Helsetilsynet

En pasient i 50-årene som ankom akuttmottaket etter akutte magesmerter, ble lagt inn på sengepost uten at det ble foretatt nødvendig utredning og videre undersøkelser. Pasienten hadde ellers en kjent diabetes mellitus type 2 og lungekreft, og var under behandling med cellegift og glukokortikoider.

Etter at pasienten var blitt undersøkt av lege ved innleggelsen, ble han ikke tilsett av lege igjen før det hadde gått 15 timer, og det tok 19 timer før buken ble undersøkt av en lege med tilstrekkelig kirurgisk kompetanse. I denne perioden fikk pasienten gjentatte doser med smertelindring og behandling for høyt blodsukker.

Da magesmertene ble utredet, ble det påvist blodpropp i en arterie som forsyner deler av tarmen. Pasienten fikk fjernet nekrotisk tarm ved et kirurgisk inngrep, men døde dagen etter som følge av den alvorlige tilstanden.

Statens helsetilsyn gjennomførte stedlig tilsyn etter å ha mottatt varsel etter spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 a og innhentet informasjon om den alvorlige hendelsen.

Under tilsynet kom det fram at hendelsen kunne skje, fordi pasienten ikke ble undersøkt av lege med rett kompetanse i tide. Med kraftige, plutselige magesmerter som hovedproblemstilling, ville det vanlige vært å legge pasienten på kirurgisk avdeling for utredning og observasjon. Vår vurdering er at problemstillingen med magesmertene uansett burde vært fulgt opp og vurdert av kirurg, selv om det var andre grunner til å legge pasienten på en annen avdeling. At pasienten hadde flere andre alvorlige sykdommer, kan ha ført til at det ikke var tilstrekkelig oppmerksomhet på pasientens magesmerter.

Etter vår vurdering kunne det vært gjort mer for å stille riktig diagnose tidligere. Hovedårsaken til at det ikke ble gjort, var mangel på gode rutiner for oppfølging av uavklarte pasienter i akuttmottaket og på sengepost, og manglende samhandling og kommunikasjon mellom helsepersonell. De rutinene som var utarbeidet, ble heller ikke alltid fulgt.

Vi fant at helseforetaket ikke sikret at pasienter med både kirurgiske og medisinske problemstillinger fikk forsvarlig undersøkelse, diagnostikk og behandling. Foretaket hadde ikke lagt til rette for forsvarlig oppfølging av pasienter som ble innlagt med uklare eller flere mulige diagnoser, under dette sterke magesmerter, der avklaring krever involvering av flere spesialiteter/avdelinger.

Foretaket har opplyst at de allerede har gjennomført flere tiltak knyttet til samhandling og ansvarsforhold i akuttmottaket og andre berørte enheter, for å sikre at pasienter som har både kirurgiske og medisinske problemstillinger blir ivaretatt på en helhetlig og forsvarlig måte. De har også lagt planer for ytterligere tiltak på området.

Statens helsetilsyn har bedt om tilbakemelding fra foretaket på deres gjennomgang av disse forholdene, om hvilke tiltak som er iverksatt og hvordan de vil følge med på at de iverksatte tiltalene har forventet effekt.

Hva kan man lære av hendelsen?

Når pasienten har kommet i feil spor på grunn av feilvurdering i starten av forløpet, eller sykdommen utvikler seg i en annen retning enn først antatt, er det viktig å ha barrierer som kan fange opp dette og korrigere kursen. Eksempler på barrierer kan være en tydelig plan for pasientforløpet med oppfølging og behandling som alle er kjent med, og som følges opp. Videre at det er definert hva som er forventet utvikling, og hvem som skal kontaktes og når, dersom pasientens tilstand ikke utvikler seg som forventet. Det kan også være rutiner for informasjonsutveksling og samhandling som er kjent og etterlevd, og rutiner for legetilsyn og visittgang. Ansvarlige ledere må også kontrollere at rutinene etterleves og fungerer etter hensikten.

Mangelfull oppfølging av pasient som ble innlagt med sterke magesmerter ved XXXXXX HF

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse.
PDF

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)