Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos brukere av hjemmetjenesten
  • Om kommunen sikrer oppfølging av brukere i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

Det ble funnet 1 avvik fra myndighetskrav ved tilsynet:

Avviket:

Frogn kommune, Enhet for hjemmebaserte tjenester, sikrer ikke i tilstrekkelig grad at brukere av hjemmetjenesten blir kartlagt, vurdert og fulgt opp.

Det ble ikke gitt merknader under tilsynet.

Tilsynet har avdekket mangler ved styringssystemet i Hjemmebaserte tjenester som innebærer risiko for svikt i tjenesten til brukere som er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte.

Engasjerte medarbeidere som er opptatt av temaet kompenserer noe for dette. Videre ser vi at virksomheten fra oktober 2014 har iverksatt førstegangskartlegging av alle brukere i hjemmetjenesten for å avdekke om noen er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte.

Dato: 16. februar 2015

Kristin Ekbråthen
revisjonsleder

Stein Jøssang
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Frogn kommune, Hjemmebaserte tjenester i perioden 17. september 2014 -16. februar 2015. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Frogn kommune har nærmere 15.000 borgere. I ferietiden øker innbyggerantallet da kommunen har mange ferieboliger. Flere av disse kan ha behov for hjemmetjenester noe som kommunen må ta høyde for i sin planlegging av tjenesten.

Enhet for hjemmebaserte tjenester består av hjemmesykepleie, praktisk bistand, brukerstyrt personlig assistanse, Utsikten dagsenter for eldre, trygghetsalarmer og ambulerende vaktmestertjeneste. Enheten har ca 54 årsverk fordelt på ca 80 ansatte.

Tjenesten har til enhver tid ca 500 pasienter/ brukere totalt derav er det 250 som mottar hjemmesykepleie, 250 som mottar praktisk bistand, 40 bruker har vedtak om dagsenter og ca 40 brukere har vedtak om handling.

Søknadskontoret behandler søknader om helse- og omsorgstjenester og kartlegger og vurderer tjenestebehovet. I vedtakene blir behov og tiltak spesifisert. Søknadskontoret kontakter fastlege og hjemmesykepleie ved bekymring om brukers helse.

Praktisk bistand utfører når det gjelder tiltak rettet mot kosthold, bistand til innkjøp av varer og mattilberedelse. Kommunen tilbyr også matombringing til hjemmeboende. Tjenesten gis til de som ikke er i stand til å klare daglig matlaging. Utkjøring av middag skjer 1 gang pr uke og utføres av eget personalet.

Videre har kommunen tilbud om dagsenter og dagsenteraktiviteten dreier seg mye om mat og matsituasjonen. Flere brukere tar vedtak om dagsenter på grunn av kostholdssituasjonen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 17. september 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 24. november 2014.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 25. november 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet var hvordan Enhet for hjemmebaserte tjenester, Frogn kommune gjennom systematisk styring og kontroll:

sikrer at identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos brukere i hjemmetjenesten

sikrer oppfølging av brukere i hjemmetjenesten for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Avvik:

Frogn kommune, Enhet for hjemmebaserte tjenester, sikrer ikke i tilstrekkelig grad at brukere av hjemmetjenesten blir kartlagt, vurdert og fulgt opp.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

  • Det er satt i gang kartlegging av ernæringsstatus av brukere som har hjemmesykepleie, men det er usikkerhet blant de ansatte om hvem som skal ha ansvaret for fremtidig kartlegging og når kartlegginger skal gjøres
  • Det er utarbeidet en prosedyre for kartlegging og oppfølging på området. Denne er lite kjent blant de ansatte
  • Det blir iverksatt tiltak, men det fremkom av intervjuene at det er uklart hvem som har ansvaret for oppfølgning av de av pasientene som er i risikosonen og de som er underernært
  • Ved journalgjennomgang var det få notater om ernæringssituasjonen
  • Faglige vurderinger av ernæringstilstanden og iverksatte tiltak i den forbindelse, fremgikk i svært liten grad av journalene
  • Under intervjuene kom det frem at ansatte føler tidspress, så muligheten til å være hos brukerne i forbindelse med måltider er liten
  • Opplæring i kartleggingsverktøyet MNA var planlagt, men ikke gjennomført. Det er ikke gjennomført annen opplæring om ernæring
  • Det ble ikke meldt avvik på området. Det er heller ikke felles oppfatning om hva det skal meldes avvik på

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 4-1

  • Internkontrollforskriften i helsetjenesten§ 4
  • Helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40
  • Pasientjournalforskriften §§ 7 og 8
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen plikter å yte nødvendige helse- og omsorgstjenester til alle som oppholder seg i kommunen, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 3. For å sikre dette skal alle virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester ha etablert en internkontroll for styring og utvikling av den daglige drift. Det vil si at kommunen må ha et system av prosedyrer som søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte bruker rar de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Et av kravene i internkontrollen er at det skal fremgå hvordan ansvar og oppgaver er plassert. Det vil her si at de ansatte må vite hvem som har ansvar for kartlegging og oppfølging knyttet til forebygging og behandling av underernæring. Videre er det et krav at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap for å kunne utføre oppgaven.

