Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Helsedirektoratet
Dato: 19.04.2016
Vår ref.: 2016/882 2 MST

Vi viser til høringsbrev av 28. januar 2016 med invitasjon til å gi innspill til Helsedirektoratets forslag til nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon 0 – 5 år og til en felles innholdsdel for de tre tjenesteområdene som den endelig retningslinjen skal dekke. Vi takker for å ha fått utsatt høringsfristen til 20. april.

Retningslinjen vil bli et svært nyttig hjelpemiddel både for personellet som står for den daglige tjenesteutøvelsen og for lederne av tjenestene. Også for brukerne av helsestasjons- og skolehelsetjenesten, foresatte og andre som har befatning med tjenesten vil en slik nettbasert retningslinje være en lett tilgjengelig og viktig kilde til informasjon om innholdet i helsekontrollene og utformingen av tjenestetilbudet. De faglige anbefalingene og deres begrunnelser vil være viktige bidrag til å gi innhold til rettslige standarder som «forsvarlig» og «nødvendig». Den nye faglige retningslinjen vil derfor også være en viktig kilde til normering under planlegging og gjennomføring av tilsyn på de aktuelle tjenesteområdene.

Vårt høringssvar omhandler hovedsakelig fellesdelen og er derfor særlig knyttet til det første spørsmålet i høringsbrevet, dvs. om innholdet i retningslinjen vil bidra til bedre planlegging og styring av tjenesten. Vårt perspektiv har primært vært å vurdere om anbefalingene er utformet slik at det vil være klart for ledere og helsepersonellet hva som forventes av dem. Dette innbefatter om anbefalinger på områder der det foreligger krav/plikter er utformet slik at det er konsistens mellom lovkrav og anbefaling. Vi har også sett på om redigeringen av anbefalingene følger et ens mønster, bl.a. at det ikke varierer hvor omtale av regelverk er plassert, at det er samsvar mellom overskrift (begrunnelse, praksis) og innhold.

Bidrar retningslinjen til bedre planlegging og styring av tjenesten?

Vår samlede vurdering er at retningslinjen foreløpig har en del viktige mangler når det gjelder å beskrive den juridiske rammen, hva som er å anse som god praksis innenfor denne rammen og beskrive hvor stort handlingsrom det er for faglig skjønn. Slik dokumentet framstår i sin nåværende utforming antas den ikke å være et godt nok verktøy for planlegging og gjennomføring av tjenestene, og den vil være vanskelig å benytte i tilsynssammenheng. En del av dette kan tilskrives at retningslinjemalen har en del særtrekk som gjør den vanskelig å anvende ved anbefalinger om styring og ledelse. Det gjenstår også en del rydding og omdisponering når det gjelder «hva som skal stå hvor». Viktigst er imidlertid at svært mange lovkrav blir utformet som «bør»- anbefalinger og uten at det er gjort nærmere greie for bakgrunnen for dette. Det er heller ikke tydelig hva slags handlingsrom som er rundt denne type «bør» og rundt bruken av «bør» knyttet til faglig praksis. Dette kommer vi tilbake til i mer detalj under omtalen av de ulike delene av retningslinjen. Høringssvaret følger disposisjonen i retningslinjen.

Kommentarer til innledningen («Om retningslinjen»)

Fra veileder til nasjonal faglig retningslinje

Det er grunn til å anta at mange i de angitte målgruppene ikke er godt kjent med juridisk og faglig status for en nasjonal faglig retningslinje og da heller ikke hvordan anbefalingene er å forstå sammenholdt med nåværende veileder. Dette bør komme tydeligere fram enn å påpeke at retningslinjen «erstatter» veilederen.

Omtale av formelle krav og plikter – juridisk ramme

Helse- og omsorgstjenester er gjennomregulert, og det er ingen tvil om at lov- og forskriftsbestemmelser legger rammen for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Direktoratets faglige retningslinjer må bidra til å gjøre virksomheten oppmerksom på hvor det er krav som skal oppfylles, og hva som skal til for å yte god praksis på området. Ved å følge retningslinjene vil en virksomhet vite at deres praksis er innenfor lov- og forskriftskrav. På den måten er retningslinjene både et verktøy for dem som gjennomfører tjenestene og for dem som er ledere. Direktoratet kan imidlertid ikke komme med anbefalinger der det foreligger bestemmelser som «står på egne ben».

