Rapport fra tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester til personer som har betydelige funksjonstap som følge av samtidig ruslidelse og psykiske lidelse ved Meløy kommune 2015

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk i Meløy kommune i perioden 15. – 16. september 2015. Tilsynet har undersøkt om Meløy kommune har etablert systemer som sikrer forsvarlig tilbud til personer med betydelige funksjonstap som følge av samtidig ruslidelse og psykiske lidelse.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Oppstartsfasen: tilgjengelighet, håndtering av henvendelser
• Iverksettingsfase: beslutning, utmåling, vedtak, journalføring, iverksettelse mv
• Oppfølgingsfase: evaluering, endring underveis, justeringer, journalføringer, vedtak mv Det ble avdekket tre avvik.

Avvik 1

Meløy kommune sikrer ikke helhetlige, samordnede og forsvarlige tjenester til målgruppen.

Avvik 2

Meløy kommune har mangelfulle rutiner rundt skriftliggjøring og iverksettelse av enkeltvedtak.

Avvik 3

Meløy kommune sikrer ikke forsvarlig lagring av personsensitive opplysninger.

Dato: 12.11.2015

Sita Grepp
revisjonsleder

Yngve Osbak
revisor

 

Finn Asbjørn Trones
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Meløy kommune i perioden 26.5.2015 – 16.9.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av flere klagesaker og bekymringsmeldinger.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester gjennom lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3..

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Meløy kommune har i underkant av 6500 innbyggere, og ligger i nordre Helgeland. Kommunalsjef for helse og omsorg er organisert under rådmannen, og har ansvar for syv virksomheter. Samtlige virksomheter ledes av virksomhetsledere. Tildelingskontoret er organisert under kommunalsjef, og har i følge kommunes hjemmeside ansvaret for å motta søknader og henvendelser, kartlegge, saksbehandle og fatte vedtak i et nært samarbeid mellom utøvende tjeneste.

Oppfølgingen av rusavhengige ligger organisatorisk under virksomheten «Helsefremmende og forebyggende», mens psykisk syke følges opp av virksomheten «Miljøtjenesten».

Etter kontortid er det hjemmetjenesten som har ansvaret for å følge opp målgruppen. 8,25 årsverk er knyttet opp til psykisk helsetjeneste og ett årsverk ivaretar oppfølging av rusmiddelavhengige. Det skal i løpet av kort tid ansettes miljøarbeider i 100 % prosjektstilling som knyttes til rustjenesten.

Meløy kommune har per dato seks brukere/pasienter som har betydelige funksjonstap som følge av samtidig ruslidelse og psykiske lidelse.

Kommunen har vært i en omorganiseringsprosess det siste året. Det har vært store utskiftninger i ledergruppen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.5.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.9.2015.

Intervjuer

Åtte personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 16.9.2015.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om Meløy kommune har et styringssystem som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav når det gjelder helse og omsorgstjenester til personer som har betydelige funksjonstap som følge av samtidig ruslidelse og psykiske lidelse.

Følgende områder har vært undersøkt:

Oppstartsfasen

At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester i kommunen som sikrer at behov blir fanget opp og følges opp videre.

Iverksettingsfasen

At tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger, og at kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.

Oppfølgingsfasen

At det er tilstrekkelig kontinuitet i tjenesteytingen, herunder at tjenestebehov koordineres og samordnes, samt at opplysninger om bruker/pasient oppbevares og lagres på forsvarlig måte. At nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde særlig fokus på følgende områder:

• helsehjelp og personlig assistanse
• individuell plan, koordinator og koordinerende enhet
• utforming og iverksetting av enkeltvedtak
• journal- og informasjonssystemer

5. Funn

Avvik 1:

Meløy kommune sikrer ikke helhetlige, samordnede og forsvarlige tjenester til målgruppen

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 7-1, jf. 7-2, § 7-3, jf. § 3-4
• Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-5
• Forskrift om habilitering og rehabilitering

Avviket bygger på følgende:

