Rapport fra tilsyn med kommunale tjenester til personer med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse (ROP-pasienter) ved Rakkestad kommune 2018
Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det avdekt lovbrudd. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.
Sammendrag
Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:
Om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosiale tjenester i NAV:
- legger til rette for, og gjennomfører løpende samarbeid med kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, og med fastleger og spesialisthelsetjenesten
- innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
- samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale enheter, og fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
- tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukerens rusmiddelproblem og psykiske lidelse
- kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
- tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig
Vi fant avvik på 3 områder:
Kommunen sørger ikke systematisk for
- at det er dokumentert at tjenesteytingen til ROP-brukerne er planmessig og samordnet
- at brukerne får tilstrekkelig individuelt tilpassede tjenester rettet mot sitt rusmiddelproblem og psykiske lidelse
- å oppfylle sitt lovpålagte ansvar for å tilby opplæring til å mestre praktiske oppgaver i bolig til de som har behov for det
Vi fant mangler i styringen når det gjelder å sikre at prosedyrer blir fulgt, og at avvik blir meldt og håndtert med tanke på kvalitetsforbedring. Det manglet også kompetansekartlegging og kompetanseplaner. Det var ikke dokumentert at ROP-brukerne får utarbeidet planer med konkrete mål og tiltak, og heller ikke om iverksatte tiltak blir evaluert. Det mangler overordnede planer for tjenesteytingen til denne gruppen, og det har ikke vært gjennomført systematisk analyse av hvor det er fare for svikt i tjenesteytingen. Kommunen har heller ikke evaluert om de aktivitetene de gjennomfører for å kontrollere aktivitetene, er tilstrekkelige for å avdekke og rette opp svikt.
Til sammen utgjør disse manglene i styringen en fare for at den enkelte ROP-bruker ikke får individuelt tilrettelagte tjenester på alle områder som de har behov for. Det er også fare for at de ikke får samtidige og samordnede tjenester.
Dato: 19. januar, 2018
Kjersti Haugan
revisjonsleder
Jens R. Nygaard
revisor
1. Innledning
Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rakkestad kommune i perioden 29.06.2017 – 19.01.2018. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år, og er et landsomfattende tilsyn som pågår i 2017 og 2018. Statens helsetilsyn velger hvert år ut felles områder eller tema for landsomfattende tilsyn som alle fylkesmennene skal føre tilsyn med. Formålet med landsomfattende tilsyn er å sette et nasjonalt fokus på et tjenesteområde ved å avdekke eventuelle mangelfulle forhold, og å bidra til forbedring på dette området. Valg av tema eller område skjer gjennom en prosess der fylkesmennene og Statens helsetilsyn vurderer hvor det er stor risiko for svikt.
Målgruppen er voksne personer som har samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse som hver for seg eller samlet gjør at de har et funksjonstap som medfører behov for tjenester fra kommunen over tid (ROP-pasienter).
Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.
Bakgrunnen for Statens helsetilsyns valg av dette tema er at ROP-pasienter er en sårbar gruppe med behov for sammensatte tjenester. Svikt på ett eller flere områder kan gi svært alvorlige konsekvenser. Flere kunnskapskilder har vist at det er flere risikoområder innenfor tjenester til ROP-pasienter. I 2015 gjennomførte Statens helsetilsyn en risikovurdering for å få et bedre grunnlag for å velge tema for dette landsomfattende tilsynet. Risikovurderingen viser at tilbudet kan svikte både innen spesialisthelsetjenesten og de kommunale helse- og omsorgstjenestene.
Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:
- hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
- tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
- tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes
En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.
Denne rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.
Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Kommunen er organisert i 9 virksomheter/seksjoner. Psykiatri- og rustjenesten er organisert under seksjon Familiesenter, i enhet psykisk helsearbeid og rustjeneste, som er en av 4 enheter i denne seksjonen. Enhet psykisk helsearbeid og rustjeneste er delt i 3 team; voksenteam, rusteam og familiehjelpen, som hver og en er ledet av en fagleder. Enheten er for tiden uten enhetsleder, og seksjonsleder fungerer som personalleder.