Det er fint at retningslinjen allerede i innledningen omtaler regelverket som setter den juridiske (formelle) rammen for retningslinjen. For oversiktens skyld vil det være nyttig at det da blir tatt med alt av lovverk som det er vist til utover i retningslinjen.

Omtale av forsvarlighetskravet i retningslinjen

Direktoratets retningslinje skal bidra til å fylle rettslige standarder med innhold og å tydeliggjøre hva som regnes som god praksis på området. Dette er særlig viktig når det gjelder forsvarlighetskravet. Siden retningslinjen gjelder helsefremmende og forebyggende tjenester, der det også mangler evidensbasert kunnskap på flere sentrale områder, vil det være særlig krevende å legge frem hva som er god praksis, hvilken tyngde anbefalingen har og da også hvilket handlingsrom helsepersonellet og virksomheten har. Men retningslinjen bør uansett være utformet slik at det er minst mulig tvil om hva som er å anse som god praksis.

Forsvarlighetskravet er omtalt kort under anbefaling 1.3 som gjelder sikring av tilstrekkelig kompetanse. Vi tror denne omtalen med fordel kan plasseres i innledningen. Det er viktig at det kommer tydelig frem hvilken betydning forsvarlighetskravet har for tilretteleggingen av og for innholdet i tjenesten. Vi savner en slik avklaring når de faglige føringene for helsestasjonstjenesten nå foreligger i retningslinjeformat, og ikke i en veileder som tidligere. Dette gjelder, ikke minst, fordi det i forebyggende helsearbeid er vanskeligere å slå fast uforsvarlighet. Utover i de enkelte delene av dokumentet er det foreløpig lite av konkrete forsvarlighetsvurderinger.

Omtalen av begreper som angir styrke på anbefalingene

Omtalen av begrepsbruk ved henholdsvis sterke og svake anbefalinger og hva styrken bygger på, bør gis en mer framskutt plass i innledningen. Derved «markedsføres» denne viktige informasjonen tydeligere, noe som kan øke sannsynligheten for at leserne setter seg godt nok inn i dem. Forståelse av bruken av de respektive modale hjelpeverbene og av «anbefaler» er en forutsetning for å forstå styrken i den enkelte anbefaling. Det kan også kan være en hjelp å få presentert konkrete eksempler på de ulike styrkene av anbefalinger. Særlig gjelder dette der direktoratet har utfylt en rettslig standard slik at virksomheten gis lite handlingsrom (sterk anbefaling).

Under overskriften «Styrken på anbefalingene» står det følgende om bruken av «skal» og «må»: «Formuleringen «skal» eller «må» brukes på områder som er begrunnet ut fra gjeldende lov og forskrifter». Imidlertid er det utover i retningslinjen, som vi kommenterer nærmere under de enkelte punktene, mange steder brukt «bør» i anbefalinger som er regulert i lov eller forskrift, uten at dette forklares nærmere. I Helsedirektoratets veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870) står det under 3.4.3 Hvordan skrive/utforme anbefalingene: «Begrepet «skal» eller

«må» i retningslinjer benyttes dersom en anbefaling er lov- eller regelfestet eller så klart faglig forankret at det sjelden vil være forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt». Vi lurer på hvorfor denne definisjonen ikke er benyttet. Ved å ta med andre ledd i definisjonen vil handlingsrommet for anbefalinger, som ikke direkte er knyttet til lov og forskrift, bli tydeligere. Vi vurderer at dette vil være til hjelp for ledere og helsepersonellet i tjenesten. Ved en rekke av «bør»-anbefalingene i retningslinjen er vi usikre på hva en «sterk anbefaling» innebærer for normeringen og derved for det faglige skjønnet når konsekvensene av ikke å følge anbefalingen heller ikke kommer tydelig fram.

