Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Helsedirektoratet
Dato: 17.11.2016
Vår ref.: 2016/882 2 HKM

Vi viser til høring med invitasjon til å gi innspill til Helsedirektoratets forslag til nasjonal faglig retningslinje for skolehelsetjenesten 5-20 år og helsestasjon for ungdom (HFU) med svarfrist 18. november 2016. Etter avtale med Astrid H. Kvalnes i direktoratet, vil vi i den elektroniske høringen kun vise til dette høringssvaret.

Høringen er del 3 og 4 av nasjonal faglig retningslinje for det helsefremmede og forebyggende arbeidet i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Vi uttalte oss 19. april 2016 til del 1 (fellesdelen som omhandler virksomhetens drift og berører alle deltjenestene) og del 2 (Helsestasjon 0-5 år).

Statens helsetilsyn har ingen spesifikke merknader til det faglige innholdet i helseundersøkelsene, helsesamtalene eller til de øvrige tiltakene som inngår i skolehelsetjenesteprogrammet og i HFU. Vårt perspektiv har primært vært å vurdere om anbefalingene er utformet slik at det er tydelig for ledere og helsepersonell i de gjeldende tjenestene hva som forventes av dem og at det er tydelig hvilket handlingsrom kommunen har for planlegging og gjennomføring av tjenestene. Vi har av derfor kommentert det som berører både fellesdel og tjenestedelene, selv om fellesdelen i utgangspunktet ikke inngår i denne høringsomgangen.

Generelt om retningslinjens disposisjon

En elektronisk retningslinje har den fordel at faglige anbefalinger kun er noen få tastetrykk unna, leseren kan gjøre generelle søk og klikke seg direkte fra et tema til et annet. En ulempe er at det kan bli vanskeligere å se den helhetlige og overordnede informasjonen, og sammenhengen mellom de ulike undersøkelsene/treffpunktene og tiltakene.

Vi mener direktoratet bør vurdere om rekkefølgen på informasjon i retningslinjen om skolehelsetjenesten bør endres. Retningslinjen går rett på skolestartundersøkelsen og 8. klassesamtalen uten at de mer overordnede og systemrettede oppgavene for skolehelsetjenesten er angitt. Informasjon av betydning for organisering av skolehelsetjenesten, inkludert hvilken rolle de har for å fremme helsefremmende og forebyggende tiltak, kommer i senere kapitler.

Anbefalingenes tyngde

Forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten er på flere områder svært generelt utformet. Selv om det fremgår av § 2-1 at kommunen skal tilby helsestasjons og skolehelsetjeneste til barn og ungdom 0-20 år, gir angivelsen av hva tilbudet skal omfatte i § 2-3, et stort rom for faglig skjønn. En nasjonal, faglig retningslinje er av den grunn svært viktig da den bidrar til å gi innhold til nettopp dette. Retningslinjens angivelse av hva som er god praksis vil også være en rettesnor for hvordan det generelle forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 kan oppfylles.

For ledere og helsepersonell er det viktig at anvisningen på god praksis er utformet slik at krav og handlingsrom kommer tydelig frem. I den innledende informasjonen om retningslinjene er det vist til hvilke begreper som angir graden av styrke på anbefalingene. Etter det vi kan se er det i retningslinjene for skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom i all hovedsak benyttet graden sterk anbefaling (bør), både når det gjelder tjenestens innhold og omfang.

Vi har forståelse for at det vil være noe variasjon i hva handlingsrommet for kommunen og helsepersonell faktisk kan være når direktoratet benytter graden sterk anbefaling (bør). Helsetilsynet mener det er positivt at helsetjenesten gis rom for skjønn og ulik tilrettelegging der fagkunnskapen tilsier at det er flere tilnærminger som vil kunne løse oppgavene på en formålstjenlig måte. Vi mener likevel at retningslinjen med fordel kan bli tydeligere på konsekvensene av å ikke følge en sterk anbefaling, slik at det blir enklere for både ledere og helsepersonell å vurdere faktiske alternative tilnærmingsformer til anbefalingene, inkludert hva som er kommunes og det enkelte helsepersonells ansvar. Der retningslinjen gir uttrykk for minimumsstandarder i tjenestene, bør dette særlig komme tydelig fram. Nedenfor gir vi noen eksempler på områder hvor handlingsrommet bør tydeliggjøres ytterligere.

Tolkningsutfordringer – individrettede tiltak

Somatisk undersøkelse og helsesamtale i løpet av grunnskolen

For somatisk undersøkelse og helsesamtale i skolehelsetjenesten er det gitt en sterk anbefaling om at dette skal tilbys på 1. og 8. trinn. Mener direktoratet her at det skal tilbys en somatisk undersøkelse og to helsesamtaler i løpet av grunnskolen (omfang) og at retningslinjen kun gir en sterk anbefaling for når disse gjennomføres?

