Høringsuttalelse - NOU 2025:2 Samfunnsvern og omsorg

Helsetilsynet ønsker med dette å gi våre merknader til høringen av NOU 2025:2, "Samfunnsvern og omsorg", som er sendt på høring av Helse- og omsorgsdepartementet og Justis- og beredskapsdepartementet. Høringsfristen er 11. august 2025.

Våre innspill fokuserer hovedsakelig på hvordan kravene til forsvarlig helsetjeneste best kan ivaretas under varetekt, straffegjennomføring og ved tilbakeføring til samfunnet. Vi deler utvalgets forutsetning om at dette gjelder innsatte med alvorlige psykiske lidelser eller utviklingshemming. Vi håper våre innspill kan bidra til en konstruktiv dialog og videre utvikling av helsetjenester for denne gruppen.

Helsetilsynet støtter utgangspunktet i høringen, som fremhever at gode helse- og omsorgstjenester er avgjørende for å forebygge straffbare handlinger fra personer med alvorlige psykiske lidelser. Vi er enige i hovedlinjene i høringen og har merket oss anbefalingen om ytterligere utredning av de ulike punktene for å sikre et bedre beslutningsgrunnlag. Vi erfarer gjennomgående i tilsynssaker, at pårørende som ressurs ikke benyttes i tilstrekkelig grad. Manglende involvering og inkludering av pårørende kan være til hinder for forsvarlig helsehjelp. Vi mener at mangler i samhandlingen og samarbeidet med pårørende ofte skyldes at bestemmelser om taushetsplikt og begrensninger i hva som deles av informasjon til pårørende hindrer mottak av relevant informasjon om den innsatte/varetektsfengslede/pasient på dom. Dette kunne ha gitt en mer helhetlig og korrekt forståelse av den enkeltes behov for helsehjelp.

I vårt høringssvar har vi lagt vekt på erfaringer og funn fra planlagte landsomfattende tilsyn, varselordningen og tilsyn etter alvorlige hendelser. Vi vil også inkludere noen av de momenter vi presenterte for utvalget 6. desember 2023, i vårt innlegg med tittelen "Svikt i behandlingen og oppfølgingen av pasienter under gjennomføring av dom for tvungent psykisk helsevern – tilsynsfunn og læringspunkter". Her delte vi erfaringer fra tilsyn i perioden 2019-2022. Vi ser ikke at denne informasjonen er inkludert i høringen.

Vurderinger og anbefalinger om ivaretakelse av helsen til innsatte i fengsel

Helsetilsynet deler utvalgets bekymring om at den sentrale utfordringen i praksis er å sikre helhetlig ansvar for innsatte med alvorlige psykiske lidelser og funksjonsnedsettelser. Vi støtter at den enkelte innsattes situasjon må være avgjørende, og at helsehjelp skal være like tilgjengelig for innsatte som for andre.

Et av de fremste risikoområdene vi har identifisert i tilsynssakene, er overganger mellom nivåer, både internt i spesialisthelsetjenesten og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Det oppstår ofte uklarheter om oppgaver og ansvarsforhold for de tjenestene som skal bidra, samt utfordringer i koordineringen av innsattes medisinske behandling og kommunikasjonen mellom de ulike helsetjenestene.

Risiko ved uklar ansvarsfordeling

Helsetilsynet har erfaringer med at grensen mellom ansvaret som tilligger henholdsvis kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten i praksis kan være vanskelig å trekke, og at dette skaper risiko for svikt i helsetjenestene til innsatte.

Det er avgjørende at nødvendig helseinformasjon deles, både mellom nivåene i helsetjenesten og mellom fengselshelsetjenesten og kriminalomsorgen. Dette har også Sivilombudet påpekt i sin høringsuttalelse i forbindelse med Helsedirektoratets høring til veileder til Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel med høringsfrist 19. januar 2025.

