Helsetilsynet

Statens helsetilsyn fant at Oslo universitetssykehus ikke hadde sikret forsvarlig helsehjelp til barn med kreft som skulle behandles med cellegiften Lomustine.

Et barn med hjernesvulst fikk dobbel dose med cellegiften Lomustine under innleggelse ved Oslo Universitetssykehus. Lomustine benyttes i behandling av hjernesvulst og gis i munnen eller i sonde. Medikamentet gis med en dose hver sjette uke, men i dette tilfellet fikk pasienten samme dosen to dager på rad. Risiko for slik feildosering er kjent fra andre steder, og overdosering kan ha alvorlige konsekvenser for pasientene.

Statens helsetilsyn kom frem til at sykehuset ikke hadde sikret forsvarlig helsehjelp til barn med kreft som skulle ha medikamentet Lomustine, og at denne pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Sykehuset benyttet et dobbelt sett med behandlingsplaner; et som ble ført manuelt av lege og et som ble automatisk generert av et dataprogram. Legen hadde skrevet feil i det manuelle skjemaet. Den umiddelbare årsaken til feilen var travelhet i avdelingen, og at legen hadde blitt avbrutt i arbeidet med å fylle ut skjemaet for pasienten. Den riktige dosen var angitt i papirene fra dataprogrammet.

Rutiner som vanligvis ble benyttet for å redusere risiko for feil, ble ikke fulgt på grunn av travelheten. Sykepleierne som hadde ansvaret for å gi medikamentet til pasienten hadde ikke tilstrekkelig kompetanse til å oppdage feildoseringen fra legen, de sjekket ikke doseringen i papirene fra dataprogrammet. Helsepersonellet reagerte også for seint da overdoseringen ble oppdaget.

Hendelsen er et eksempel på at travelhet kan medføre økt risiko for uønskede hendelser både fordi det kan medføre direkte feil, men også fordi det kan medføre at risikoreduserende tiltak blir nedprioritert i situasjoner der de er ekstra viktige. Statens helsetilsyn viser også til at sykepleiere har et selvstendig ansvar for at de gir medikamenter på forsvarlig måte, selv der ordinasjon fra lege kan være uriktig.

I dette tilfellet forårsaket hendelsen i seg selv ingen alvorlige konsekvenser for pasienten. Statens helsetilsyn, pasienten og pårørende er informert om at virksomheten har endret rutiner og styrket opplæring for å redusere for at noe liknende skal skje i fremtiden.

Feilmedisinering ved cellegiftbehandling av et XXXXXX gammelt barn ved XXXXXX. Tilsynsrapport etter alvorlig hendelse (pdf)

Tilsynsrapporter etter alvorlige hendelser – søkeside