Helsetilsynet

Fra: Statens helsetilsyn
Til: Helsedirektoratet
Vår ref.: 2017/1202 2 TRB

Vi viser til høring på veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord med høringsfrist 27. april 2017 (etter avtale utsatt til 3. mai 2017).

Våre innspill er med dette skrevet inn i vedlagte skjema, tilsendt i Word-format. Ta gjerne kontakt med saksbehandler om noe er uklart.

Med hilsen

Jan Fredrik Andresen
direktør

Trude Bakke
seniorrådgiver

 

Brevet er godkjent elektronisk og sendes derfor uten underskrift

Vedlegg:
Utfylt tilbakemeldingsskjema  Saksbehandler: Trude Bakke, tlf. 21 52 99 84

Tilbakemeldingsskjema

Ekstern høring – Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord

På oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet har Helsedirektoratet i samarbeid med brukerorganisasjoner, profesjonsforeninger, praksisfeltet, kompetansemiljøer og andre direktorater, utarbeidet en handlingsplan for perioden 2014–2017 for forebygging selvmord og selvskading. Tiltak 20 i handlingsplanen lyder:

Utarbeide veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord. Om tiltaket står det videre; Helsedirektoratet har gitt Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging (NSSF) og de regionale ressurssentrene om vold, traumatisk tress og selvmordsforebygging (RVTS) i oppdrag å utvikle veiledende materiell for det selvmordsforebyggende arbeidet i kommunene. Arbeidet bør inkludere samarbeid med bruker- og pårørendeorganisasjoner, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA) og andre relevante kompetansemiljø. Veiledningsmateriellet svarer ut tiltaket.

Veiledningsmateriellet er ment å gi råd og anbefalinger om;

  • hvordan lokale tjenesteytere og aktører kan organisere arbeidet internt og styrke samhandlingen mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten
  • forebygging av selvskading og selvmord i kommunen i et folkehelseperspektiv
  • hvordan lokale tjenesteytere og aktører kan avdekke, sette i gang tidlig intervensjon og følge opp personer med selvmordsatferd og selvskading

Tilbakemelding:

Vær vennlig å gi tilbakemelding på vedlagte skjema

Høringsfrist torsdag den 27. april 2017.

Skjemaet bes sendt på e-post til

Skjemaet brukes til tilbakemeldinger knyttet til:

  • de bestemte områder angitt i skjema under
  • om teksten oppleves tilgjengelig slik den nå fremstår på nett
  • generelle kommentarer

I det publiserte skjemaet her er det bare tatt med innhold Helsetilsynet hadde kommentarer til. De ikke utfylte underpunktene i skjemaet er fjernet:

Deltakere ved tilsynet

Instans

Statens helsetilsyn

Innledning og metode

Statens helsetilsyn anbefaler at det i høringsdokumentet kort blir differensiert mellom selvskadingsatferd og suicidrisiko.

Dette baserer vi på kunnskap om at kun en mindre andel med selvskadingsmønster utfører dette med suicidal intensjon. Vi understreker imidlertid at det likevel ofte ses en sammenheng mellom atferdene som må utforskes for å finne adekvate tiltak.

Hvordan organisere tjenestetilbudet?

 

Intervensjon på flere nivå viser lovende resultater for avdekking av selvmordsfare

Dere tar opp eksempler på risikofaktorer «som depresjon, angst..». Vi mener dere kan liste opp de faktorer som beskrives i IS-1511: Psykisk lidelse, rusmiddelavhengighet/rusmiddelmisbruk, tidligere selvmordsforsøk (antall og alvorlighetsgrad), brudd i relasjon (inkludert utskrivelse fra døgnenhet), selvmord i familien, tap av selvaktelse/ærekrenkelse (media), manglende nettverk.

Lage lokalt planverk for forebygging og oppfølging

Vi savner noe mer konkrete om mål for forebyggingen og oppfølgingen. Dere viser til plan fra Tana kommune der det står at «hovedmålet med planens tiltaksdel er å forebygge selvmord og fremme en god psykisk helse og trivsel blant befolkningen…». Det bør spesifiseres at vi aldri helt kan unngå selvmord, at en del personer er kronisk suicidale, men at planer kan sikre best mulig forebygging, identifisering av personer og risikofaktorer m.m.