Det er behov for en strukturert kartlegging ved innkomst. Ved et tilsyn i 2023 fant vi at fengselshelsetjenesten ikke fanget opp at den innsatte/pasienten var vurdert til å være i behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I dette tilsynet så vi at det sviktet både ved at spesialisthelsetjenesten ikke delte nødvendig helseinformasjon med fengselshelsetjenesten, det sviktet ved deling av informasjon mellom kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten, og det sviktet ved at pårørendes informasjon og bekymringsmelding ikke ble delt mellom kriminalomsorgen og fengselshelsetjenesten. Vi så her at en mangelfull kartlegging og informasjonsdeling ved innkomst kan medføre risiko for” følgefeil i form av mangelfull overvåkning og oppfølgning av den innsattes psykiske helse under den videre oppfølgning. Funn i dette tilsynet samsvarer med erfaringer Statsforvalteren har fra forebyggende tilsyn og tilsyn etter konkrete hendelser.

Oppsummert er noen felles utfordringer som tilsynsmyndighetene generelt ser at går igjen:

• Mangelfull samhandling og informasjonsflyt mellom kriminalomsorgen og helsetjenestene. 

• Manglende rutiner for å sikre at innsatte får nødvendig helsehjelp, spesielt innen psykisk helse og selvmordsforebygging. 

• Variasjoner i kvaliteten på fengselshelsetjenestene, avhengig av organisering og ressurser i kommunen. 

• Manglende systematisk arbeid med å kartlegge og tilby individuell plan til innsatte med behov for koordinerte tjenester. 

• Mangelfull dokumentasjon av innsattes behov, noe som blant annet svekker kontinuiteten og kvaliteten i helsehjelpen. 

• Det tas ikke tilstrekkelig høyde for risiko forbundet med tildekking hos den innsatte. Innsatte uttrykker ikke alltid selvmordstanker eller behov for hjelp, og det er vesentlig at man har tilstrekkelig oppmerksomhet mot dette.  

• Mangelfull involvering av pårørende. Informasjon og bekymringsmeldinger fra pårørende kan være en viktig del av informasjonsgrunnlaget i en helhetlig kartlegging, men den når ikke alltid frem til helsepersonell. 

Kriminalomsorgen har ansvar for å sikre egnede lokaler for Helse- og omsorgstjenester i fengselet. Samtidig vil egnede lokaler til pasienter/brukere (innsatte i fengsel) og de som skal utøve helsehjelpen være en sentral pilar for at tjenestetilbudet tilrettelegges og utøves innenfor kravet til forsvarlighet. Vi viser til erfaringer fra vårt tilsynsarbeid, hvor vi har funnet at legekonsultasjoner skjer i rom som ikke er skjermet fra omgivelsene, hvor helsepersonell har løpende utfordringer med å overholde taushetsplikten i samtale med innsatte, hygieniske prinsipper som ikke kan overholdes, og hvor kommunikasjon med nødetater og spesialisthelsetjeneste er utfordrende grunnet uegnede lokaler og mangel på egnede teknologiske løsninger. Det er derfor av vesentlig betydning at ledelsen i kriminalomsorgen og kommunen utvikler et løpende samarbeid om nødvendig tilrettelegging for forsvarlige helsetjenester, som motvirker uklare ansvarsforhold og svikt i kommunikasjon og samhandling om den enkelte innsattes rett til forsvarlige helse og omsorgstjenester.

Behov for et faglig sterkt og robust samarbeid

Utvalget foreslår faste samarbeidsstrukturer på regionalt og nasjonalt nivå, herunder samarbeid om regelverk.

Gjennom tilsyn med alvorlige hendelser og planlagte tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester har vi avdekket viktigheten av et faglig sterkt og robust samarbeid mellom fengselshelsetjenesten og helsetjenestene utenfor fengsel. Vi vil derfor understreke at god samhandling mellom involverte instanser vil være av vesentlig betydning både under fengslingen og særlig i forbindelse med løslatelse.

Gjennom våre tilsyn har vi også erfart at mangler ved samhandling, koordinering og overføring av helseinformasjon mellom nivåene i helsetjenesten og mellom fengselshelsetjenesten og kriminalomsorgen har vært til hinder for at den innsatte har fått oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp. Dette kan tale for at det bør ses nærmere på muligheten for faste samarbeidsstrukturer på regionalt og nasjonalt nivå, slik utvalget har pekt på.

