaget fra vårt tilsyn opp imot aktuelt lovgrunnlaget for disse tre tilsyns-temaer:

Individuell plan og koordinator og behandlingsplan
DPS Lister skriver at «FACT-håndboken er veiledende for måten FACT teamet utfører sitt arbeid på». Det bekreftes også fra ledelsen under tilsynet, at DPS Lister ønsker å være «modelltro» overfor FACT-modellen. I FACT-håndboken står det på side 9 at: «Minst én gang i året revideres alle pasienters behandlingsplan (inkludert krise- og rehabiliteringsplan)». I FACT-håndboken redegjøres for de syv C-er (Cure, Care, Crisis Intervention m.m.) som alle FACT-pasienter skal være innom i løpet av behandlingsforløpet. «Dette skal sikres gjennom en behandlingsplan. Den lagers i samarbeid mellom pasienten selv og behandleren og skal være basert på nøye behovsvurdering, planlegging og koordinering av tiltak.» (FACT-håndboken side 16).

I vår undersøkelse av journal og ved intervjuer har vi i liten grad har funnet dokumentet Individuell plan. Fylkesmannen er åpen for at dette i noen grad kan handle om språklige nyanser og meningsinnhold. Vi anser derfor at et godt, tverrsektorielt samarbeid omkring dokumentene behandlingsplan, samt krise- og rehabiliteringsplan, jf. FACT-håndboken, kan dekke mye av formålet til en individuell plan. Fylkesmannen har lagt til grunn at det var oppdaterte behandlingsplaner for alle de 11 pasientene og planene synliggjorde også tjenester som pasientens oppholdskommune hadde ansvaret for. Det var en svakhet at det i behandlingsplanene til 6 av de 10 pasientene som får depotinjeksjon, ikke var nevnt hvor eller hvordan medisineringen skal gjennomføres. 

Under intervjuer fikk vi uttalt at «pasienten har en individuell plan i kommunen» og at «pasienten har en koordinator i kommunen». Fylkesmannen finner viktig å påpeke faren for at det i høyt spesialiserte tjenester kan utvikle seg parallelle tjenesteløp hvor aktører fra ulike forvaltningsnivåer i for liten grad samhandler med hverandre.

Fylkesmannen anser FACT-modellen til å være godt egnet til å sikre god og sømløs tjenestetildeling og behandling av pasienter som trenger tjenester fra både kommune, helseforetak og fra fylkeskommunen. Det var også et klart inntrykk at FACT-teamets case manager var «tett på» den enkelte pasient og hadde god løpende kontakt med aktører i pasientens oppholdskommune. Denne nærheten til den enkelte TUD-pasient, samt det faktum at det var et oversiktlig antall pasienter (11 pasienter på TUD ved DPS Lister), anser Fylkesmannen som avgjørende for at de undersøkte forhold under tilsynet ikke gav brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven.

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser (IS-1957) understreker målet for samhandlingen: Målet med samhandlingen er å skape et helhetlig og sammenhengende behandlingsnettverk, der brukerperspektivet hele tiden står i sentrum. For brukerne er det viktigste å være trygg på at de får hjelp på rett sted til rett tid, ikke om det er kommunen eller spesialisthelsetjenesten som tilbyr behandlingen (s.116).

Rutinene for tvangsmedisinering
Hovedregelen er at behandling skal skje ved institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern. Psykisk helsevernloven og psykisk helsevernforskriften § 22 åpner for at behandlingen kan skje utenfor institusjon, f. eks i pasientens hjem eller ved at pasienten møter hos fastlege for injeksjon av depotmedisiner. Det er et vilkår at pasienten ønsker at gjennomføringen skjer et annet sted enn i institusjon. Som nevnt over, fant vi at det hos 6 av de 10 pasientene som fikk antipsykotisk medisin som depotinjeksjon, ikke var noen beskrivelse i behandlingsplanen for hvor eller hvordan medisineringen skulle utføres. Medikamentell behandling er ofte en stor og viktig del av behandlingen ved alvorlige psykiske lidelser (psykosesykdommer).  I mange tilfeller opplever pasienten dette også som et svært inngripende tiltak. Fylkesmannen anser det derfor som viktig at dette tiltaket er godt dokumentert i pasientens behandlingsplan, slik at både behandler og pasient er kjent med hvilke rutiner som gjelder i normalsituasjoner og hvilke rutiner som gjelder hvis normalrutinen av ulike grunner må fravikes. 