Tilrettelegg tjenestetilbudet med fokus på tilgjengelighet og lav terskel

Om oppfølging kan skje fra: Helsesøster bør vurderes satt inn, som særlig sentral kontaktflate for barn under 18 år.

Vi vil påpeke nødvendigheten av at personell i kommunene som følger opp pasienter med mulig økt risiko for suicid er kjent med hvilken person (evt. leder) de kan oppsøke ved bekymring, i de tilfeller en ikke når fram til eksterne ressurspersoner som kan bistå ved veiledningen.

Dere skriver at kommunalt ansatte må være bevisste på hvilke tjenester som har hvilke oppgaver. Vår erfaring tilsier at det

 

ofte er utfordrende å ha/skaffe seg oversikt over hvilke tilbud egen kommune har til disse pasientene.

Lage rutiner for veiledning i selvmordsrisiko /- atferd

Dere skriver at det er viktig med samarbeid med fagpersonell med diagnostisk kompetanse og henvisningsrett som f.eks. psykolog eller fastlege. Vi anbefaler at dere skriver psykolog, fastlege og andre fagpersonell med henvisningskompetanse.

Se for øvrig svar på tilrettelegge tjenestetilbudet.

Samhandling mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste: Selvmordsforebyggende team

Vi kan ikke se at fastlege er nevnt, heller ikke i eksempelet fra Bærum. Vi mener det er svært viktig at fastlegen er med i dette viktige kommunale tiltaket.

Se også under neste punkt:

Lage samarbeidsrutiner og avtaler som sikrer oppfølging

Særlig grenseflatene mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale oppfølgingstjenester er sentrale etter vår erfaring, og det er beskrevet i høringsutkastet. Vi er i særlig grad opptatt av kommuniserte erfaringer til kommuner etter utskrivelse fra døgnavdeling, men i noen grad også etter poliklinisk avslutning. Vi har erfart at det forekommer svikt i videreføringen av informasjon til de som skal følge opp pasienter med trolig økt risiko for suicidal atferd kommunalt.

Konkret gjelder dette spesielt utarbeidelse av risikofaktorer/sårbarhetssituasjoner, faresignaler en bør være oppmerksom på – og råd om adekvate tiltak.

I sammenheng med det ovenstående ønsker vi at spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt til kommunale tjenester (jf. lov om spesialisthelsetjenesten § 6-3) berøres mer direkte. Etter vår erfaring bør slike avtaler oftere kunne etableres, og med fordel løftes fram også utenom de mest akutte situasjonene rundt en gitt pasient. I flere av varslene som kommer til Statens helsetilsyn er «kronisk suicidalitet» vurdert, med de utfordringer dette innebærer for hva som kan utløse behov for nye vurderinger og hvordan et langvarig forhøyet risikobilde skal forstås og arbeides med. Slike saker vil etter vår vurdering kunne være hensiktsmessig tema for slik veiledning til kommunale tjenester.

Under denne overskriften nevnes for øvrig fastlege og andre aktuelle samarbeidspartnere i kommunen, mens for eksempel psykolog ikke er nevnt.

Samarbeide med pårørende

Vi har behov for å understreke at det ikke er grunnlag for å tro at det å tematisere suicidalitet og risiko i seg selv innebærer en økning av risikoen for at personen kan foreta seg noe selvdestruktivt. Dette berøres blant annet i saker der risiko har vært forhøyet, men nylig har blitt vurdert som redusert, og personell av frykt for å starte en ny negativ spiral kan være for defensive mht. å undersøke temaet.

Etter Dialog om personlige og helsemessige forhold krever samtykke fra pasient mener vi det bør tilføyes at det er unntak i situasjoner hvor det framkommer opplysninger av kritisk art.

Oppfølging og holdningsskapende arbeid opp mot behandlere

Her nevnes hjelpere og ansatte. Vi mener ulike grupper ansatte og hjelpere må spesifiseres, inkludert fastlege.