Helsetilsynet oppfatter at en virksom, oppdatert individuell plan vil være et egnet verktøy til å redusere den vel kjente risikoen ved overganger og fragmenterte tjenester. Helsetilsynet vil i denne forbindelse vise til noen erfaringer fra landsomfattende tilsyn.

Hof kommune (2015): Rapporten påpeker at ledelsen i Hof kommune ikke sikrer at innsatte med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester får rett til individuell plan. Det er ingen etablert praksis for hvordan de innsattes behov for IP skal kartlegges, og det gis ikke systematisk tilbud om IP. 

Horten kommune (2015): Rapporten nevner at fengselshelsetjenesten kartlegger systematisk hvorvidt den innsatte har individuell plan ved avkrysning på skjema ved innsettelse. Imidlertid er det ikke dokumentert at det gjøres en vurdering av behov for IP dersom innsatte krysser av for at de ikke har IP.

Froland kommune (2022): Rapporten nevner at det mangler systematisk arbeid med individuell plan, og at det ikke er dokumentert at innsatte er spurt om de ønsker IP eller om behovet er vurdert.

Ved innsettelse i fengsel gjennomfører den stedlige kommunale helse- og omsorgstjenesten en innkomstsamtale med den innsatte. Det kommer frem i høringen at kommunene melder om at det varierer hvor raskt etter innsettelsen samtalen gjennomføres. Det er dokumentert blant annet gjennom Sivilombudets rapporter at de fleste selvmord skjer i løpet av den første tiden etter innsettelsen.

Fordi det ikke er mulig å sikkert predikere hvem som vil ta livet sitt er det av vesentlig betydning at kartlegging av risikofaktorer og iverksettelse av forebyggende tiltak skjer så tidlig som mulig etter innsettelsen. Ved vårt tilsyn etter et selvmord i fengsel (2023) fant vi mangel på rutiner og beskrivelser av hvordan kriminalomsorgen og helsetjenesten skal samhandle og kommunisere om innkomstsamtalen og videre om oppfølgingen av den innsattes psykiske helse og det selvmordsforebyggende arbeidet. Vi fant også at mangelfull kartlegging ved innkomstsamtalen medfører risiko for «følgefeil» i form av mangelfull overvåkning og oppfølging av den innsattes psykisk helse under den videre soningen.

Opplysningsplikt, taushetsplikt og opplysningsrett

Utvalget peker på at det er kjent at det råder stor usikkerhet om hvordan reglene om opplysningsplikt, taushetsplikt og opplysningsrett skal praktiseres. Dette har vi også sett i vår håndtering av tilsynssaker. Som pekt på i avsnittet ovenfor, mener vi denne usikkerheten blant annet får betydning og er til hinder for et forsvarlig samarbeid med pårørende. Utvalget foreslår ingen lovendringer. Helsetilsynet mener det er et klart behov for økt kunnskap om rammer og grenser for opplysningsplikt, taushetsplikt og opplysningsrett, og at manglende kompetanse her kan medvirke til manglende eller mangelfull helsehjelp til innsatte. Det bør utredes hvordan man best kan sikre korrekt forståelse og lik praksis på dette området.

Behov for økt kompetanse om rus

Utvalget peker på behov for å fortsette utvikle fengselspsykiatrisk kompetanse for poliklinisk oppfølging av innsatte uten behov for eller rett på innleggelse. Helsetilsynet vil også peke på et behov for styrket kompetanse om rus. I håndteringen av varsler om alvorlige hendelser har vi erfart at det ofte har vært uklarheter.

Særlig om utfordringer knyttet til bruk av tolketjenester

Potensielle utfordringer i kommunikasjonen mellom aktørene rundt den innsatte, kan også skyldes mangler ved de involvertes rammer for kommunikasjonen. Dette er ikke drøftet i høringen.