En tilsendt styrende retningslinje («Assistanse i Psykiatrisk sykehusavdeling dersom pasienten er utskrevet på tvang med vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke §4-4» gyldig til 08.08.2017) kunne leses på en slik måte at medisineringen i utgangspunktet skal foregå i pasienten eget hjem. Retningslinjens punkt 1,2 og 3 gir føringer for at avvik fra dette kan føre til innhenting av pasienten evt. med bistand fra politi.

Fylkesmannen vurdere at retningslinjen kan leses på en slik måte at unntak i lov og forskrift om at behandlingen kan skje utenfor institusjon, lett kan bli hovedregel i praksis. Fylkesmannen vurderer at virksomheten ved revidering av retningslinjer bør sikre at virksomhetens praksis på dette området blir mer i tråd med lovverket.

5. Fylkesmannens konklusjon

Fylkesmannens konklusjon:

Det er ikke avdekket lovbrudd i DPS Listers behandling av pasienter på TUD.

Fylkesmannen vurderer at virksomheten har følgende forbedringspunkter innen de reviderte områder:

1. Sørlandet sykehus HF - DPS Lister bør på en bedre måte sørge for at gjennomføring av tvangsmedisinering skjer i tråd med lov og aktuell forskrift.
2. Sørlandet sykehus HF-DPS Lister bør på en bedre måte sikre at pasienters plan for behandling utarbeides i henhold til egne retningslinjer og oppdateres i takt med endring i pasientens behov.

Med hilsen

Anne-Sofie Syvertsen
Avdelingsdirektør/fylkeslege

Terje Imeland
revisjonsleder

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 13.06.2018. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i del 7 i denne rapporten.

Åpningsmøte ble avholdt tirsdag 11.09.2018 kl. 09.00 på Vollan i Kvinesdal.

Følgende personer ble intervjuet:
Enhetsleder Britt Randi Skoglund
Psykiatrisk sykepleier Tone Lise Sørensen
Vernepleier m/spesialutdanning Trond Pedersen
Erfaringskonsulent Sven Helge Lian
Overlege Inger Elisabeth Jerstad (intervjuet på telefon)
Teamleder Atle Ersdal

Det ble også intervjuet to TUD-pasienter, hvorav én på telefon. Navn på pasienter utelates i rapporten av personvernhensyn. Ved innledningen av tilsynsdagen ble det gjennomført en befaring på stedet ved assisterende avdelingssjef, enhetsleder og revisjonsteamet. Revisjonsteamet fikk også en innføring om FACT-teamets organisering og arbeid, i særlig grad det som har TUD-pasientene som målgruppe.

Gjennomgang av journalopplysninger og virksomhetens dokumentasjon.

Fylkesmannen hadde på forhånd fått tilsendt og gjennomgått journaldokumentasjon som omhandler de 11 pasientene som behandles og følges opp på TUD ved FACT-teamet i DPS Lister. Vi har også fått kopi av «Stamkort» (et element i «F5-bildet» i DIPS) hvor elementære forhold om den enkelte pasient er registrert. I følge sykehuset egne rutiner skal det der dokumenteres hvem som er kontaktpersoner med vesentlige funksjoner og andre forhold viktig betydning for pasienten. Der skal det også dokumenteres hvorvidt pasienten har individuell plan, hvem som evt. er koordinator, behandlingsansvarlig lege, kritisk info, fastlege m.m. I tillegg har Fylkesmannen fått tilsendt og gjennomgått styrende dokumentasjon for virksomheten (rutiner, retningslinjer, stillingsbeskrivelser mv).

I dokumentene fra DPS Lister vises det til at det er; «FACT-håndboken» som er veiledende for måten FACT teamet utfører sitt arbeid på. Blant annet koordinering av tjenestene som gis til den enkelte pasient.  Fylkesmannen har lastet ned håndboken fra den nett-adressen som DPS Lister har oppgitt og gjennomgått denne.