Skolestartundersøkelsen

Den første undersøkelsen og helsesamtalen på grunnskolen omtales som skolestartundersøkelse, og direktoratet anbefaler at den gjennomføres på 1. trinn. Det er etter vår vurdering vanskelig å omtale noe som en skolestartundersøkelse etter 1. trinn, og reiser spørsmålet om det faktisk er handlingsrom for når undersøkelsen og samtalen skal tilbys.

Retningslinjen angir videre at skolestartundersøkelsen bør omfatte helsesamtale og legeundersøkelse. Direktoratets begrunnelse for legeundersøkelse og helsesamtale på 1. trinn gir inntrykk av at skolestartundersøkelsen er en minimumsstandard. Er dette direktoratets hensikt, eller kan alternative faglige tilnærminger veie opp for helsesamtale og legeundersøkelsen?

8. klasse - helsesamtale

Anbefalingen om å tilby en helsesamtale på 8. trinn, mener vi ikke fremstår som like «stramt» begrunnet som skolestartundersøkelsen, og forstår det slik at det er større handlingsrom her enn for skolestartundersøkelsen. Det anbefalte handlingsvalget som direktoratet gir anvisning på har også en praktisk side, ved at Nasjonale faglige retningslinjer for veiing og måling, IS-1736 har en sterk anbefaling om at vekt- og høydemåling utføres på 8. trinn.

Statens helsetilsyn mener retningslinjen gir for stort rom for tolkning av hvorvidt helsesamtale kan unnlates, om den kan gjennomføres på et annet skoletrinn og i hvilken grad helsesamtalen kan erstattes med andre faglige tilnærminger. Vil for eksempel skriftlige kartleggingsundersøkelser på 8. trinn med målrettet tilbud om samtale ut fra avgitte svar være innenfor god praksis?

Tolkningsutfordringer av anbefalingenes tyngde – systemrettede tiltak

Skolehelsetjenestens samhandling med skole

I retningslinjen er det uttalt at skolehelsetjenesten bør ta initiativ til et systemrettet samarbeid med skolen. I begrunnelsen er det vist til ulike lov- og forskriftsbestemmelser som både omhandler anbefalinger og krav knyttet til samarbeid.

Retningslinjen nevner ikke helse- og omsorgstjenestelovens § 3-4, som stiller krav til samarbeid og samhandling. Det kan være fordi bestemmelsen er av mer overordnet karakter, men vi vil likevel påpeke at kommunen etter denne bestemmelsen har en plikt til å legge til rette for samhandling mellom ulike deltjenester i kommunen og samarbeide med eksterne aktører. Vi mener denne tilretteleggingen ikke kan være vilkårlig, men må ses i sammenheng med krav til styring, jf. samme lov § 3-1 tredje ledd og at det derfor må legges til grunn et krav om systematisk samarbeid. Det vises i denne sammenheng til at forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1 tredje ledd, krever at helsestasjonsvirksomhet og skolehelsetjenesten skal ha rutiner for blant annet samarbeid med andre kommunale tjenester. Vi mener slike rutiner vil inngå i et mer systemrettet samarbeid, og stiller spørsmålet om det ikke må stå at skolehelsetjenesten «skal» ta initiativ.

Særskilt om skolelege og lege for HFU

Det går frem av retningslinjen at både skolehelsetjenesten og HFU bør ha tilgjengelig lege. Retningslinjen begrunner skolelege og lege tilknyttet helsestasjon med utgangspunkt i fastlegeforskriften § 12, om at kommunen gjennom fastlegeavtalen kan pålegge fastleger å delta med inntil 7,5 timer i uken i skolehelsetjenesten eller HFU. Retningslinjens omtale av skolelege og lege tilknyttet HFU er særlig knyttet til generelle helsefremmende og forebyggende oppgaver.

Selv om det også her er brukt sterk anbefaling, mener vi retningslinjen innholdsmessig formidler mer en ønsket organisering, og i for liten grad tar opp ulike måter det helsefremmende og helseforebyggende arbeidet kan gjennomføres på. Alternativet er at det ikke er tilknyttet lege til skolehelsetjenesten og HFU, og det kan da være ulike løsninger for hvordan kommunen sikrer at oppgavene blir ivaretatt. Vi mener det også ville være formålstjenlig å omtale kommuneoverlegens rolle i dette arbeidet.

Særskilt om HFU

Når det gjelder HFU savner vi innledende informasjon om hva tilbudet skal være og hvilken plass det skal ha for ungdommen i kommunen. En slik informasjon vil kunne bidra til å øke forståelsen for retningslinjens anbefalinger.

Med hilsen

Heidi Merete Rudi etter fullmakt
assisterende direktør

Hege Kristin Millerud
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Saksbehandler: Hege Kristin Millerud, tlf. 21 52 99 89