Forholdet til andre retningslinjer

Det opplyses i innledningen at det allerede er utarbeidet og foreligger andre nasjonale faglige retningslinjer for helsestasjons- og skolehelsetjenesten som er gjeldende og ikke er revidert. Vi er kjent med at gjeldende veileder ikke alltid er i overenstemmelse med anbefalinger i flere av de allerede gjeldende retningslinjene. Det bør sikres at denne nye retningslinjen er i overenstemmelse med øvrige retningslinjer som gjelder for området.

Ulikheter mellom digital versjon og versjon for utskrift

Vi er kjent med at Helsedirektoratet har utviklet en ny mal med digital struktur for utformingen av sine nasjonale faglige retningslinjer.  Dette har utvilsomt mange fordeler. Fra et brukerperspektiv er det gunstig at faglige anbefalinger er «noen få tastetrykk unna» når helsepersonellet trenger dem. Vi regner med at den endelige digitale versjonen også vil være godt tilpasset for utskrift.

Generelle kommentarer til fellesdelen

Denne nasjonale faglige retningslinjen har en omfattende fellesdel som omhandler både ledelse og styring (kap. 1), brukermedvirkning, rettigheter og tjenestetilbud (kap. 2), samhandling og samarbeid (kap. 3) samt opplysningsplikt (meldeplikt) til barnevernet (kap. 4). Alt i fellesdelen er regulert i lov- og forskrift, som henholdsvis plikter, krav og rettigheter. Det er derfor meget viktig at normeringen er så entydig at virksomheten og personellet vet når de har å gjøre med lovkrav, hvor det ikke er handlingsrom.

Helsetilsynet har i tidligere høringer etterlyst beskrivelser av internkontrollkrav. Vi ser at det i faglige retningslinjer kan være utfordrende å fremstille internkontrollkravene tydelig. Malen for faglige retningslinjer er sannsynligvis med på å gjøre dette komplisert når hovedbudskapet innen det enkelte område benevnes som «anbefaling». Likeså kan lenken/overskriften «Praktisk informasjon» antyde at informasjonen som følger ikke er normerende, men mer som tips å regne. I punkt 1.2 og 1.3 er krav til internkontroll plassert under «Praktisk informasjon», uten henvisning til forskrift om internkontroll. Slik gis inntrykk av at dette ikke er formelle krav som må etterleves. Vi savner en omtale av kravene til journalføring i fellesdelen.

Fellesdel 1: Styring og ledelse

1.1  Tilsynserfaringer – internkontroll

Det er utvilsomt nyttig både for ledere og helsepersonellet at faglige retningslinjer også omtaler kravene til ledelse og styring. Det gir en helhetlig framstilling av den faglige virksomheten og av rammene rundt denne. Internkontrollkravene må med uansett, og ikke begrunnes i at det ved tilsyn er blitt påvist styringssvikt på det aktuelle tjenesteområdet i en del virksomheter. Tilsynsfunn kan ikke uten videre generaliseres til å gjelde landet som helhet. Vi synes at det innledningsvis i retningslinjen blir satt uhensiktsmessig stort fokus på funnene fra helsestasjonstilsynet i 2013 og ber om at dette nedtones i den endelige versjonen. Funnene fra tilsyn bør ikke begrunne fremstillingen av styringskravene. Vår erfaring er at de lovbrudd som avdekkes i tilsyn relativt raskt blir rettet opp. En nasjonal faglig retningslinje kan fint «stå på egne ben», som ett av flere virkemidler fra sentralt hold som skal bidra til trygge og gode helsetjenester. Vi vurderer det videre som lite hensiktsmessig at oppsummeringer fra og veiledere for landsomfattende tilsyn tas inn som del av begrunnelsen for anbefalinger og derved også inngår i referanselistene. Det hadde vært bedre om man i «Om retningslinjen» generelt viste til tilsynserfaringer som har hatt betydning for arbeidet, eller noe lignende.