Målgruppen for dette tilsynet får i tillegg til tjenester fra Familiesenter, primært sine kommunale tjenester fra seksjon Hjemmebaserte tjenester, NAV og fra fastlegene. Hjemmebaserte tjenester er organisert i enhet omsorgsboliger og hjemmesykepleie (herunder hjemmehjelp). Det er sistnevnte som gir tjenester til hjemmeboende i målgruppen. Seksjon NAV er også en av kommunens 9 seksjoner, og er et partnerskap mellom kommune og stat. Seksjonen er delt inn i to enheter, som til sammen dekker både kommunale og statlige tjenester.
Rådmannen har i tillegg 7 ulike stabstjenester knyttet til seg, blant annet legetjenesten (kommunelege), forvaltningsenhet helse, og dokument og forvaltning, som er relevante støttetjenester for seksjonene som dette tilsynet omfatter. Inntil nylig hadde kommunen også et nivå over seksjonene, rådmannens team (rådmann og to kommunalsjefer), med ansvar for overordnet ledelse. Kommunalsjef-leddet er avviklet 1.7.2017, slik at nivåene i kommunen nå er rådmann, stabs- og seksjonsledere og enhetsledere. Det er også under vurdering om Familiesenter fortsatt skal være en egen seksjon, eller om seksjonen skal avvikles og overføres til andre seksjoner innen områdene oppvekst og helse- og omsorg. Det vil bli avgjort innen 31.12.2017.
3. Gjennomføring
Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:
Revisjonsvarsel ble utsendt 29.06.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Formøte og brukerintervjuer ble avholdt 10. oktober 2017.
Dokumentgjennomgang ble gjennomført 11. oktober 2017.
Åpningsmøte ble avholdt 31. oktober 2017.
Intervjuer
17 personer ble intervjuet 1. og 2. november 2017.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.
Sluttmøte ble avholdt 6. november.
4. Hva tilsynet omfattet
Tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse legger til rette for og følger opp at voksne personer over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester. Tilsynet har inkludert brukere uavhengig av hvilke rusmidler de benytter, og uavhengig av om de har fått diagnostisert en ruslidelse. Tilsvarende gjelder for psykiske lidelser ved at tilsynet har vært rettet mot kommunens tjenester uavhengig av om personene har en psykiatrisk diagnose. Det skilles heller ikke på om personene benytter rusmidler, eller om de er i rehabilitering etter behandling for sitt rusmiddelbruk.
Vi har undersøkt om kommunen ved helse- og omsorgstjenesten og sosialtjenester i NAV:
- legger til rette for, og gjennomfører løpende samarbeid med kommunale enheter som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester, og med fastleger og spesialisthelsetjenesten
- innhenter informasjon om brukerens helhetlige situasjon og mulige behov for tjenester
- samordner tjenestene brukerne mottar fra kommunale enheter, og fra fastleger og spesialisthelsetjenesten
- tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester rettet mot brukerens rusmiddelproblem og psykiske lidelse
- kartlegger og følger opp somatiske helseproblemer
- tilbyr og yter individuelt tilpassede og forsvarlige tjenester slik at bruker kan mestre å bo i egen bolig
I den forbindelse har vi sett på kommunens styring, herunder om kommunen sørger for å planlegge virksomhetens aktiviteter gjennom:
- å ha oversikt over og beskrive egne mål, oppgaver, aktiviteter og organisering
- en tydelig ansvars- og oppgavefordeling
- beskrivelse av arbeidet med systematisk kvalitetsforbedring
- å innhente tilstrekkelig informasjon og kunnskap for planleggingen
- å ha oversikt over relevant regelverk, retningslinjer og veiledere, og hvordan dette skal gjøres kjent i virksomheten
- å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt og behov for kvalitetsforbedring
- å ha oversikt over kompetanse- og opplæringsbehov
- å ha oversikt over avvik og andre uønskede hendelser
kommunen sørger for å gjennomføre virksomhetens aktiviteter gjennom:
- å sørge for at virksomhetens oppgaver, organisering og planer er kjent og gjennomføres
- å sørge for at medarbeiderne har nødvendig kunnskap og kompetanse
- å utvikle nødvendige prosedyrer, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen
- å sørge for at medarbeiderne medvirker slik at samlet kunnskap og erfaring utnyttes
- å sørge for bruk av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende
kommunen sørger for å evaluere virksomhetens aktiviteter gjennom:
- å kontrollere at virksomhetens oppgaver, tiltak, planer og mål blir gjennomført, og om gjennomføringen er egnet til å etterleve krav i helse- og omsorgslovgivningen
- å evaluere om iverksatte tiltak ivaretar kravene i helse- og omsorgslovgivningen
- å vurdere virksomheten på bakgrunn av erfaringer fra pasienter, brukere og pårørende
- gjennomgå avvik og uønskede hendelser for å forebygge lignende forhold
- minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring
kommunen sørger for å korrigere virksomhetens aktiviteter gjennom:
- å rette opp uforsvarlige og lovstridige forhold
- å sørge for korrigerende tiltak som bidrar til at helse- og omsorgslovgivningen blir etterlevd
- å forbedre nødvendige prosedyrer, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av helse- og omsorgslovgivningen
Særlig om brukerinvolvering
Fylkesmannen har undersøkt om kommunen har lagt til rette for, og følger opp, at brukermedvirkning blir ivaretatt ved alle tema som skal undersøkes.
