Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten
Dato: 21.01.2015
Vår ref.: 2014/256 4 HPN

Statens helsetilsyn har vurdert forslaget til klassifikasjonssystem. Vi ser positivt på at systemet forenkles for bruk av klinikere. Vi har ikke gått detaljert inn i hvorvidt alle kategorier er utfyllende eller gjensidig utelukkende, men i store trekk virker forslaget tilfredsstillende. Vi har likevel noen kommentarer.

I våre saker i Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn ser vi at klassifikasjonene kan være avhengig av grad av grundighet i undersøkelse og analyse etter en hendelse.

Dersom kliniker klassifiserer et avvik på meldetidspunkt, vil det ikke nødvendigvis bli klassifisert likt ved sakens avslutning. Identifisering av hva som er utfall, årsak/hendelse og bakenforliggende eller medvirkende årsak tilhendelsen kan være krevende. Feiltolking av sammenfallende fenomener som årsaksforhold av betydning for utfallet er derfor en risiko. Vi er usikre på om det foreslåtte klassifikasjonssystemet fanger opp dette tilstrekkelig.

Statens helsetilsyn ønsker for øvrig en mulighet for klassifisering, eventuell ekskludering av varsler/meldinger som viser seg å være "utfall som ikke skyldes hendelse" (for eksempel naturlig dødsfall). Vi ber også om at det vurderes å legge inn mulighet for å identifisere "never events" i klassifikasjonssystemet, med utgangspunkt i NHS England sin "Never events list".

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Hans-Petter Næss
seniorrådgiver

 

Saksbehandler: Hans-Petter Næss, tlf. 21 52 98 62