Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Helse- og omsorgsdepartementet
Dato: 21.01.2016
Vår ref.: 2013/335 3 SAC

Statens helsetilsyn har fått gjennomført en kartlegging av kapasitet og kompetanse for behandling av pasienter med aksidentell hypotermi. Vi mener at kartleggingen har avdekket et behov for en nasjonal veileder for behandling av pasienter med aksidentell hypotermi.

Bakgrunn

Bakgrunnen for å gjennomføre kartleggingen var våre funn i en tilsynssak som omfattet en drukningsulykke der to ni år gamle jenter havnet i sjøen ved Karihola i Kristiansund den 7. mars 2010. Ved denne hendelsen fikk begge jentene, som hadde alvorlig hypotermi, transport med helikopter til Kristiansund sykehus. Sykehuset var ikke utrustet for ekstrakorporal oppvarming ved hjelp av Hjerte-lunge-maskin (HLM) eller Extra-Corporal-Membran-Oksygenering (ECMO). 

Statens helsetilsyn fant i den aktuelle saken at det forelå brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 som omfattet blant annet:

  • Vakthavende AMK-lege ble ikke involvert i hendelsen. Behandling av to dypt hypoterme pasienter er ressurs- og kompetansekrevende, og vil kunne kreve medisinskfaglige vurderinger utover det som kan forventes av ordinært AMKpersonell.
  • Tidlig involvering av AMK-lege vil derfor kunne være et viktig bidrag for å hindre svikt ved slike hendelser.
  • Regional-AMK ble ikke involvert i hendelsen. I den aktuelle situasjonen ville det ha vært av betydning for den videre planlegging og gjennomføring av aksjonen, at det raskt ble avklart kapasitet for behandling med HLM ved aktuelle sykehus (St. Olavs Hospital, Haukeland universitetssykehus og Rikshospitalet).
  • Det ble ikke tatt kontakt med tertiærsykehus med tanke på overføring, før redningshelikopterlegen som behandlet en av pasientene ankom og var ferdig med de mest nødvendige prosedyrene for sin pasient.
  • Da pasientene ankom Kristiansund sykehus, revurderte ikke legene behandlingsbehovet og tok ikke initiativ til videre transport til St. Olavs Hospital.
  • Tiltak utover sikre luftveier og intravenøs tilgang skulle ikke vært igangsatt.
    Likevel ble det igangsatt oppvarming med tilgjengelig utstyr som ikke omfattet HLM eller ECMO.

Gjennomføring av kartleggingen

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) fikk i oppdrag av Statens helsetilsyn å gjennomføre en enkel kartlegging av kapasitet for ekstrakorporal oppvarming og videre håndtering av nedkjølte barn og voksne på norske sykehus som driver hjertelungekirurgi. Det var et samarbeid mellom UNN og Statens helsetilsyn om utforming av et spørreskjema til bruk i kartleggingen. Selve kartleggingen ble gjennomført våren og sommeren 2015 med utsending av spørreskjema til de relevante universitetssykehus.

UNN mottok svar fra Helse Nord RHF og Helse Sør-Øst RHF. Helse Vest RHF og Helse Midt RHF besvarte ikke undersøkelsen innen de gitte frister og rapporten fra UNN omfattet av den grunn ikke oppdaterte opplysninger fra Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus (HUS) eller St. Olavs Hospital HF. Statens helsetilsyn fikk ved ytterligere purring tilsendt rapporter fra HUS og St. Olavs Hospital. De oppdaterte opplysningene fra HUS og St. Olavs Hospital er derfor med i vår vurdering.

Resultat av kartleggingen:

Rapporten viser til at avstander, lange evakueringsveier og værforhold både i Nord- og Sør-Norge gir indikasjoner på at flere universitetssykehus bør tilby barn som er utsatt for aksidentell hypotermi, ekstrakorporal oppvarming, herunder bruk av ECMO, med faglig telemedisinsk eller telefonisk støtte fra Oslo universitetssykehus HF (OUS), Rikshospitalet eller annet ECMO-senter.

Erfaring fra helseforetakene:
Det er også en vesentlig observasjon at pasienter med alvorlig hypotermi forekommer sjelden. Kunnskap og ferdigheter til håndtering av denne type pasienter frem til riktig sykehus, kan derfor ikke erverves gjennom helsepersonellets daglige arbeid. Det er i mindre grad kompensert for dette med etablering av hospiteringsordninger for aktuelt helsepersonell ved OUS, Rikshospitalet.

OUS, Rikshospitalet er eneste sykehus som regelmessig bruker HLM/ECMO også til barn < 15 år. OUS, Ullevål har en prosedyre som angir at de ikke behandler barn under 16 år som har behov for ekstrakorporal sirkulasjon. De øvrige helseregioner behandler barn med aksidentell hypotermi kun sporadisk.

Ved UNN Tromsø har barn sporadisk vært behandlet med ECMO siden slutten av 1980-tallet og de siste fem år er 5 barn behandlet med ECMO. UNN Tromsø har heller ikke etablert noen hospiteringsordning for de aktuelle yrkesgruppene som kan kompensere for manglende erfaring fra sitt daglige arbeidet.