5. Funn
Skaffe oversikt over og følge med på brukernes situasjon
- Vi finner at tjenestene hver for seg bruker sjekklister/kartleggingsskjema for å gjøre en bred kartlegging av brukernes situasjon og behov for tjenester, men resultatet av kartleggingen blir ikke dokumentert systematisk og/eller det er vanskelig å finne i journal, når det gjelder helse- og omsorgstjenesten
- Måten man kartlegger på, og skjema/verktøy man bruker, er forskjellig når det gjelder hjemmebaserte tjenester og rus- og psykisk helsetjenesten
Samarbeid og plan for tjenesteytingen
- Det er ikke dokumentert at det systematisk blir laget planer for tjenesteytingen (mål og tiltak) for ROP-brukere med behov for langvarige og koordinerte
- Det følger av kommunens rutiner at brukere som ikke har eller ønsker en individuell plan, skal ha en tiltaksplan med tydelige målsettinger, men det er ikke dokumentert at dette skjer systematisk. Kun 2 av 15 brukere hadde en slik
- Det er ikke dokumentert at det blir foretatt løpende evalueringer av planer, mål og tiltak
Tjenester rettet mot brukerens rusmiddelproblem og psykiske lidelse
- Relevante og nødvendige opplysninger om resultatet av kartleggingssamtaler blir ikke dokumentert i journal, slik at det er tilgjengelig for annet personell som trenger det, eller for lederne som skal følge med på tjenestene. Det samme gjelder mål, tiltak og planer om den løpende tjenesteytingen som blir utarbeidet med utgangspunkt i kartleggingen.
- Det er ikke dokumentert hvordan opplysninger i kartlegging blir brukt som grunnlag for å gi individuelle tjenester som brukerne er i behov av (vurderinger av individuelle behov)
- Enhet psykisk helsearbeid og rustjenesten er delt inn i Voksenteam og Rusteam som har felles inntaksmøter. Brukere fordeles mellom teamene etter hvilken problematikk som er fremtredende. Fokuset er i stor grad på enten rus eller psykisk helse, og ikke begge
- Kommunen har erkjent at de ikke har ressurser til å følge opp brukere systematisk i overgang fra og etter institusjonsopphold til kommunen (ettervern)
- Kommunen mangler ressurser til å sikre brukerne tilstrekkelige aktivitetstilbud
- Risikoforhold knyttet til brukernes rusmiddelproblem og psykiske lidelse blir ikke vurdert, slik at aktuelle tiltak blir avklart og avtalt med bruker, for eksempel kriseplaner
Hjelp til å mestre praktiske oppgaver i bolig
- Kommunen har ikke nok ressurser til å tilby tjenester i hjemmet med opplæring som formål til ROP-brukere. Praktisk bistand i hjemmet er begrenset til hjelp til husvask, handling og matombringing som utføres av hjemmebaserte tjenester
- Det fremgår av dokumentasjon oversendt i forkant av tilsynet, og av intervjuer, at kommunen selv erkjenner at de ikke tilbyr tjenesten «boveiledning»
Styring og kontroll
- Kommunen bruker det elektroniske kvalitetssystemet QM+ hvor skriftlige prosedyrer er samlet, og hvor avvik meldes og behandles. De ansatte kjenner systemet og hva som finnes der, men det brukes i varierende
- QM+ har en høringsfunksjon «lest og forstått» for å sikre medvirkning og informasjon, men denne funksjonen blir ikke alltid brukt
- Kommunen har flere skriftlige prosedyrer/retningslinjer som gjelder kartlegging og oppfølging av ROP-brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, men ledelsen følger ikke med på at prosedyrene blir brukt i praksis og fungerer slik de er ment
- Kommunen har ikke skaffet seg oversikt over uønskede hendelser som gjelder ROP- brukere. Det er ulik kultur for å melde avvik i de ulike seksjonene. Avvik meldes oftere i hjemmebaserte tjenester enn i de øvrige tjenestene, men da først og fremst på utvalgte risikoområder (legemiddelhåndtering og fall). I de andre seksjonene meldes sjelden avvik, og da oftest bare HMS-avvik.
