Rapport fra uanmeldt tilsyn med Tromsø kommune, Kvaløysletta sykehjem Pasient og brukerrettighetsloven kapittel 4A 2016

Sammendrag

Fylkesmannen i Troms har gjennomført uanmeldt tilsyn med Tromsø kommune, Kvaløysletta sykehjem.

Revisjonen omfattet undersøkelse av følgende områder:

• Om pasientenes rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
• Om det er fattet vedtak der det er iverksatt tilbakeholdelse, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven kap.4A

Ved tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt en merknad.

Avvik:

Tromsø kommune sikrer ikke at pasientenes rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt ved Kvaløysletta sykehjem.

Merknad:

Kvaløysletta sykehjem har et forbedringspotensial i å utarbeide en felles praksis for hvor i pasientjournalene vurderinger av samtykkekompetanse og observasjon av motstand skal dokumenteres.

Dato: 05.09.16

Anne Tove Sivertsen
revisjonsleder

Frank Mengkrogen
revisor

 

Kristin S. Voie
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter uanmeldt tilsyn ved Kvaløysletta sykehjem. Tilsynsbesøket ble gjennomført 02.06.16.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Fylkesmannen i Troms gjennomfører i 2016. Det benyttes ulike metoder for tilsyn, herunder systemrevisjon, selvmeldingstilsyn, stikkprøvekontroller og uanmeldte tilsyn.

Uanmeldt tilsyn er en form for stikkprøve med avgrenset varighet. Uanmeldt tilsyn medfører at virksomheten ikke har hatt anledning til å tilrettelegge gjennomføringen av tilsynet.

Personalet som er til stede vil ha sine daglige oppgaver å ivareta overfor pasientene. Det uanmeldte tilsynet kan gjennomføres med samtaler, befaring og dokumentgjennomgang.

Dette tilsynet er en oppfølging etter gjennomført selvmeldingstilsyn ved et utvalg virksomheter i Troms i 2016, heriblant Kvaløysletta sykehjem. Tema ved selvmeldingstilsynene var tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2, jamfør lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3.

Formål med tilsynet er:

• å se til at virksomheten utøves i samsvar med de krav som er stilt i lover og forskrifter
• å bidra til kvalitetsutvikling

Revisjonen omfattet undersøkelse av:

• Om pasientenes rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt
• Om det er fattet vedtak der det er iverksatt tilbakeholdelse, jamfør pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Pasienter ved sykehjem har dem samme rett som alle andre til å bevege seg fritt. Dersom det skal gjøres inngrep i denne retten mot pasientens vilje, vil dette normalt måtte anses som et tvangstiltak. Tvang kan kun benyttes overfor pasienter hvor det er hjemmel for dette i lov.

En slik hjemmel har man i pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-4. Ved inngrep ved tvang må det imidlertid fattes vedtak for den enkelte pasient, og det må sikres at øvrige pasienter som ikke har vedtak får ivaretatt sin rett til å bevege seg fritt. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal også sikre pasienter uten samtykkekompetanse nødvendig helsehjelp, slik at det også vil være en plikt for virksomheten til å vurdere hvorvidt det er forsvarlig for pasienten å kunne forlate institusjonen på egen hånd.

Ved dette tilsynet ble det sett på pasientens muligheter for å bevege seg fritt. Hvor dørene låses blir det et spørsmål om hvorvidt det er gjort individuelle vurderinger av pasientenes evne til å låse opp, eventuelt hvorvidt det foreligger rutiner for å sikre at pasienten kan forlate institusjonen eller få tilgang til fellesareal ved ønske om det. Det sentrale vurderingstemaet i denne sammenhengen er om alle pasientene har en reell mulighet til å forlate sykehjemmet, og til å bevege seg til de delene av sykehjemmet de skal ha adgang til. Nødvendige passasjer må dermed være både rimelig lette å orientere seg frem til, forstå, og komme seg gjennom. Dersom pasientene ikke kan benytte seg av disse passasjene på egen hånd, må det godtgjøres at pasientenes bevegelsesfrihet er ivaretatt ved bistand fra de ansatte. Dersom pasientene ikke sikres fri bevegelse blir det videre et spørsmål om hvorvidt det foreligger hjemmel for slike innskrenkninger.