Vi savner i 1.1 en beskrivelse av det generelle ansvaret for internkontroll i kommunen, slik det framgår av helse- og omsorgstjenesteloven, helsetilsynsloven og internkontrollforskriften, og av at det for helsestasjonen også er gitt spesifikke styringskrav. Det henvises i 1.3 til forskrift om sykepleietjeneste, men også forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten har spesifikke internkontrollkrav. Når det i retningslinjen foretas en operasjonalisering av konkrete internkontrollkrav, bør det framgå hvor disse er hentet fra.

1.2  Ansvars- og oppgavefordeling

Det er pedagogisk sett gunstig at det gis konkrete eksempler på hva som er særskilt viktig for helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Som nevnt ovenfor er det vanskelig å forstå hensikten med å plassere internkontrollkrav under «Praktisk informasjon». Det står dessuten her at det bør etableres en oversikt over områder der det er fare for svikt eller manglende oppfyllelse av lovkrav. Av internkontrollforskriften fremgår det at virksomheten skalskaffe oversikt over områder det er fare for svikt. Dette må endres.

1.3  Kompetanse

Her bør det inn tekst om generelle krav i helse- og omsorgstjenesteloven og i internkontrollforskriften, og ikke bare de særskilte kravene som fremgår av forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste. Under kulepunktene hadde det også vært relevant å ta med at kommunen er pliktig til å medvirke til undervisning og praktisk opplæring av helsepersonell (helse- og omsorgstjenesteloven § 8-1). Som vi har utdypet ovenfor, bør en generell omtale av forsvarlighetskravet som rettslig standard ikke ligge «gjemt» inne i dette kapittelet. Også her finner vi i hovedsak operasjonaliserte internkontrollkrav under «Praktisk informasjon».

1.4  Systematiskarbeid med kvalitet og pasientsikkerhet

I dette kapitlet er det henvisninger til lovbestemmelser, og internkontrollen er satt i en sammenheng. Teksten fremstår derved som et nyttig og oversiktlig sammendrag av de aktuelle internkontrollkravene. Det kan vurderes om fremstillingen av styringskravene/internkontrollen vil framstå mer helhetlig dersom også kravene til ansvars- og oppgavefordeling (1.2) og kompetanse (1.3) ble presentert sammen med de øvrige styringskravene, i stedet for som nå i separate kapitler.

Fellesdel 2: Brukermedvirkning, rettigheter og tjenestetilbud

I begrunnelsen for anbefaling 2.1 om å ha et lett tilgjengelig lavterskeltilbud, bør rekkefølgen endres slik at lovkravene omtales først og at det deretter beskrives hvordan disse kan oppfylles på en god måte. Overskriften «Praktisk» inneholder gode tips til virksomheten, men når det gjelder klageadgang må det stå «skal» og ikke «bør» opplyse om dette. Det er forutsetning for å kunne ivareta sine rettigheter at man får informasjon om klagemulighet.

Anbefaling 2.2 om barn og ungdoms rett til å si sin mening og bli hørt har en annen type formulering enn de øvrige. Her påpekes en rett, og det angis ikke hva tjenestene skal/bør/kan gjøre. Det er ikke klart hva som ønskes med dette kapittelet. Her er erfaringsbasert kunnskap beskrevet, noe som ikke er med andre steder i fellesdelen. Lovkrav er igjen plassert under «praktisk», men kunne med fordel kommet først under «begrunnelse». Muligens kunne det være nyttig for virksomheten om det var tatt med flere eksempler på hvordan barn kan høres og få reell medvirkning.

Under «Begrunnelse» i anbefaling 2.3 om tilpassede tjenester er det en rekke lovhenvisninger, men ikke faglige begrunnelser, slik det er mange av i de øvrige anbefalingene. Hva som er begrunnelsen for dette valget framgår ikke. Anbefalingen har styrken «bør» selv om det vises til lovkrav i begrunnelsen. Handlingsrommet må være tydelig for virksomheten.