- Kommunen har laget et utkast til en overordnet kompetanseplan. Ifølge denne skal hver seksjon kartlegge kompetansekrav, kompetansebehov og kompetanseutviklingstiltak, men dette er foreløpig ikke
- Kommunen har per dags dato ingen rus- og psykiatriplan, men det er et pågående arbeid med å lage et planmandat for sektorplan Helse
- I kommunens rapport om ROP-situasjonen i kommunen per juni 2017 er det pekt på områder med behov for forbedring når det gjelder oppfølging av ROP-brukerne. Rapport om situasjonen er ikke etterspurt av ledelsen, men er fremlagt i forbindelse med KS-nettverket «Egenkontroll og tilsyn». Det er ikke etterspurt av ledelsen hvordan man skal iverksette forbedringstiltak, og det er ikke laget en plan for forbedring av
- Kommunen skal gjennomføre en GAP-undersøkelse for å finne gapet mellom kommunens tiltak og ROP-retningslinjen, men dette er ikke gjennomført.
- Kommunen har ikke evaluert om de aktivitetene de gjennomfører for å kontrollere virksomheten er tilstrekkelige for å avdekke og rette opp svikt på dette området.
Avvik 1:
Kommunen har ikke dokumentert at tjenesteytingen til ROP-brukerne er planmessig og samordnet
Avvik fra følgende lovkrav: helse- og omsorgstjenesteloven(hol) §§ 3-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, hol. § 3-4, § 4-1, § 7-1, helsepersonelloven (hpl.) §§ 39 og 40 jf. forskrift om pasientjournal § 8.
Avvik 2:
Kommunen sørger ikke systematisk for at brukerne får tilstrekkelig individuelt tilpassede tjenester rettet mot sitt rusmiddelproblem og psykiske lidelse
Avvik fra følgende lovkrav: Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, hol. § 3-2 og § 4-1, helsepersonelloven (hpl.) §§ 39 og 40 jf. forskrift om pasientjournal § 8.
Avvik 3:
Kommunen sørger ikke for å oppfylle sitt lovpålagte ansvar for å tilby opplæring til å mestre praktiske oppgaver i bolig til de som har behov for det
Avvik fra følgende lovkrav: §§ 3-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, hol. § 3-2 og § 4-1.
6. Beskrivelse av styringssystemet
Kommunen har det elektroniske kvalitetssystemet QM+ som skal sikre at de ansatte kjenner til skriftlige prosedyrer og regelverk og melder avvik fra vedtatte prosedyrer og regelverk. Systemet blir brukt av de ansatte i varierende grad, og ledelsen har ikke gjennom systemet eller på annen måte sikret at de ansatte gjør seg kjent med relevante prosedyrer eller melder avvik. Dette kan føre til at prosedyrer ikke blir fulgt, og at mangelen på etterfølgelse ikke blir avdekket for å få til kvalitetsforbedring i tjenestene.
Kommunen har ikke kartlagt tilstrekkelig kompetansekrav og kompetansebehov, og heller ikke laget plan for kompetanseutvikling i de ulike deltjenestene. Det blir dermed for tilfeldig hva slags kompetanseheving den enkelte seksjon satser på.
Dokumentasjonssystemet er ikke brukt til systematisk å kartlegge og følge med på brukernes utvikling. Det er ikke dokumentert at de som har behov for langvarige og koordinerte tjenester, har planer for tjenesteytingen, om de får gjennomført planene, eller om man evaluerer planer, mål og tiltak. Måten man arbeider på for å kartlegge og følge med på brukeres situasjon, er også ulik i de ulike deltjenestene.