St. Olavs Hospital har behandlet barn sporadisk, også barn under fem år ved tre tilfeller siste 30 år. St. Olavs Hospital har ikke etablert hospiteringsordning, men de har utviklet et eget simuleringsprogram som kan gi øving til de aktuelle yrkesgruppene.

HUS har etablert ECMO som regelmessig behandlingsform etter 2008, og har behandlet i alt tre pasienter som var 15 år eller yngre, inkludert ett barn på 1,5 år. HUS har ikke etablert hospiteringsprogram for de aktuelle yrkesgruppene som kan kompensere for manglende erfaring fra det daglige arbeidet.

Prosedyrer:
Det finnes ikke nasjonale retningslinjer eller prosedyrer for behandling av aksidentell hypotermi. Regionale prosedyrer finnes i Helse Nord RHF, men verken Helse Midt RHF eller Helse Vest RHF har prosedyrer for håndtering av aksidentell hypotermi. Det er angitt usikkerhet om prosedyren ved OUS, Ullevål er gjeldende for hele Helse Sør-Øst RHF.

Statens helsetilsyns vurdering:

Ved gjennomgang av rapporten fra UNN med tillegg av ettersendte opplysninger fra Helse Midt RHF og Helse Vest RHF legger Statens helsetilsyn til grunn at det ikke er regionale eller nasjonale prosedyrer for håndtering av pasienter med alvorlig hypotermi i alle regionale helseforetak.

Det er derfor grunn til å tro at det fortsatt er en reell risiko for at pasienter som har alvorlig hypotermi, ikke får tilbud om oppvarming i HLM eller ECMO innen forsvarlige tidsrammer. Etter Statens helsetilsyns vurdering medfører dette fare for at lignende svikt som ble avdekket gjennom drukningsulykken i Kristiansund, kan skje igjen.

På nasjonalt nivå er det ikke definert hvilke sykehus som skal ha beredskap for behandling av pasienter med alvorlig aksidentell hypotermi hos barn og voksne; og hvilke krav som skal stilles til utstyr og kompetanse i aktuelle sykehus; og det er ikke definert en standard for varsling av alvorlig hypoterme pasienter i den akuttmedisinske prehospitale tjeneste frem til endelig behandlingssted.

Norsk indeks for medisinsk nødhjelp og Nasjonal traumeplan omtaler pasienter med alvorlig hypotermi og behov for behandling i HLM og transport til traumesenter. Skal dette kunne følges i praksis på en effektiv måte, vil standardiserte forløp med definisjon av kompetente behandlingssentre for behandling av alvorlig aksidentell hypotermi hos barn og voksne, kunne være avgjørende for god håndtering av slike hendelser i AMK-sentraler og ambulansetjenesten.

I forbindelse med beredskapsplaner for større ulykker som omfatter flere pasienter med alvorlig hypotermi, kan en nasjonal veileder for behandling av pasienter med aksidentell hypotermi være et vesentlig bidrag for effektiv og sikker fordeling av pasienter i en krisesituasjon.

Statens helsetilsyns anbefaling

Statens helsetilsyn ber Helse- og omsorgsdepartementet vurdere å igangsette arbeid med en nasjonal veileder for håndtering av aksidentell hypotermi hos barn og voksne.

  • Vi anbefaler at krav til kompetansenivå for de aktuelle yrkesgrupper defineres og at utstyr ved universitetssykehusene kartlegges.
  • Det kan også være behov for definisjon av støtte fra kompetansesenter og bruk av telemedisin.
  • AMK-legens rolle og krav til AMK-sentralene for håndtering av pasienter med aksidentell hypotermi, bør utformes. Dette er ikke tilstrekkelig beskrevet i Norsk indeks for medisinsk nødhjelp.

Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi ved OUS har som oppdrag å koordinere traumesystem regionalt og nasjonalt. Aksidentell hypotermi inngår også som problemstilling ved håndtering av traumer og bør omtales i traumesystemet. Statens helsetilsyn er kjent med at kompetansesenteret også har et pågående initiativ i vurdering av behovet for en nasjonal veileder, og etter vår vurdering kan de være rette instans for å koordinere arbeidet med en nasjonal veileder for helsetjenestens behandling av pasienter med aksidentell hypotermi.

Dersom det er ønskelig, kan eventuelt Statens helsetilsyn bidra med vår tilsynserfaring i arbeidet med en nasjonal veileder for behandling av pasienter med aksidentell hypotermi.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Ståle Ackermann
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift
 

Vedlegg:
Rapport fra Universitetssykehuset Nord-Norge HF – Enkel kartlegging av kapasitet for ekstrakorporal oppvarming og videre håndtering av nedkjølte barn og voksne på
norske sykehus som driver hjerte-lungekirurgi.
Rapport fra St. Olavs Hospital HF - Enkel kartlegging---.
Rapport fra Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus - Enkel kartlegging---.
 

Kopi:
Helsedirektoratet

Saksbehandler: Ståle Ackermann, tlf. 21 52 98 61