Anbefalinger om oppfølging av dem som ikke møter til avtaler (2.4) er et viktig område. Her er det mange viktige momenter, men oppstillingen kan bli klarere dersom alle lovkrav samles under «Begrunnelse» og ikke som nå omtalt i selve anbefalingen. Under «Praktisk»er det tatt med nyttige tips, men anbefalingene i første avsnitt bør flyttes til de øvrige anbefalingene. Informasjon om at foresatte som ønsker å benytte fastlege i stedet for helsestasjonslege er en nødvendig og relevant opplysning som må dokumenteres av hensyn til den videre tjenesteytingen.  «Det er viktig at» bør derfor erstattes med «skal». Anbefalingen som gjelder melding til barnevernet ved uteblivelse fra helsekonsultasjon er kommentert nærmere under fellesdel 4.

I anbefalingen om registrering i oppfølgingsgrupper (2.5) er det i overskriften brukt «bør», mens det under denne står at personellet «må» vurdere kategorisering under hver konsultasjon. I inndelingen som det vises til, er det brukt «anbefalt», deretter benyttes «bør» om tverrfaglige team for dem som tilhører gruppene 2-4. Til sammen blir det uklart hvor styrende denne anbefalingen er.

Fellesdel 3 om samhandling og samarbeid

Den første anbefalingen om samarbeid om folkehelsearbeidet (3.1) er den mest omfangsrike. Slik sett kan den bli oppfattet som den mest sentrale anbefalingen når det gjelder kravene om samarbeid og samhandling. Mye av teksten har imidlertid først og fremst aktualitet for kommunen som sådan og for dem som kommunen har satt til å koordinere oversiktsarbeidet.

Det er vanskelig å forstå hvorfor anbefalingen om å etablere samarbeid med kommunelegen (3.2) er gradert som «bør» når det samtidig vises til helse- og omsorgstjenesteloven § 5-5, og til at dette innebærer at kommunelegen skal være medisinsk faglig rådgiver for alle de tre deltjenestene. I begrunnelsen framheves dessuten kommunelegens viktige rolle når det gjelder å sikre kvaliteten på det medisinskfaglige arbeidet i alle deltjenestene. Samlet sett gir anbefaling og begrunnelse en uklar melding til virksomhetens leder om nødvendigheten av å etablere samarbeid med kommunelegen.

Overskriften i anbefalingen om å ha rutiner for samhandling med fastlege (3.3) er formulert som «bør» selv om teksten for øvrig nærmest er identisk med teksten i § 2-1 i forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Denne inngår i den videre teksten i anbefalingen sammen med henvisning til styringskrav. Men under begrunnelsen er deler av styringskravene, blant annet om oppgave- og ansvarsfordeling, satt som «bør». Dette gir til sammen uklare signaler om hva som forventes av virksomhetens leder. Som nevnt innledningsvis, bør veiledere for landsomfattende tilsyn ikke brukes som referanse under begrunnelsen.

Henvisningen til rundskriv I-5/2008 om håndtering av legemidler i barnehage, skole og skolefritidsordning må ha med en veiledende tekst om hvorfor den er tatt med.

Anbefaling 3.4 om at helsesøster og lege bør samhandle om alle helseundersøkelser, kan vi ikke se kommer tydelig fram i gjeldende veileder. Det framgår heller ikke under

3.4. hvorvidt dette er en ny eller endret anbefaling. I gjeldende veileder sies det riktignok under 2.3.1 om «Samarbeid med fastleger» at å gjennomføre helseundersøkelsen på fastlegekontoret i stedet for på helsestasjon eller skole «vil imidlertid ikke oppfylle forskriftens intensjon om at tjenesten skal være helhetlig, tverrfaglig og lett tilgjengelig». Vi savner under begrunnelsen en forankring i regelverket. Siden etablering av samhandling ved alle helseundersøkelsene kan ha økonomiske konsekvenser for kommunen, bør handlingsrommet presiseres nærmere

Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1 om krav om rutiner for samarbeid gjelder også for samarbeidet med andre kommunale tjenester, som kommunalt ansatte psykologer, øvrige psykiske helsetjenester, og med spesialisthelsetjenesten. Anbefaling 3.5 er imidlertid gradert som «bør». Kravet i § 2-1 er ikke omtalt, noe det etter vårt syn må være, og da sammen med en forklaring på hvorfor rutiner for samarbeidet er satt som en «bør»-anbefaling. Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt er kort omtalt i begrunnelsen. Omtalen kan gjerne utdypes, og det bør presiseres at veiledningsplikten gjelder alle helsemessige forhold. Det bør også vises til rundskriv I-3/2013 – spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helse- og omsorgstjenesten.

