Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus har gjennomført systemrevisjon ved Akershus universitetssykehus HF, BUP Follo i perioden 18. oktober 2013 - 11.mars 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Tilsynsbesøket fant sted 4. - 6. februar 2014. Avdelingssjef ble intervjuet 13. februar 2014, og sluttmøte ble holdt 18. februar 2014.

Fylkesmannen undersøkte om sykehuset ved systematisk styring og ledelse har lagt til rette for og følger opp at barn og unge får forsvarlig psykisk helsevern.

Ved dette tilsynet ble det vurdert om pasientforløpet i BUP Follo er preget av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandlingen

Denne rapporten beskriver det ene avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene:

Henvisninger til BUP Follo registreres ikke på dato for mottak ved helseforetaket, men først ved mottak BUP Follo.

Alle henvisninger (og annet journalmateriale) mottas i et sentralt, felles mottak for hele helseforetaket. Helseforetaket har DIPS som journal- og pasientadministrativt system, mens BUP Follo har BUP-data. Disse systemene kommuniserer ikke. Sentralt mottak videresender derfor alle henvisninger til BUP Follo i papirversjon via daglig internpost. Ved gjennomgang av journaler ble det funnet at det kunne gå 0-2 dager mellom mottak sentralt og mottak (registrering/stempling) ved BUP Follo. Mottaksdato ved BUP Follo er blitt brukt som mottaksdato i all rapportering, dette ble bekreftet gjennom samtaler/intervjuer. Forholdet har ikke vært kjent for helseforetakets, avdelingens eller poliklinikkens ledelse.

Dato: 11. mars 2014

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder

Elaine Ånstad
revisor

 

 

1. Innledning

 

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Akershus universitetssykehus HF, BUP Follo i perioden 18. oktober 2013 - 11.mars 2014. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

I tillegg til systemrevisjonen består dette landsomfattende tilsynet av egenevaluering og eventuelle stikkprøver. Alle de fem BUP-ene innen Akershus universitetssykehus HF har således gjennomført en egenevaluering innen de samme temaene som systemrevisjonen omfatter, i forkant av systemrevisjonen. Denne rapporten gjelder systemrevisjonen, men det er under observasjonene i relasjon til avviket kort vist til resultatene fra egenevalueringen ved BUP Follo.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten i fylket og med alt helsepersonell og annet personell i fylket som yter helse- og omsorgstjeneste i henhold til § 2 i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven).

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler det avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Akershus universitetssykehus HF er landets største akuttsykehus, og skal som lokal- og områdesykehus levere helsetjenester til ca. 490000 mennesker. Opptaksområdet utgjør pr. d.d. alle kommunene i Follo, på Romerike (bortsett fra Nes kommune innenfor somatiske tjenester), Rømskog i Østfold, samt de tre nordligste bydelene i Oslo: Alna, Grorud og Stovner. Sykehuset leverer spesialisthelsetjenester innen somatiske helsetjenester, psykisk helsevern og rus.

Helseforetaket har 5 kliniske divisjoner. Avdeling for barn og unges psykiske helsevern (ABUP) er en del av Divisjon psykisk helsevern, og hadde i 2012 et opptaksområde med en barnebefolkning (0 - 18 år) på nesten 120.000. Avdelingen har totalt ca. 340 årsverk.

Avdelingen har 7 underliggende seksjoner, herav 5 barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker: BUP Follo, BUP Furuset, BUP Grorud, BUP Nedre Romerike og BUP Øvre Romerike; og i tillegg Ungdomspsykiatrisk klinikk, som gir døgn- og ambulant akutt-, korttid og noe langtidstilbud, og Bråten behandlingssenter, som gir dag-, døgn og ambulant langtidstilbud. Avdelingen har også et særskilt samarbeid med tre private institusjoner: Østbytunet behandlingssenter, Larkollen ungdomspsykiatriske behandlingssenter og Capio Anoreksi Senter.  

BUP Follo sitt opptaksområde har ca. 29.400 barn/unge.

Seksjonen har 53,5 årsverk, herav 17 psykologspesialister, 6 psykologer under utdanning, 2 overleger på tidspunktet for tilsynsbesøket, samt 1 konstituert overlege og 2 leger i spesialisering. I tillegg har poliklinikken kliniske pedagoger og sosionomer, og kontorfaglig personale.

BUP Follo er inndelt i 3 geografiske team (team 1 - Oppegård og Frogn, team 2 - Ski og Vestby og team 3 - Nesodden og Ås), et sped- og småbarnsteam og et kontorfaglig team.