• Ved journalgjennomgang av 6 ROP- pasienter/brukere ble det funnet én individuell plan. Planen var utdatert.
• Ved journalgjennomgang kommer det ikke fram om pasienter/brukere får tilbud om individuell plan.
• Gjennom intervju kommer det fram at pasienter/brukere i liten grad får tilbud om individuell plan.
• Gjennom intervju kommer det fram at det er uklart hvem som er koordinator til den enkelte bruker/pasient.
• Gjennom intervju kommer det fram at det uklart hvem som har ansvaret for ROP- pasienter/brukere.
• Gjennom intervju kommer det fram at tildelingskontoret ikke har ansvar for rus- pasienter/brukere.
• I «Rutiner for samarbeid mellom tildelingskontoret og utførerenhetene» beskrives samarbeidet mellom tildelingskontoret, pleie og omsorg og psykisk helse. Det foreligger ikke tilsvarende rutiner for samarbeidet mellom Tildelingskontoret og rustjenesten.
• Gjennom intervju framkommer det at det er uklart og mangelfullt samarbeid mellom psykisk helsetjenesten og rustjenesten. Samarbeidsmøter skjer sporadisk. Det skrives ikke referat fra møter som gjennomføres.
• Gjennom intervju framkommer at det skriftlige internkontrollsystemet for psykisk helse er delvis utdatert.
• Det foreligger ingen skriftlig internkontrollsystem for arbeidet på rusområdet.
• Gjennom intervjuene framkommer manglende aktivitetstilbud og boligtilbud til målgruppen

Avvik 2:

Meløy kommune har mangelfulle rutiner rundt skriftliggjøring og iverksettelse av enkeltvedtak.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Forvaltningslovens kapittel 4 og 5 og § 2
• Lov om kommunale helse- og omsorgtjenester § 3-2 punkt 6b, jf. § 4-1

Avviket bygger på følgende:

• Av 6 gjennomgåtte journaler framkommer det at det foreligger få/ingen vedtak på tjenester om helsehjelp og personlig assistanse på rusområdet.
• Gjennom journaler og intervju framkommer det at vedtak fattet om støttekontakt/personlig assistanse iverksettes i noen tilfeller lenge etter vedtaket er fattet.
• Gjennom intervju framkommer det at det ikke gjøres vedtak på rustjenester.

Avvik 3:

Meløy kommune sikrer ikke forsvarlig lagring av personsensitive opplysninger

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om kommunens helse- og omsorgstjenester § 5-10
• Forskrift om pasientjournal § 10
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
• Lov om personopplysninger § 13

Avviket bygger på følgende:

• Gjennom intervju kommer det fram at rusarbeidet i kommunen inntil nylig ikke har blitt dokumentert i kommunens journalsystem Gerica, og at pasient- og brukeropplysninger per dato er lagret på Word-området.
• Gjennomgang av journalnotater viser at personsensitive opplysninger arkiveres på lagringsområder som gis tilgang til gjennom Word-Outlook (mailsystemet). Hvis det ønskes vedlegg til e-post kommer bruker rett inn i journalsystemet uten å måtte gå via brannmur/eller kopiere vedlegget først.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har det overordnede ansvar for helse- og omsorgstjenester og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

Kommunen skal etablere et internkontrollsystem – et ledelsesverktøy for styring og utvikling av den daglige driften, jf. tilsynsloven § 3, første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften som stiller krav til hva styringssystemet skal omfatte.

Det vises videre til helse – og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd som beskriver krav til kommunens forsvarlighet i tjenestene

Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at:

   a. Den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud

   b. Den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud

   c. Helse- og omsorgstjenesten og personell som utførere tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og

   d. Tilstrekkelig fagkompetanse sikrer i tjenestene.

Det fremgår av prop.91 L (2010-2011) at plikten til å sørge for forsvarlige tjenester stiller krav om at virksomheten planlegger og iverksetter nødvendige tiltak for å sikre at de ulike tjenestene som ytes til enhver tid er forsvarlige. Virksomheten skal også påse at tiltakene fungerer og er tilstrekkelige. Det er i stor grad sammenfall mellom kravene til forsvarlig virksomhetsstyring og kravene til internkontroll.

Forsvarlighetskravet i tjenestetilbudet til den reviderte pasient- og brukergruppen innebærer ikke bare forsvarlige tjenester fra deltjenester, men at tjenestetilbudet kommunen som helhet gir er forsvarlige.