For anbefalingen i 3.6. om samarbeid med barnevernet har vi de samme generelle innspillene som for de øvrige punktene under kapittel 3, dvs. om bruk av «bør» ved lovhjemlet plikt til samarbeid. Under «Praktisk» og «Referanser» henvises det til to forskjellige rundskriv. For leserne er det en fordel at dette kommenteres. Rundskrivet som står under referanser må rettes til IS-11/2015.

Anbefaling 3.7 om samarbeid med koordinerende enhet fremstår mer som en beskrivende tekst om hva som er viktig enn som en anbefaling. «Samarbeid» kan skje på mange ulike måter, og siden det er systematisk samarbeid man ønsker, så bør dette konkretiseres i anbefalingen. Det er viktig at det også kommer frem at koordinerende enhet ikke bare har ansvar for personer med behov for habilitering/rehabilitering, men også for alle som har rett til individuell plan.

Etter vår vurdering vil det være nyttig for ledere og personell om anbefalingen om samarbeid med NAV (3.8) ble mer konkret. Også her bør det i begrunnelsen være med en vurdering og konklusjon (normering) opp mot forskriften for helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1 tredje ledd.

Fellesdel 4 om opplysningsplikt (meldeplikt) til barnevernet

Her er aktuelle lovkrav omtalt mer omfattende og med henvisning til spesifikke paragrafer enn i andre kapitler i fellesdelen. I omtalen av lederes og helsepersonells plikter brukes her «skal». Det bør vurderes å ta med en utdypende forklaring i 4.1 av hva som her ligger i begrepene meldeplikt og opplysningsplikt, og hvordan opplysningsplikt her er å forstå i forhold til 4.3 om å bli pålagt å gi opplysninger.

Under 4.2 om hvilke vurderinger som bør gjøres før en tar beslutning om å sende bekymringsmelding bør kulepunktet «magefølelse» erstattes med for eksempel faglig skjønn. Det bør også vurderes å utdype kulepunktene, bl.a. andre forhold som du vanligvis ikke ser. Det er positivt at det under fellesdel 4 påpekes plikt til journalføring (4.4) og plikten til internkontroll, for å sikre at meldeplikten ivaretas (4.5). Under 4.4 bør det videre forklares nærmere hva «barnehuset» er, da det ikke er gitt at alle lesere vet hva det er og det kan gjerne også settes inn lenke til deres hjemmeside.

Å sende bekymringsmelding til barnevernet er også med i anbefaling 2.4 om oppfølging av foresatte og barn som ikke møter til avtaler. Det sies her at det i noen tilfelle i så fall kan være nok med kun en uteblivelse. Dette må utdypes. Det må også presiseres at det i tillegg til manglende oppmøte også må være observert andre konkrete fakta som gir grunn til å tro at det foreligger alvorlig omsorgssvikt, og som derved gir helsepersonellet plikt å melde fra til barnevernet. Vi stiller også spørsmål ved utsagnet i 2.4 om at «foresatte skal(vår understreking) informeres om at bekymringsmelding til barnevernet kan være konsekvensen av ikke å følge barnet til helsekonsultasjoner». Er dette i pakt med tjenestens formål om å styrke foreldrenes mestring av foreldrerollen? Etter vårt syn utløser de omtalte typer oppfølging i 2.4. plikt til journalføring, ikke bare at «det er viktig» å journalføre. Begrepet saksbehandling bør for øvrig ikke brukes om oppfølgingen av foresatte og barn/ungdom som ikke møter.