Folkehelseperspektivet i forebygging av selvskading og selvmord

 

Betydningen av psykisk helse i skolen

Om mobbing beskriver dere hvor viktig det er at en i oppfølgingen av elever som har vært utsatt for mobbing tar eleven på alvor. Vi ønsker å gi vår tilslutning til dette. Vi har erfaring fra at også mobbing som det er vanskelig konkret å påvise, subjektivt oppleves svært belastende for barn og unge. Ofte spiller mobbingen en rolle som bakgrunn for utvikling av ulike psykiske lidelser, og både selvskadende og suicidal atferd.

Ansvarlig medieomtale

Vi mener det kan stå noe om at mediene kan fokusere på depresjon, da depresjon ofte er utgangspunktet for videre selvskading og selvmordsforsøk. Videre kan man med fordel fokusere på hvor man kan få hjelp. Dette innebærer å være i forkant av og forebygge selvmordstanke-aktivering.

Forebygge selvskading

 

Forebygge og gi oppfølging

Innledningsvis om samarbeid mellom ulike instanser er fastlegen uteglemt. Fastlegen er som oftest behandleren i kommunen.

Forebygge selvmordsforsøk

 

Om veiledningsmateriellet til kommunene

 

Formålet med veiledningsmateriellet

Etter vårt syn ville det vært formålstjenlig om det ble innledet med hvem materiellet er for og hvordan det er tenkt brukt.

Litteraturhenvisninger

 

Selvmordstanker, - forsøk og/ eller selvskading som er kjent og behandlet tidligere

 

Generelle kommentarer:

Statens helsetilsyn mottar varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, der selvmord kan være et hovedtema. Også i andre tilsynssaker, både i kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, er selvmord ikke sjelden en del av sakskomplekset.

Vi har erfaring med at det er i overgangen mellom første- og annenlinjetjenestene pasientene er spesielt sårbare, hvor de ofte prøver å ta livet av seg eller gjennomfører selvmord. Det å bytte behandling og/eller bytte kontaktperson kan være vanskelig for pasienter. Ventetid fra pasienten er henvist til oppstart av behandling er erfaringsmessig en sårbar periode for mange.

I våre rekvireringssaker undersøker vi journalene til flere ulike pasienter som får utskrevet store mengder vanedannende legemidler, oftest av fastlegen. I disse journalene ser vi at selvmordstanker og selvmordsforsøk er nokså vanlig forekommende. I mange av sakene finner vi et godt samarbeid med kommunens psykisk helseteam, i andre fungerer det dårlig, og i noen tilfeller er tverrfaglig samarbeid fraværende.

Det kan være flere årsaker til dette. Det kan være fordi pasienten ikke ønsker det eller fordi fastlegen eller fastlegevikaren mangler kunnskap om hva kommunen kan bidra med.

Det er uansett svært viktig at fastlegen blir trukket frem som en sentral samarbeidspartner i det skriftlige veiledningsmateriellet. Fastleger behandler inntil 90% av alle pasienter med psykiske lidelser og det fremheves også at over halvparten av de som dør av selvmord har vært i kontakt med primærlege eller andre deler av helsetjenesten året før de dør.

Ut fra sakene som omhandler rekvirering av vanedannende legemidler fremkommer det også i mange tilfeller at det kan være manglende kompetanse hos personell i kommunen slik at de ikke er godt nok rustet til å fange opp og hjelpe personer som selvskader seg eller er i fare for å begå selvmord.

Slik vi leser veiledningsmateriellet er det varierende hvilke aktuelle helsepersonell og deler av helsetjenesten som nevnes under hvert punkt i veiledningsmaterialet. I hovedsak mener vi at fastlegen i for liten grad blir trukket frem.

Generelt vil vi påpeke at i tillegg til påfyll av faglig kunnskap innen dette krevende området, vurderer vi at kommunalt ansatte helsepersonell kan ha behov for påfyll av kunnskap om taushetsplikten (hpl. §§ 21-25). Det er et komplisert regelverk å forholde seg til med hensyn til alder, samtykke og omfang av dette, og hva som vurderes å kunne utløse opplysningsrett/plikt.

Veiledningsmateriellet for øvrig er godt og oversiktlig utformet. Vi savner likevel en god søkefunksjon for å lett å kunne finne frem i materiellet ved å bruke søkeord.