Våre erfaringer fra landsomfattende tilsyn antyder at det er utfordringer knyttet til bruk av tolketjenester i fengselshelsetjenestene, noe som kan påvirke innsattes forståelse av helseinformasjon og kvaliteten på helsetjenestene de mottar. Vi har blant annet sett manglende etablert praksis for karlegging av behov for tolk hos de innsatte, at retningslinjer for bruk av tolk ikke er implementert og en usikkerhet blant helsepersonellet om fremmedspråklige innsatte har forstått omfanget av informasjon som gis. Funn i to tilsyn fra 2025 (Hof kommune og Horten kommune) understøtter dette.

Særlig om utfordringer knyttet til løslatelse fra varetekt

Vi har erfart gjennom tilsyn at det er særlige risikoområder ved helsetjenestens håndtering av pasient som løslates fra varetektsfengsel og henvistes til poliklinisk behandling av alvorlig psykisk sykdom. Dette blant annet knyttet til kommunikasjon om grunnlaget for vurderinger av voldsrisiko og selvmordsrisiko under varetekt. Det er vesentlig at den del av helsetjenesten som pasienten henvises til etter løslatelsen, har tilstrekkelig informasjon om grunnlaget for vurderinger i fengselspoliklinikken. Varetektsfengslede kan løslates brått, noe som ikke gir gode rammer for planlagte overføringer mellom nivåene i helsetjenesten. Det er på dette området dermed i særlig grad nødvendig med gode rammer for samhandling og gode rammer for kommunikasjon.

Tematikken i tilsynet omhandlet blant annet stalking/personforfølgelse. Foreliggende kunnskapsgrunnlag tilsier at stalking kan være en viktig risikomarkør for voldelig atferd[1]. Stalking er imidlertid en type risikoatferd som ikke konkret omtales i de eksisterende nasjonale faglige rådene som er gitt av Helsedirektoratet, og som ikke fanges opp av de anbefalte verktøyene for kartlegging og vurdering av voldsrisiko, som V-RISK10 og HCR-20 v3. Helsetilsynet mener informasjonen fra tilsynet kan indikere en risiko for at denne type risikoatferd ikke tillegges tilstrekkelig vekt ved vurderingen av om en pasient kan utgjøre en fare for andre, og at det bør vurderes om dette er et område med behov for mer kompetanse i tjenesten eventuelt endringer i foreliggende krav. I tilsynssaken anbefalte vi virksomheten registrere stalking som en risikomarkør for voldelig atferd, særlig når det er brudd på besøksforbud i pasientens historikk.

Klagesaker og varsler  

Utvalget har pekt på at det er lite klagesaker til Statsforvalteren. Det foreslås at det utredes om pasient- og brukerrettighetsloven skal åpne for at fengselsleder skal få adgang til å klage til Statsforvalteren på manglende helsehjelp til en innsatt der innsatte er i stand til å ivareta sine rettigheter. Helsetilsynet støtter at dette bør utredes. 

Helsetilsynet har erfart at varslingsplikten i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 a benyttes i liten grad, da mange kommuner ikke er kjent med varslingsplikten. Mange selvmord i fengsel blir derfor ikke varslet til Helsetilsynet slik loven krever.

Vi har også erfart gjennom tilsyn at det kan være noe uklare roller og ansvar for hvem som skal melde en sak når hendelsen har oppstått. Det er derfor viktig at kommunen har gode rutiner/prosedyrer for hvilke hendelser som skal varsles, roller og ansvar for å melde, og på hvilken måte, og at dette gjøres kjent for alle ansatte. Helsetilsynet anbefaler at alle selvmord i fengsel varsles, også i de tilfeller der det er tvil om hendelsen har sammenheng med helsetjenestene, eller mangel på helsetjenester.

Et viktig formål med Helsetilsynets tilsyn er å bidra til læring og forbedring etter alvorlige hendelser. Helsetilsynet har erfart at det kan legges bedre til rette for at tilsynsmyndigheten sammen med tjenestene – kan foreta en felles gjennomgang med kriminalomsorgen og den kommunale helsetjenesten med tanke på å avdekke evt. uforsvarlige forhold og nødvendige tiltak som kan redusere risikoen for at tilsvarende hendelser (feks selvmord under soningen) skjer igjen.