Tilsynet er basert på inntrykk fra intervjuer, gjennomgang av styringsdokumentasjon og annen dokumentasjon ved FACT-teamet ved Sørlandet sykehus HF avdeling ved DPS Lister. 

Oppsummerende møte ble avholdt torsdag den 8. november 2018 kl. 10.00 i virksomhetens lokaler i Kvinesdal.

I varsel om stedlig tilsyn datert 13.06.2018 ble virksomheten bedt om å sende over egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning for tilsynet, så som: 

• Organisasjonskart/organisasjonsbeskrivelser, arbeidsbeskrivelser og oversikt over ledere og ansatte i avdelingen, samt eventuelle skriftlige samarbeidsavtaler og prosedyrer som beskriver samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen.
• Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt og informasjon om opprettelse av individuell plan, behandlingsplan, koordinator og forhold knyttet til medisinering.
• Pasientlister over de TUD-pasienter som behandles i teamet og med angivelse over hvor lenge de har vært i FACT-team. På bakgrunn av tilsendte pasientlister, vil Fylkesmannen deretter be om journaldokumentasjon for et utvalg av pasienter.

DPS Lister tilsvar i sitt brev datert 9. juli 2018, mottatt 18.juli 2018 og følgende ble oversendt til Fylkesmannen:

• Organisasjonskart for Klinikk for psykisk helse og organisasjonskart for DPS Lister
• Personaloversikt for FACT-teamet
• Stillingsbeskrivelser for FACT: Medisinsk faglig ansvarlig, enhetsleder, teamleder, sekretær, erfaringskonsulent, miljøterapeut og psykolog.
• Samarbeidsavtale mellom Sørlandet sykehus HF, DPS Lister og kommuner i Listerregionen, signert 9.april 2015.
• Prosedyrer/retningslinjer på klinikknivå:
• «Individuell plan for pasienter i KPH», gyldig til 02.01.2020
• «Utredning og behandling av voksne pasienter i KPH», godkjent dato 07.05.2018
• «Behandlingsansvar - roller i pasientforløpet», gyldig til 03.05.2019
• «Legemiddelhåndtering KPH», godkjent dato 19.12.2016
• «Medikamentell behandling uten eget samtykke §4-4», gyldig til 15.09.2019
• «TUD § 4-10 - Assistanse i Psykiatrisk sykehusavdeling dersom pasienten er utskrevet på tvang med vedtak om behandling med legemidler uten eget samtykke §4-4», gyldig til 08.08.2017
• «Vedtak om overføring mellom tvangsformer eller mellom avdelinger/institusjoner PHLSVL 4-10», godkjent dato 13.06.2014
• «Tvang i behandling av pasienter» (foretaksnivå), gyldig til 06.09.2017
• «Utdypende ang. dokumentasjon av vedtak jf. lov om psykisk helsevern», gyldig til 30.06.2019
• «Vurdering av samtykkekompetanse ved vedtak gjort etter lov om psykisk helsevern», gyldig til 01.09.2019
• «Samtykkekompetanse- samarbeid med pårørende uten
• pasientsamtykke», godkjent 20.05.2016
• «Føring av protokoller ved bruk av skjerming, tvangsbehandling og tvangsmiddel, godkjent 14.06.2016
• «Klageadgang ved bruk av tvang – Plakat»
• Liste over pasienter på TUD ved DPS Lister (11 pasienter).

Fylkesmannen mottok den 30.august 2018 journaldokumentasjon fra behandlingen av de 11 pasientene på TUD ved DPS Lister. Journalopplysningene viste behandling til pasienten i perioden 1. januar 2017 og til siste innføring, ultimo august 2018.

Vi har også fått utskrift av Stamkort Psykiatri («F5-bildet») fra de 11 TUD-pasientene. Vi har bedt om å få kopi av siste versjon av behandlingsplan, individuell plan, kriseplan.

Funnene baserer seg på gjennomgått journaldokumentasjon, styringsdokumentasjon og på informasjon fra intervjuer.

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Terje Imeland, revisjonsleder, psyk. sykepleier
Kristin Hagen Aarsland, revisor, jurist
Elizabeth Marie Bakke, revisor, ass. fylkeslege
Aase Aamland, revisor, ass. fylkeslege