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderingene og avgjørelsene som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser; enten ved at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Denne rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten

Kvaløysletta sykehjem har 71 pasienter, som er fordelt på de fire sykehjemsavdelingene Håja, Rya, Blåmann og Nordstua. Avdeling Blåmann er den største avdelingen med 25 pasienter.

Avdeling Nordstua er en skjermet enhet for pasienter med demenssykdom, hvor det bor ni pasienter. Som den største avdelingen har avdeling Blåmann en egen fagsykepleier; Sykehjemmet har også en felles fag- og utviklingskonsulent, og hver avdeling ledes av en avdelingsleder.

Kvaløysletta sykehjem eies og drives av Tromsø kommune. Enhetsleder har ansvar for den daglige driften av sykehjemmet, og rapporterer til etatsleder for sykehjem. Etatsleder er underlagt kommunaldirektør. Sykehjemmet er en av 18 enheter under byrådsavdeling for helse og omsorg.

3. Gjennomføring

Fylkesmannen i Troms varslet om tilsynsbesøket per telefon til enhetsleder Wigdis A. Olsen ca. 45 minutter før ankomst. Det ble ikke informert om tema for tilsynet på telefon.

Tilsynsteamet legitimerte seg ved ankomst. Varsel om tilsyn ble levert til enhetsleder og gjennomgått. Det ble gjennomført en innledende samtale med enhetsleder før tilsynsteamet gjennomførte befaring på sykehjemmet.

Tilsynsteamet gjennomførte gruppesamtale med:

• sykepleier Linn-Therese Madsen (avdeling Nordstua)
• avdelingsleder Ann Karin M. Reiersen (avdeling Rya)
• fagsykepleier Natalja Klazer (avdeling Blåmann)
• avdelingsleder Stig Johansen (avdeling Håja)

Tilsammen 19 pasientjournaler fordelt på de fire avdelingene ble gjennomgått i Profil (kommunens elektroniske journalsystem). Journalgjennomgangen inkluderte alle journalene for de ni pasientene på avdeling Nordstua.

Det ble gjennomført et oppsummeringsmøte med presentasjon av funn hvor enhetsleder Wigdis A. Olsen, avdelingsleder Stig Johansen (avdeling Håja), sykepleier Linn-Therese Madsen (avdeling Nordstua), avdelingsleder Ann Karin M. Reiersen (avdeling Rya), avdelingsleder Stein Antonsen (avdeling Blåmann) og fagsykepleier Natalja Klazer (avdeling Blåmann) var tilstede.

Følgende dokumenter ble lagt frem i etterkant av tilsynsbesøket:

• skjema for vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
• skjema for vedtak om bruk av varslings- og lokaliseringsteknologi
• skjema «avgjørelse om manglende samtykkekompetanse i forhold til nødvendig helsehjelp»
• skjema «risikovurdering i forhold til evne til å forlate institusjonen alene» (ikke tatt i bruk på tidspunktet for tilsynet)

Etter at overnevnte dokumentasjon var mottatt ble det gjennomført oppfølgingssamtale med enhetsleder Wigdis A. Olsen per telefon.

4. Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som gav grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble også gitt en merknad

Avvik:

Tromsø kommune sikrer ikke at pasientenes rett til å bevege seg fritt blir ivaretatt ved Kvaløysletta sykehjem.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester mm. § 4-1
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4
Lov om pasient- og brukerrettigheter kapittel 4A