Del 5 Helsestasjon 0 – 5 år

Her har vi noen generelle kommentarer til noen av de faglige anbefalingene. Vi har ikke sett grunn til å gå nærmere inn på det faglige innholdet i alle anbefalingene, da Helsedirektoratet har brukt et bredt panel av faglige eksperter og foretatt omfattende kunnskapssøk.

I 5.1.1 står at barn 0-5 år bør få tilbud om regelmessige helseundersøkelser i tråd med basisprogrammet, som består av 14 konsultasjoner. Vi savner en mer utdypende begrunnelse for det angitte basisprogrammet utover at det er viktig med fastsatte og forutsigbare tidspunkter og at systematikk og regelmessighet er viktig for å kunne oppdage avvikende utvikling. Det er helt kortfattet vist til at man baserer seg på svenske anbefalinger i «Rikshandboken i barnhälsovård». Vi antar at både ledere, helsepersonell og andre brukere av retningslinjen kan ha ønske om å få vite mer om hva svenske helsemyndigheter har lagt til grunn for sine anbefalinger. Hvilke konsekvenser kan det få om antallet konsultasjoner innskrenkes, for eksempel ved å samle enkelte av konsultasjonene? Det bør vurderes å legge lenker til de mest sentrale anbefalingene det bygges på, gjerne med en kort veiledning om hvilke deler av dokumentene man særlig baserer seg på.

Når det gjelder styrken på anbefalingene har vi noen kommentarer: Noen av anbefalingene er formulert som «ordrer» uten at det fremkommer tydelig av begrunnelsen hvorfor anbefalingen er laget så sterk. Dette gjelder bl.a. anbefalinger knyttet til kosthold og bevegelsesutvikling. Vi anbefaler å «vaske» alle de faglige anbefalingene slik at det ikke er misforhold mellom styrken i anbefalingen og begrunnelsen som kan gjøre helsepersonellet usikre på hva som er å anse som god praksis og hvilket handlingsrom man har.

Det er stor variasjon på hvordan begrunnelsene er satt opp og hvor omfattende de er. Likeså er det svært ulikt hva som er tatt med under «Praktisk». Muligens kan dette forklares med at ulike fagfolk har bidratt på ulike fagområder, eller at de ulike fagområdene er svært forskjellige med hensyn til hva som finnes av kunnskapsgrunnlag. Uansett bør man av pedagogiske hensyn og av hensyn til brukervennlighet, tilstrebe større likhet i framstillingen.

Vi har også noen kommentarer til enkelte av anbefalingene:

I den faglige retningslinjen «Barselomsorgen, nytt liv og trygg barseltid for familien» IS-2057, gis en anbefaling om hjemmebesøk av jordmor etter hjemkomst fra fødeavdeling. Det bør på denne bakgrunn vurderes om samarbeid med jordmor om hjemmebesøk kan tas inn i anbefalingen om hjemmebesøk av helsesøster (5.1.3).

I anbefaling 5.1.4 om barnevaksinasjonsprogrammet bør det forklares hva som under

«Ansvar og roller» menes med at all vaksinasjonsvirksomhet må ha en «ansvarlig lege». Det er også anført at «ansvarlig lege» må vurdere om det er medisinske grunner til at et barn ikke kan følge barnevaksinasjonsprogrammet. Det må her framgå hvem som er å anse som ansvarlig lege, jf. at her kan flere leger være inne i bildet (fastlege, helsestasjonslege, skolelege eller lege fra spesialisthelsetjenesten). Teksten om samtykke er uklar, særlig de første linjene, når det gjelder hva som kreves/ikke kreves av skriftlighet. Under «Praktisk» stusser vi på at det kun står «anbefales» om de opplistede spørsmålene, mange av disse er det grunn til å anse som obligatoriske forut for vaksinering. Vi kan heller ikke se at legemiddelhåndteringsforskriften og tilhørende rundskriv IS-7/2015 er omtalt og/eller med i referanselisten, selv om den også er relevant for vaksinasjonsvirksomheten.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør 

Merete Steen
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Merete Steen, tlf. 21 52 99 70