Behandling og oppfølging av pasienter under gjennomføring av dom for tvungent psykisk helsevern

Helsetilsynet har erfaring fra tilsyn etter totalt fem varsler om alvorlige hendelser med pasienter på dom siden 2019. Dette inkluderer tre stedlige tilsyn fra Helsetilsynet og to saker fulgt opp av Statsforvalteren. Det er viktig å påpeke at dette gjelder pasienter på tidsubestemt særreaksjon, som ble fulgt opp poliklinisk, ambulant eller på lokal sikkerhetsavdeling.

En fellesnevner i sakene var:

• Mangler ved organiseringen og tilretteleggingen av tjenestene: Pasienter på dom ble plassert på et for lavt behandlingsnivå, med manglende kompetanse på sikkerhetspsykiatri og tvungent psykisk helsevern (DTPH). Det var svakheter og begrensninger ved statsadvokatens kontrollfunksjon, og mangelfull informasjonsutveksling mellom involverte instanser.
• Forsvarlige rammer for samfunnsvernet: Det ble ikke sikret forsvarlige rammer for samfunnsvernet, blant annet som følge av mangelfulle voldsrisikovurderinger og håndteringsstrategier. Dette gjaldt spesielt mangelfull kartlegging av rusmiddelbruk og vurdering av rusmidlers betydning for personens voldsrisiko. Helsepersonellet med ansvar for samfunnsvernet var ikke kjent med voldshistorien til den enkelte.
• Forsvarlig oppfølging og behandling: Enkeltpasienter fikk ikke forsvarlig oppfølging og behandling.
• Involvering av pårørende: Det var mangelfull involvering av pårørende.

Konflikt mellom autonomi og samfunnsvern

Helsesektoren beveger seg mot økt vekt på pasientenes autonomi og samtykke. Helsepersonellets vanlige fokus på medbestemmelse og «recovery» kan komme i konflikt med vektleggingen av samfunnsvernet. Vi erfarer at disse forholdene bidrar til økt risiko for:

• Manglende forståelse av rolle og oppdraget hos de ansatte.
• At pasienter på dom i for stor grad behandles som «andre pasienter».
• At ansvaret for samfunnsvernet skyves over på pasienten.
• Vi har sett flere eksempler på at hensynet til personvernet vektlegges foran hensynet til samfunnsvernet, slik at relevant informasjon om pasientens voldsrisiko ikke deles med for eksempel kommunen som har ansvar for å bosette pasienten.

Krav til kompetanse og samhandling

Helsetilsynet stiller spørsmål ved om det er for utydelige krav i lovverket til den faglige ansvarliges kompetanse. Vi vil peke på at dette er en sårbar posisjon med et stort ansvar for behandlingen og oppfølgingen av den enkelte pasient på dom. Samhandling om samfunnsvernet krever at det utarbeides risikohåndteringsplaner som deles mellom involverte aktører, blant annet knyttet til varselsignaler, risikosituasjoner og rutiner for varsling.

Vi har sett at kritisk informasjon om premisser i dommen og voldsrisiko ikke har blitt delt i forløpet, noe som innebærer at kunnskap om pasientens voldshistorie forvitrer etter hvert som tiden går. Vi har også sett at den faglige ansvarlige ikke rådfører seg med de rettspsykiatrisk sakkyndige i dommen, slik som forutsatt i psykisk helsevernloven § 5-3, første ledd.

Særskilte krav ved rusproblematikk

Rus er en faktor som særlig kan endre en persons voldsrisiko innenfor et svært kort tidsvindu. Det må etter Helsetilsynets vurdering stilles særskilte krav til rammer for samfunnsvernet når rus har vært en vesentlig faktor i forholdene pasienten er domfelt for. Dette gjelder både krav til bosetting og mulighet for å fortløpende overvåke pasientens tilstand med valgte rammer for samfunnsvernet.

Siktede og domfelte i en barnevernsinstitusjon

Helsetilsynet er enig med utvalget i at dersom barneverninstitusjoner bør ha en annen rolle i straffegjennomføringen enn i dag, er en kompleks og sammensatt vurdering som krever nærmere utredning. En slik utredning er nødt til å ta utgangspunkt i det som faktisk er dagens utfordringsbilde for barnevernet.