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Hoveddøren ut fra Kvaløysletta sykehjem er låst med kodelås. Koden er synlig plassert ved døren. Hoveddøren befinner seg på bakkeplan, mens de fire sykehjemsavdelingene ligger på plan to. For å komme seg mellom hoveddøren og avdelingene må det benyttes heis eller trapp. Det er en lukket dør mellom fellesarealet til sykehjemmet og trappegangen. Det var ikke gjort individuelle vurderinger i forhold til om pasienter behersker bruk av trapp eller heis ned til hoveddøren, og/eller kodelås ved hoveddøren.
• Det er flere dører fra avdelingene og direkte ut til sykehjemmets uteareal. Disse dørene er låste nødutganger/terassedører som åpnes ved fint vær. Med unntak av en dør som sto i lufteposisjon, var de andre dørene ut av avdelingene låst på befaringstidspunktet.
• Det er to dører inn til skjermet avdeling på sykehjemmet. Begge dørene er låst med kodelås som er synlig ved døren. Det ble opplyst at en av de to dørene står åpen på dagtid. Begge dørene var imidlertid låst på befaringstidspunktet. Det ble opplyst at pasientene ved skjermet avdeling får komme ut av avdelingen og ut av sykehjemmet med følge av personalet når de ønsker det.
• Det ble opplyst at pasientene på avdeling Blåmann, Rya og Håja får komme ut av sykehjemmet med følge av personalet når de ønsket det. Ved enkelte tilfeller på ettermiddag og kveldstid kan bemanningssituasjonen på sykehjemmet likevel tilsi at pasientene ikke får gå ut.
• Sykehjemmet har et skjema som heter << risikovurdering i forhold til evne til å forlate institusjonen alene». Skjemaet var ikke tatt i bruk på tidspunktet for tilsynet, og det ble heller ikke gjennomført andre individuelle vurderinger i forhold til om pasienter kan gå ut av sykehjemmet alene.
• Kvaløysletta sykehjem har ikke fattet vedtak om tilbakeholdelse etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A i 2015 eller frem til nå i 2016.

Kommentarer:
Dersom vilkårene er oppfylt, kan helsehjelp gjennomføres med tvang eller andre tiltak for å omgå motstand hos pasienten, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 4A-4. Når det gjelder tvungen helsehjelp i form av innleggelse og tilbakeholdelse kan dette kun gjennomføres i helseinstitusjoner. Forutsetningene for tilbakehold av pasient i helseinstitusjon er følgende:

• at pasienten mangler samtykkekompetanse og at avgjørelse om manglende samtykkekompetanse foreligger
• at pasienten motsetter seg helsehjelpen
• at vilkårene i § 4A-3 må være oppfylt (unnlatelse av å gi helsehjelp kan gi vesentlig helseskade for pasienten, helsehjelpen ansees som nødvendig, og tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen)
• at det er fattet vedtak om tvungen helsehjelp i form av tilbakeholdelse

Tromsø kommune kan ikke holde pasienter tilbake på Kvaløysletta sykehjem uten at forutsetningene som nevnt ovenfor er tilstede, og det er fattet vedtak om tvungen helsehjelp i form av tilbakeholdelse i helseinstitusjon etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Merknad:

Kvaløysletta sykehjem har et forbedringspotensial i å utarbeide en felles praksis for hvor i pasientjournalene vurderinger av samtykkekompetanse og observasjon av motstand skal dokumenteres.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

• Journalgjennomgangen viste at det var gjort vurderinger vedrørende samtykkekompetanse hos de fleste pasientene. Dokumentasjonen var gjort på forskjellige steder i pasientjournalene, og samtykkevurderingene var dermed vanskelig å finne.
• Det fremgikk av journalgjennomgangen at to pasienter ved skjermet avdeling hadde uttrykt en viss grad av verbal motstand mot å være på sykehjemmet. Det var ikke opprettet noe eget område i Profil for systematisk å kunne dokumentere motstand hos pasientene.
• Det fremgikk også av journalgjennomgangen at en nyankommet pasient søkte mot dørene og uttrykte motstand mot å være på sykehjemmet. Det var ikke opprettet noe eget område i Profil for systematisk å kartlegge motstand for denne pasienten.

5. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
• Lov av 24. juni 2011 nr.30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell
• Forskrift av 27. juli 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av 12. november 2010 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

Fra Fylkesmannen i Troms deltok: revisjonsleder/rådgiver Anne Tove Sivertsen, fagansvarlig/seniorrådgiver Frank Mengkrogen og seniorrådgiver Kristin S. Voie