ABUP ledes av en avdelingssjef, direkte underlagt divisjonsdirektøren. Hver seksjon ledes av en seksjonssjef, som har fullt delegert ansvar for seksjonen. Enhetslederne har fullt fag- og personalansvar for sitt team.

BUP Follo fikk i 2012 henvist 734 pasienter, og 1327 pasienter fikk behandling. Det ble gjennomført totalt 18333 tiltak med refusjon. Poliklinikken har de siste årene ikke registrert fristbrudd.

Henvisninger mottas sentralt i helseforetaket, enten elektronisk eller i papirversjon. Alle henvisninger, og annen pasientdokumentasjon videresendes i papirversjon til de enkelte BUP-ene via internpost. Ved BUP Follo daterer og registrerer kontorfaglig enhet, ved teamsekretærene, henvisningen, og klargjør den for vurdering av enhetsleder. Hver enhetsleder gjennomfører en fortløpende vurdering av henvisningen. Det holdes felles inntaksmøte én gang pr. uke, der alle enhetsledere møter. Seksjonssjef deltar etter behov.

Hver enhet har ukentlige teammøter, der pasienter diskuteres. Enhetslederne har saksgjennomgang med alle ansatte i enheten 2-3 ganger i året. Pasientens behandlingsplan er utgangspunktet for gjennomgangen.

ABUP har utarbeidet en rekke journalmaler, som fungerer som sjekklister for behandlerne.

Akershus universitetssykehus HF har utarbeidet samarbeidsavtaler med kommunene i sitt opptaksområde. Det er videre utarbeidet retningslinjer for samarbeidet mellom Ahus ved de enkelte BUPene og kommunene/bydelene i deres opptaksområde, deriblant ”Retningslinje for samarbeidet mellom kommunene i Follo og Ahus ved BUP Follo”, datert 11. desember 2013.  

Helseforetaket bruker EQS som elektronisk kvalitetssystem, hvor også avvikshåndterings-systemet inngår.

BUP Follo benytter BUP-data som pasientjournal-/administrativt system.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ut 18. oktober 2013.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble holdt 26. november 2013.

Åpningsmøte ble holdt 5. februar 2014.

Intervjuer

21 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble holdt 18. februar 2014.

Ved dette møtet ble observasjoner og funn fra selve systemrevisjonen presentert. I tillegg ble egenevalueringene fra alle BUP-ene kort gjennomgått og kommentert.

 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenhengen hovedsakelig aldersgruppen 0 til 18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling fram til 23 år, eller for overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet omfatter sykehusets polikliniske virksomhet.

Tilsynets hovedmålsetning var å undersøke om helseforetaket sørger for at pasientforløpet i disse tjenestene er preget av:

  • God framdrift og kontinuitet
  • God kvalitet i arbeidet inkludert samhandling med både pasient, foresatte og førstelinjetjenesten samt eventuelt skole/PPT og barnevern

Pasientforløpet kan deles inn i følgende fire faser som alle inngikk i tilsynet:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandlingen

God behandling er helt avhengig av korrekte diagnoser basert på gode henvisninger og gode utredninger. Derfor er dette tilsynet innrettet med hovedfokus på oppstartsfasene i pasientforløpet og i mindre grad mot selve behandlingen og avslutningsfasen.

For å kunne bedømme om pasientforløpet er forsvarlig, ble det valgt ut journaler fra følgende to pasientgrupper:

  • Barn mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro og utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse to pasientgruppene representerer de hyppigste forekommende henvisningsgrunnene til barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker, de er godt representert i alle landets poliklinikker og de gir også bra treffsikkerhet når det gjelder selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som tema i tilsynet.

5. Funn

Ved tilsynet ble det funnet grunn til å påpeke ett avvik:

Henvisninger til BUP Follo registreres ikke på dato for mottak ved helseforetaket, men først ved mottak BUP Follo.

Avvik fra:

Forskrift om ventelisteregistrering § 2-3 fjerde ledd, jf spesialisthelsetjenesteloven § 2-4

Avviket bygger på følgende:

Alle henvisninger (og annet journalmateriale) mottas i et sentralt, felles mottak for hele helseforetaket. Helseforetaket har DIPS som journal- og pasientadministrativt system, mens BUP Follo har BUP-data. Disse systemene kommuniserer ikke. Sentralt mottak videresender derfor alle henvisninger til BUP Follo i papirversjon via daglig internpost. Ved gjennomgang av journaler ble det funnet at det kunne gå 0-2 dager mellom mottak sentralt og mottak (registrering/stempling) ved BUP Follo. Mottaksdato ved BUP Follo er blitt brukt som mottaksdato i all rapportering, dette ble bekreftet gjennom samtaler/intervjuer.