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS- 1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle brukere innskrevet i hjemmesykepleien vurderes for ernæringsmessig risiko ved vedtak om tildeling av hjemmesykepleie, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg.

Enhet Hjemmebaserte tjenester i Frogn kommune hadde på bakgrunn av tilsynsvarselet iverksatt ernæringskartlegging av alle sine pasienter. Ved tilsynsbesøket var ca 50% av pasientene kartlagt. Ansvaret for å foreta 1. gangs kartleggingen var lagt til en bestemt person.

Tilsynet avdekket at det var usikkerhet blant de ansatte hvem som skulle ha ansvaret for denne kartleggingen videre og når det skulle gjøres. Videre var det usikkerhet om hvem som skulle ha ansvaret for oppfølgingen av pasienten når det ble avdekket ernæringsmessig risiko eller underernæring. Det er utarbeidet en prosedyre «kartlegging av underernæring ....», men det fremgår heller ikke her hvordan ansvaret er plassert. Virksomheten har et primærkontaktsystem, men det fremgikk at det kunne gå lang tid mellom hver gang pleierne så sine primærpasienter. Det hadde pr dato for tilsynet ikke vært opplæring verken om selve kartleggingen eller om ernæring generelt.

Dette kan medføre svikt i form av at brukere av hjemmetjenesten som er i ernæringsmessig risiko eller er underernærte ikke blir fanget opp og at nødvendige tiltak ikke blir iverksatt.

7. Regelverk

  • Helsetilsynsloven
  • Helse- og omsorgstjenesteloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Helsepersonelloven
  • Internkontrollforskriften i helsetjenesten
  • Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over bemanning med navn på ansatte, tittel, stillingsstørrelse og ansettelsesdato
  • Arbeidsbeskrivelse teamkoordinatorfunksjon
  • Beskrivelse av tjenestene; hjemmesykepleie, praktisk bistand, Utsikten dagsenter, brukerstyrt personlig assistanse, matlevering til hjemmeboende
  • Beskrivelse av enhet hjemmebaserte tjenester knyttet til tilsynets tema
  • Brukerundersøkelse hjemmebaserte tjenester 2013
  • Organisasjonskart Frogn kommune
  • Stillingsbeskrivelser
  • Beskrivelse av søknadkontorets rolle knyttet til tilsynets tema
  • Skjema for første vurderingsbesøk
  • Skjema for oppfølgingssamtale
  • Skjema Mini Nutritional Assessment (MNA) for kartlegging av ernæringsstatus
  • Prosedyre - Kartlegging av underernæring ved bruk av MNA-skjema
  • Skjema for oppfølging hos fastlege
  • Reglement for videredelegering
  • Virksomhetsplan 2014-2017
  • Årsmelding Frogn kommune 2013
  • Utskrift av journaler for 5 pasienter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 19 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 17. september 2014
  • Oversendelse av etterspurt dokumentasjon datert 30. oktober 2014
  • Program for tilsynet utsendt i brev datert 13. november 2012
  • Foreløpig rapport sendt 18. desember 2014
  • Endelig rapport sendt i brev 16. februar 2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Pernille Langer Casby

Teamkoordinator/sykepleier

X

X

X

Marianne D. Karlsen

Teamkoordinator/sykepleier

X

X

X

Cecilie Haavi

Sykepleier

X

X

 

Paranjit Kaur

Sykepleier

X

X

 

Eva Aas

Avdelingsleder praktisk bistand

X

X

X

Berit Barr

Hjemmehjelp

X

X

X

Marit Sandnes

Hjelpepleier

X

X

 

Mona Hansen

Leder på dagsenteret

X

   

Trine Bråthen

Avdelingsleder hjemmesykepleie

X

X

X

Inger K S Fjeld

Kommunalsjef

X

 

X

Aud Palm

Enhetsleder

X

X

X

Ditte Roser

Assistent

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Stein Jøssang, jurist/ revisor
Yngvild Bentdal Emblem, lege/ revisor
Kristin Ekbråthen, sykepleier/ revisjonsleder