Meløy kommune er organisert med rådmann som øverste administrative leder med stab bestående av organisasjonsavdeling, økonomiavdeling, kommunikasjonsrådgiver, plan og kommunalteknikk og kommunalsjef for helse- og omsorg og kommunalsjef for oppvekst.

Kommunalsjef helse- og omsorg har ansvar for syv virksomheter, herunder helsefremmende og forebyggende som også omfatter rustjenesten, og miljøtjenesten, som siden 1.mai 2015 omfatter psykisk helsetjenesten.

Avvikene som ble gitt under tilsynet omhandler mangler ved kommunens styringssystem.

Det er i intervjuene tydeliggjort manglende samordning mellom tjenestene som ytes til den reviderte pasient- og brukergruppen. Samarbeidsmøter mellom relevante tjenester gjennomføres ved behov, og ofte på et uformelt plan. Det framkommer også at referat i liten grad skrives etter samarbeidsmøter. Denne tilnærmingen gir usystematiske og sporadiske treffpunkter for koordinering mellom tjenestene. Manglende samordning mellom kommunale tjenester ivaretar ikke behovet for et helhetlig og samordnet helsetjeneste, der oppgavefordeling og tiltak bidrar til helhetlige, samordnede og forsvarlige tjenester til den reviderte pasient- og brukergruppen.

Av funksjonsbeskrivelse for koordinerende enhet/tildelingskontoret framgår at enheten ikke har befatning med rusrelaterte tjenester i Meløy kommune.

Meløy kommune bruker avvikssystemet «Risk Manager». Det er i perioden 1.1.2015 til 16.9.2015 registrert 5 avvik, hvorav ett avvik som omhandler datatekniske problemer. Gjennom intervju framkommer informasjon om at det i liten grad meldes avvik.

Det er utarbeidet et internkontrollsystem for området psykisk helse. Systemet er utdatert og trenger revisjon, et arbeid kommunen har planer om å igangsette. På rusområdet finnes i liten grad rutinebeskrivelser, bortsett fra funksjonsbeskrivelse for ruskonsulenten.

7. Regelverk

• Lov 2011-06-24 nr. 30 Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
• Lov 1984-03-30 nr. 15 Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m..
• Lov 1999-07-02 nr. 64 Lov om helsepersonell m.m..
• Lov 1999-07.02 nr. 63 Lov om pasient- og brukerrettigheter.
• Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
• Forskrift om pasientjournal.
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene.
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
• Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart overordnet ledelse
• Organisasjonskart kommunalsjef helse- og omsorg
• Organisasjonskart Nav
• Opptrappingsplan psykisk helse 2008-2011
• Ruspolitisk handlingsplan 2005-2008
• Internkontroll perm psykisk helse
• Boligsosial handlingsplan
• Serviceerklæring rus
• Funksjonsbeskrivelse rus, fagleder Nav, koordinerende enhet – koordinator, miljøterapeut, leder tildelingskontoret
• Stillingsbeskrivelse virksomhetsleder Miljøtjenesten, kommunalsjef helse og omsorg, miljøarbeider, fagansvarlig psykisk helse
• Navn på ansatte i psykisk heletjenester, rustjenester og tildelingskontoret
• Skriftlige rutiner vedr. behandling av henvisninger, vedtak om tiltak, oppfølging og opphør av tjenester
• Rapport fra interne revisjoner og avviksmeldinger siste år
• Rutiner Nav samarbeid rus og psykiatri
• Rutinebeskrivelse saksbehandlingsprosess
• Rutiner for samarbeid mellom Tildelingskontoret og utøvertjenesten
• Flytskjema psykisk helse 2015
• Gravide rusmiddelmisbrukere – brosjyre
• Vedtak – seks pasienter/brukere
• Samtykkeerklæring pasient/bruker
• Planutkast rus og graviditet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Journal – 6 brukere

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsynet fra Fylkesmannen til Meløy kommune datert 26.5.2015
• Oversendelse av dokumenter fra Meløy kommune datert 20.8.2015
• Program for tilsynet fra Fylkesmannen til Meløy kommune datert 25.8.2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Finn Asbjørn Trones, seniorrådgiver Yngve Osbak og seniorrådgiver Sita Grepp