I likhet med Bufdir erfarer Helsetilsynet at kriminalitet er en del av utfordringsbildet for mange barn som bor på barnevernsinstitusjon. Slik Helsetilsynet vurderer det, er det allerede i dag utfordringer med å finne egnede tiltak som kan ivareta barn som er i behov av tiltak fra barnevernet. Tilsynsfunn fra de siste fem årene[2], har vist at barnevernsinstitusjonene allerede opplever krevende og utfordrende situasjoner med å ivareta barn som begår kriminelle handlinger, bærer våpen eller sitter i varetekt. Helsetilsynet har i ulike rapporter[3] påpekt flere utfordringer: samarbeid med justissektoren, kompetanse og bemanning i institusjonene, ivaretakelse av barn, og at tiltakene ikke er godt nok tilpasset eller tilgjengelige. Vi har ofte understreket at barnevernsinstitusjonene får ansvar for barn og deres behov som går utover barneverninstitusjonenes mandat og oppdrag. Dette medfører at barn som bor i barnevernsinstitusjon ikke får den hjelpen og støtten de er i behov av.

De seneste årene har vi gjennom tilsyn sett at institusjonene har blitt satt i situasjoner hvor det utøves tvang, inngrep og innskrenkninger som i realiteten innebærer å utøve samfunnsvern mot enkelte barn. Vi har sett at det har vært vanskelig å rekruttere ansatte med rett og tilstrekkelig kompetanse, og det er høy turnover. Flere institusjoner har også mange langtidssykemeldinger. Disse sykemeldingene skjer ofte etter hendelser der barns atferd, vold og rusproblemer henger sammen. I 2024 trakk vi frem at barn på institusjon formidlet til statsforvalter at det er en utfordring at de ansatte har lite kunnskap om kriminelle miljø, og at barna opplever press fra disse miljøene når de bor på institusjon[4]. Dette inkluderer press og utsatthet gjennom sosiale medier. 

Utvalget bemerker at det er viktig med tilrettelagte plasser og god tverrsektoriell oppfølgning som ivaretar barns særlige sårbarhet, når frihetsberøvelse av barn er nødvendig. Tilsynserfaringer knyttet til statlig barneverns ansvar for å skaffe tiltak til barn som ikke kan bo hjemme (bistandsplikten) har vist en særlig utfordring med å skaffe tiltak til barn med komplekse behov. Dette er barn som utsetter seg selv og andre for fare og har behov for helhetlig hjelp og tilbud fra flere instanser.

Det allerede flere pågående rapporter og prosesser som omhandler barn som begår alvorlige kriminelle handlinger, som Barnevernsinstitusjonsutvalget, De er våre barn – Om å holde hodet kaldt og hjertet varmt og Riksrevisjonens undersøkelse av myndighetenes innsats mot barne- og ungdomskriminalitet. Fra 2025 prøves det ut en ny pilot med et styrket institusjonstilbud for barn og unge med store utfordringer, som risikerer å begå alvorlig eller gjentatt kriminalitet. Vi forventer at disse temaene vil bli vurdert i sammenheng ved en eventuell utredning av tiltak for den aktuelle målgruppen barn. 

[1] Se eksempelvis Churcher, F. P., & Nesca, M. (2013). Risk factors for violence in stalking perpetration: A meta-analysis. FWU Journal of Social Sciences, 7(2), 100.

[2] Oppsummering av tilsyn med barnevernsinstitusjoner- et tilstandsbilde. Rapport fra Helsetilsynet 2/2023,
Gjennomgang av saker der barn med tilknytning til barnevernsinstitusjon har mistet livet.Rapport fra Helsetilsynet 3/2023,
Tilsynsaktiviteter på barnevernsområdet- en sammenstilling og analyse av tilsynserfaringer og tilsynsfunn i 2022 og 2023. Rapport fra Helsetilsynet 4/2024

Årsrapport 2024

[3] Se note 2

[4] Se note 2 og spesielt Rapport fra Helsetilsynet 4/2024 og Årsrapport 2024