Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Helsedirektoratet
Dato: 07.05.2015
Vår ref.: 2015/866 4 HPN
Deres ref.: 15/822-1

Statens helsetilsyn har mottatt rapporten ”Kritisk og viktig informasjon i kjernejournal” til høring. Intensjonen med rapporten er å ”etablere denne som en nasjonal standard i integrasjonen mot kjernejournal”. Vi oppfatter det derfor slik at Helsedirektoratets intensjon med rapporten er at den skal legge en standard (modell) for lokale EPJ, slik at disse lar seg integrere i kjernejournal. I tillegg oppfatter vi at det også ligger et ønske om å utvide lovhjemmelen for hvilken type informasjon kjernejournalen kan inneholde. Statens helsetilsyn har ikke tatt stilling til dette spørsmålet, og forutsetter at det eventuelt blir gjenstand for en særskilt behandling.

Definisjonen av ”kritisk informasjon” som er lagt til grunn for høringen er svært vid og kan omfatte det meste av relevant og nødvendig informasjon. Den går langt utover det som er innholdet i den delen av EPJ lokalt som har egen merking og varslingsfunksjon.

”Andreaskors”-strukturen er valgt som modell, og denne gir tilgang til alle nivåer av informasjon i kjernejournalen med kritisk informasjon som ett element i helheten av det som foreslås. Vi oppfatter derfor at denne standarden/modellen som rapporten har valgt å satse på ikke bare vil gjelde for kritisk informasjon, men være førende for strukturen i hele kjernejournalen og de lokale EPJer. Rapporten legger dermed føring for hele modellen for EPJ nasjonalt, og handler dermed om mye mer enn tittelen skulle tilsi. Det kunne vært ønskelig at dette hadde vært klarere kommunisert.

Særskilt om ”kritisk informasjon”

Med ”kritisk informasjon” forstår helsepersonell først og fremst informasjon om forhold ved pasienten som ikke er direkte tema i den aktuelle behandlingssituasjonen, men som kan få negative, kanskje fatale konsekvenser for pasienten, dersom helsepersonellet ikke har den aktuelle informasjon og dermed tar hensyn til denne 2 informasjonen når pleie eller behandling gis. Typiske eksempler er allergier, intoleranse, implantater, blødertilstander og liknende.

Kritisk informasjon er i dag gjort enklere tilgjengelige i lokale journalsystemer (EPJ) ved at den er lagt i egen modul med varslingsfunksjon. Det er fortsatt betydelige utfordringer knyttet til at kritisk informasjon ikke er lagt inn i modulen, at informasjonen ikke er korrekt eller ikke à jour. Det er utfordringer som vil forplante seg til kjernejournalen som henter informasjon fra lokal EPJ. Det er dessuten viktig å være oppmerksom på at denne informasjonen uansett kvalitet er ferskvare, som ikke vil frita tjenesteyter for ansvaret for å spørre pasient eller pårørende der dette er mulig.

Dersom informasjonen i lokal EPJ er korrekt, vil samme informasjon i kjernejournal oppfattes som en dublering med risiko for at den ikke blir oppsøkt. Det savnes en bedre beskrivelse av hvordan og når denne informasjonen i kjernejournalen skal benyttes i praksis og hvilken gevinst den vil gi utover en generell bedring i dagens systemer med kritisk informasjon i henvisninger, epikriser og liknende.

Statens helsetilsyn har ikke synspunkter på selve innholdet i informasjonen som er foreslått i rapporten utover at mengden informasjon og organiseringen av innholdet må sikre brukerne en funksjonalitet hvis formål er å oppnå redusert risiko for feil og økt pasientsikkerhet. Vi er ikke overbevist om at mengden informasjon som er foreslått er avgrenset nok og/eller blir tydelig nok søkbar. Kritisk informasjon må også varsles automatisk. Det er da viktig at det ikke alarmeres på for mye og for ofte. Denne typen kritisk informasjon må derfor være relativt smalt definert.

Informasjonsinnhenting, ajourhold, kvalitetssikring, journalansvaret

Rapporten beskriver behovet for automatisk, elektronisk innhenting av informasjon fra lokale journalsystemer ved hjelp av koder og/eller arketyper. Arbeid med systemer for slik automatisk høsting av data foregår på flere områder, først og fremst i forbindelse med de nasjonale helseregistrene. Hvor langt det er frem til dette vil fungere på en tilstrekkelig pålitelig måte for kjernejournalformål, er ikke beskrevet.

Statens helsetilsyn har erfaringer om at noen av EPJ-systemene som benyttes av allmennlegene, ikke gir tilstrekkelige muligheter for oversikt eller gir ufullstendige opplysninger om legemidler i bruk. Det foreligger tilsvarende opplysninger om muligheten for utveksling av elektroniske meldinger i Norsk Helsenett. Opplysningene om dette kommer dels fra fylkesmennene og dels ved tilsynsmyndighetens innhenting av reseptdata. NAV har tilsvarende erfaringer. Problemstillingen lar seg ikke isolere til systemer der produsenten opplyser at oppgraderingen er avsluttet. Uten at det blir besørget felles basisstruktur for alle EPJsystemene med sikker og fullstendig meldingsutveksling, vil opplysningene i kjernejournalen fra EPJ være usikre.

Det er i relativt liten grad gjort rede for hvordan kritisk informasjon skal legges inn og kvalitetssikres i praksis før elektronisk datahøsting er på plass. Dette er en generell problemstilling for kjernejournal, men spesielt viktig for kritisk informasjon. Når midlertidige forhold som for eksempel ”pågående behandling” skal inn som kritisk informasjon i visse tilfeller, så er det viktig at denne informasjonen fjernes når den ikke lenger er aktuell. Det er ikke beskrevet hvor ansvaret for dette skal ligge.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør  

Hans-Petter Næss
seniorrådgiver

 

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift.

Saksbehandler: Hans-Petter Næss, tlf. 21 52 98 62