Helsetilsynet

Et for tidlig født barn som fikk behandling for sepsis (blodforgiftning), ble ikke fulgt opp forsvarlig på avdeling for nyfødte og barnet døde. Helsetilsynet har kommet til at barnet ikke fikk forsvarlig helsehjelp og at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 4.

Helsetilsynet har også kommet til at foretaket ikke sørget for at rutiner og retningslinjer som skulle sikre forsvarlig oppfølging av barn ved nyoppstått sepsis var kjent, forstått og etterlevd slik at de sikret forsvarlig oppfølging og fortløpende observasjon. Foretaket hadde heller ikke rutiner som sikret forsvarlig ansvarsfordeling mellom tilstedeværende helsepersonell. Vi har kommet til at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Barnet var født 14 uker før termin og veide like over 600 gram. Hun var i god form ved fødselen, og ble etter tre uker overflyttet til nyfødtavdelingen ved et annet sykehus. Barnet viste normal vektøkning og var i god allmenntilstand, og forløpet hadde frem til den aktuelle hendelsen vært uten noen komplikasjoner.

Da hun var om lag seks uker ble hun i løpet av kort tid en kveld urolig, lite tilfreds og gråt mye. Behovet for surstoff steg. Blodprøve (blodgass) viste dårlig lungefunksjon og økt blodsukker. Barnet pustet anstrengt og huden var blek og blålig. Helsepersonellet antok at barnet hadde fått sepsis (infeksjon) og startet antibiotikabehandling. Etter noen timer fikk barnet blodtransfusjon. Blodtrykk og diurese ble ikke målt. Blodprøven som viste begynnende lungesvikt ble heller ikke kontrollert. Om lag åtte timer etter at hun hadde blitt syk fikk hun sirkulasjonsstans. Barnet døde til tross for intensiv behandling med medisiner, væske, blod og pustemaskin.

Mangelfull oppfølging av et syv uker gammelt barn etter oppstart av sepsisbehandling. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse (pdf)

Tilsynsrapporter etter alvorlige hendelser – søkeside