Ved intervju er det også opplyst at det i forbindelse med sist jule- og nyttårshelg 2 dager ikke ble levert post ved BUP Follo. Dette er det sendt avvik på.

Kommentar:

Ifølge Helsedirektoratets rundskriv IS-10/2009 Ventelisterapportering til Norsk pasientregister (NPR) er mottaksdato definert til å være: ”Dato for mottak av ekstern henvisning/søknad ved helseforetaket (behandlende helseforetak)”.

Ved bruk av mottatt dato ved BUP Follo vil det kunne forekomme feil når det gjelder overholdelsen av fristen på 10 dager, for vurdering av henvisninger. Ved journalgjennomgangen ble det funnet at henvisninger er vurdert fra 0 til 10 dager etter mottak ved BUP Follo. Dersom det har gått én eller flere dager mellom reell mottaksdato ved helseforetaket og registrert mottaksdato ved BUP Follo, vil det kunne foreligge brudd på vurderingsfristen, uten at dette observeres/registreres.

I egenevalueringen har BUP Follo funnet i 30 pasientjournaler at vurderingstiden varierer mellom 0 og 10 dager, 3 er vurdert etter 10 dager, 1 etter 9 og 2 etter 8 dager. Selv om BUP Follo har vurdert at de ikke har brudd på vurderingsfristen, kan dette likevel muligens ha forekommet.

 

6. Regelverk

  • Helsetilsynsloven
  • Spesialisthelsetjenesteloven
  • Internkontrollforskrift i helsetjenesten
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Prioriteringsforskriften
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om ventelisteregistrering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
    - Helseforetaket
    - Divisjon for psykisk helsevern
    - Avdeling BUP
  • Oppdrag og bestilling 2013 fra RHF Helse Sør Øst for Akershus universitetssykehus HF
  • Akershus universitetssykehus HF - Resultater i 2012
  • Årsmelding 2012 Avdeling BUP
  • Rapporteringsskjema 2013 BUP Follo
  • Tiltaksplan 2013 Avdeling BUP
  • Fullmakter ved Akershus universitetssykehus HF
  • Stillings-/funksjonsbeskrivelser
    - Lederkontrakt – seksjonssjef
    - Enhetsleder
  • Prosedyrer nivå 1:
    - Ahus - Interne revisjoner m/flytdiagram
    - Ahus - Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgets mandat 2012 - 2014
    - Ahus - KAM-gruppenes rolle i kvalitets- og HMS-arbeidet
    - Ahus - Oversikt over ivaretakelse av alle typer meldeplikter for uønskede hendelser 
       relatert til ansatt/pasient/kvalitet, inkludert forbedringsforslag
    - Ahus - Melderutine ved unaturlig dødsfall på pasient
    - Avviksbehandling - Beskrivelse av elektronisk system for melding og behandling av
    uønskede hendelser og forbedringsforslag
  • Prosedyrer/maler ABUP
    - ABUP Pasientjournal
    - Overordnet generell veiledning for journalmalene i ABUP
    - Notatmal Rettighetsvurdering etter mottatt henvisning m/veiledning
    - Notatmal Inntaksnotat/Vurderingsnotat m/veiledning
    - Notatmal Anamnese m/veiledning
    - Notatmal Journalnotat/timenotat m/veiledning
    - Notatmal Behandlingsplan m/veiledning
    - Notatmal Internt vurderingsnotat/tverrfaglig vurdering m/veiledning
    - Notatmal Legeundersøkelse m/veiledning
    - Vurdering av selvmordsrisiko (SMV)
    - Flettedokument Epikrise m/veiledning
    - Søknader om elektiv innleggelse ved Bråten behandlingssenter /
      Ungdomspsykiatrisk klinikk og samarbeid underveis i oppholdet
    - Ansvar og journalføring der både poliklinikk og døgninstitusjon er involvert
    - Bekymringsmelding/uttalelse til barnevernet
    - Koordinator informasjonsansvarlig og Journalansvarlig
    - Drøfting med psykologspesialist, psykiater
    - Anorexia nervosa – samarbeid mellom BUP – UK – BUK – utkast
    - Anorexia nervosa – samarbeid mellom BUP og UK utkast
  • Beskrivelse av inntaksrutiner BUP Follo
  • ”Utvidet” inntaksinformasjon BUP Follo ”Inntaksarbeid for teamsekretær”
  • Flytskjema Inntaksprosessen i prosjekt BUD (ungdom med depresjon)
  • Vurderingsskjema for nye henvisninger
  • Standard svarbrev etter vurdering av henvisning og innkalling til konsultasjoner
  • Informasjon om kontorfaglig enhet med teamsekretæroppgaver
  • Arbeidsoppgaver kontorfaglig enhet
  • Kompetanseoversikt ABUP Kontorfaglig enhet
  • Mål 2014: BUP Follo vil sikre gode behandlingsforløp i alle saker
  • Orienteringer Kompetanseteam nevro høst 2013
  • Trinnmodell for nevropsykologisk undersøkelse BUP Follo
  • Nevromal Utredningsrapport
  • Om vaktordninger BUP Follo
  • Internundervisning Seksjon Follo Høst 2013 og vår 2014
  • Kompetanseoversikt seksjon Follo – verktøy for utforming av kompetanseplan
  • Tiltaksplan Avdeling BUPA etter internt tilsyn november/desember 2010
  • Retningslinje for samarbeidet mellom kommunene på Nedre Romerike og Ahus ved BUP Nedre Romerike
  • Retningslinje for samarbeidet mellom kommunene på Øvre Romerike og Ahus ved BUP Øvre Romerike
  • Retningslinje for samarbeidet mellom bydelene Grorud og Stovner, Nittedal kommune og Ahus ved BUP Grorud og samarbeidet mellom Bydel Alna og Ahus ved BUP Furuset
  • Retningslinje for samarbeidet mellom kommunene i Follo og Ahus ved BUP Follo
  • Oversikt over ansatte Follo BUP
  • Oversikt over relevante avviksmeldinger
  • Oversikt over relevante klager
  • Referater fra KAM-møter (Kvalitets- og arbeidsmiljøgruppe) 2013