Kommunen har per dags dato ingen overordnet plan for arbeidet med rus- og psykisk helsetjenesten, men det er et pågående arbeid med å lage et planmandat for sektorplan Helse. Ledelsen har ikke etterspurt noen systematisk risikoanalyse når det gjelder ROP-brukere, men i forbindelse med KS-nettverket «Egenkontroll og tilsyn» er ROP-situasjonen i kommunen kartlagt per juni 2017. Det er her pekt på flere områder hvor kommunen mangler ressurser, og hvor det er behov for forbedring, uten at det er laget en plan for dette.
Dette viser at kommunen ikke har systematiske virkemidler for å skaffe seg oversikt over status og behovet for kvalitetsforbedring når det gjelder tjenester til ROP-brukere. Kommunen har heller ikke evaluert om de aktivitetene de gjennomfører for å kontrollere virksomheten, er tilstrekkelige for å avdekke og rette opp svikt på dette området.
Til sammen utgjør disse manglene i styringen en fare for at den enkelte ROP-bruker ikke får individuelt tilrettelagte tjenester på alle områder som de har behov for. Det er også fare for at de ikke får samtidige og samordnede tjenester.
7. Regelverk
Lover:
- Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.
- Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
- Lov av 18. desember 2009 om sosiale tjenester i arbeid- og velferdsforvaltningen
- Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell v.
- Lov av 10. februar1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
Forskrifter:
- Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
- Forskrift om internkontroll for kommunen i arbeids- og velferdsforvaltningen
- Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
- Forskrift om individuell plan i arbeids- og velferdsforvaltningen
- Forskrift om pasientjournal
- Forskrift om helsepersonellovens anvendelse for personell som yter tjenester etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
8. Dokumentunderlag
Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:
- En beskrivelse av kommunens arbeid med målgruppen, organisering, ansvar og oppgaver i de ulike deltjenestene som gis til brukergruppen
- Organisasjonskart, herunder organiseringen av de enkelte enhetene som yter helse- og omsorgstjenester og sosiale tjenester til brukergruppen
- Informasjon om nylig gjennomførte eller planlagte organisasjonsendringer
- Utdrag fra Rakkestad kommunes årsberetning
- Diverse styrende dokumenter for samarbeid om tjenester til brukergruppen mellom
a) ulike enheter innad i kommunen
b) kommunen og fastlegene
c) kommunen og spesialisthelsetjenesten - Dokumenter som viser samarbeid/samordning i praksis; rutiner, møteplaner og møtereferat
- Rådmannens- interne arbeidsdelings- og delegasjonsreglement
- Funksjonsbeskrivelser ulike stillingskategorier
- Kompetanse-/opplæringsplaner og oversikt over gjennomført opplæring i enhetene som yter tjenester til brukergruppen
- Rutiner/verktøy for kartlegging, vedtak, tjenesteyting og oppfølging og informasjon om kartleggingsverktøy.
- Prosedyrer/rutiner for dokumentasjon og journalføring av tjenesteytingen
- Informasjon om arbeid med
- Avviksprosedyre og beskrivelse av internkontroll
- Oversikt over dokumentasjonsverktøy
- Gjennomførte risikovurderinger/analyser, internrevisjoner/kommunerevisjoner siste 12 måneder.
- Informasjon om gjennomførte brukerundersøkelser og ansatteundersøkelser
- En oversikt over alle brukere over 18 år med samtidig rusmiddelproblem og psykisk lidelse i helse- og omsorgstjenester og/eller i sosialtjenesten.
- En oversikt over ansatte som arbeider med
- Informasjonsbrosjyre psykisk helsearbeid og rustjenesten
- Informasjon om kurs i mestring av sinne (lavterskeltilbud)
Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:
- 15 brukermapper fra NAV og helse- og omsorgstjenesten ved elektronisk tilgang til Journalsystemene Gerica og Socio. I tillegg ble vi vist systemet Sampro og eksempler på individuelle planer
Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:
E-postkorrespondanse og telefonkontakt mellom revisjonsleder og kontaktperson vedrørende fremlegging av dokumentasjon, fastsetting av intervjuobjekter, programmet og øvrig tilrettelegging.
9. Deltakere ved tilsynet
I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.
Ikke publisert her
Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jens Ragnar Nygaard, seniorrådgiver (revisor)
Eli Ådnøy, seniorrådgiver (revisor)
Kjersti Haugan, seniorrådgiver (revisjonsleder)