Helsetilsynet

Barnet, som hadde en medfødt alvorlig og svært komplisert hjertefeil, ble hjerteoperert ved fem ukers alder. En ukes tid etter operasjonen fikk barnet symptomer på infeksjon som ble behandlet med antibiotika.

Barnet ble utskrevet til hjemmet en lørdag ettermiddag. Allerede natt til søndag returnerte foreldrene med barnet til nyfødtintensiv avdeling fordi de syntes det var dårligere. Vakthavende overlege, som kjente pasienten godt, oppfattet ikke barnets tilstand som vesentlig endret fra utskrivelsen. Det ble tatt blodkultur, gitt intravenøs væske og startet antibiotikabehandling. Neste formiddag ble barnet akutt dårlig. Til tross for intensiv behandling, døde barnet samme kveld.

Statens helsetilsyn konkluderte med at barnet ikke hadde fått forsvarlig helsehjelp i de første timene etter reinnleggelsen. Igangsetting av væske- og antibiotikabehandling ble forsinket, og til tross for at barnet hadde alvorlig sirkulasjonssvikt, ble det ikke etablert kontinuerlig invasiv monitorering. Dermed ble mulighetene for å oppdage endringer i barnets kliniske tilstand og iverksette nødvendig behandling, redusert.

Statens helsetilsyn kom også til at helseforetaket hadde brutt sin lovpålagte plikt til å legge til rette for at helsepersonellet kunne yte forsvarlige helsetjenester. Ledelsen hadde vært kjent med bemanningsproblemer, stor arbeidsbelastning og samarbeids- og kommunikasjonsproblemer mellom personell over lengre tid. Tiltak var iverksatt, men ledelsen hadde ikke fulgt opp at tiltakene hadde tilstrekkelig effekt.

Dødsfall ved nyfødtintensiv avdeling XXXXXX

Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse
PDF

Avgjørelser i enkeltsaker om svikt – søkeside

Enkeltsaker om svikt hos helsepersonell eller virksomhet i helse- og omsorgstjenesten (tilsynssaker), også varselsaker (§ 3-3 a)