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 67 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

  • Varsel i brev datert 18. oktober 2013
  • Program for formøte i brev datert 5. november 2013
  • Anmodning om journaltilgang med angivelse av journalutvalg i brev av 12. desember 2013
  • Dokumentasjon oversendt i e-poster 6. januar 2014
  • Ytterligere dokumentasjon oversendt i e-poster av 9., 13. og 15. januar 2014
  • Oversendelse av program i brev datert 16. januar 2014
  • Egenvurderinger mottatt i e-post 16. januar 2014
  • Oversendelse av foreløpig rapport i brev datert 21. februar 2014
  • Kommentarer til foreløpig rapport mottatt i e-post 8. mars 2014
  • Oversendelse av endelig rapport i brev datert 11.mars 2014
  • For øvrig har det vært e-post- og telefonkontakt under forberedelse til tilsynet mellom revisjonsleder og kontaktpersonene

8. Deltakere ved tilsynet

 

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Håvard Hauge

Psykologspesialist

x

x

 

Ida Brose

Psykolog

x

x

x

Hanne Ryenbakken

Psykologspesialist

x

x

x

Bettina Tungevåg

Klinisk sosionom

x

x

 

Thorfinnur Gudmundsson

Enhetsleder team 2/stedfortredende seksjonssjef

x

x

x

Anne-Stine Meltzer

Seksjonssjef

x

x

x

Gro Eriksen

Enhetsleder team 4

x

 

x

Elisabeth Øverland

Spes. i klinisk pedagogikk

x

x

x

Kirsti Sørensen

Sekretær

x

x

x

Anne May Bø Heggedal

Enhetsleder kontorfaglig

x

x

x

Marianne Leikarnes

Konsulent administrasjon

x

x

x

Gunhild Svartdal

Enhetsleder

x

x

 

Kristine Petersen-Øverleir

Psykolog

x

x

x

Karina Thomassen Furunes

Konst. overlege

x

x

x

Christina Eliassen

LIS

x

x

 

Kristian Køhn

Psykologspesialist

x

x

 

Trond Ragnes

Divisjonsdirektør

 

x

x

Morten Grøvli

Avdelingssjef

 

x

x

Bjørn Hegde

Seksjonssjef

   

x

Knut Børge Marschhäuser

Seksjonssjef

   

x

Kjell Wigers

Spesialrådgiver

   

x

Håkon Ruud

Kvalitetsrådgiver, ABUP

   

x

Cecilie Rachlew

Psykolog

   

x

Inger-Lise Olsen

Seksjonssjef

   

x

Mona H. Linge

Kontorseksjonen stab

   

x

Venke Walberg

Psykologspesialist/teamleder BUP Furuset

   

x

Pål Henriksen

Overlege/teamleder BUP Grorud

   

x

Astrid Elise Meyer

Spes. i klinisk pedagogikk

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Psykologspesialist Torun Valø Balchen, Vestre Viken HF, Drammen BUP (fagrevisor)
Seniorrådgiver Elaine Ånstad, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisor)
Seniorrådgiver Kjersti Engehaugen, Statens helsetilsyn (observatør)
Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Fylkesmannen i Oslo og Akershus (revisjonsleder)