Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Om Norsk SAMSON AS sikrer at aktuelle brukere ved avdeling Vollen mottar forsvarlige tjenester etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.

Det ble avdekket tre avvik på dette området:

Avvik 1:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke forsvarlige tjenester ved Vollen gjennom opplæring og veiledning av tjenesteyterne.

Avvik 2:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke forsvarlige tjenester ved Vollen gjennom dokumentasjon og informasjonsflyt.

Avvik 3:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke forsvarlige tjenester ved Vollen gjennom klare ansvarslinjer , nødvendig kontroll og evaluering av tjenesten.

Tilsynsområde 2

Om Norsk SAMSON AS sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne ved avdeling Vollen.

Det ble avdekket fire avvik på dette området:

Avvik 1:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke at tvang og makt brukes i henhold til lovverket gjennom opplæring og veiledning ved avdeling Vollen.

Avvik 2:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke at vedtak etter kapittel 9 gjennomføres slik det er godkjent av Fylkesmannen.

Avvik 3:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke at bruk av tvang og makt ved avdel ing Vollen dokumenteres i henhold til lovverket.

Avvik 4:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke forsvarlige ansvarslinjer når det gjelder bruk av tvang og makt ved avdeling Vollen og har ikke systemer for å kontrollere og holde seg orientert om tvang og makt brukes i henhold til lovverket.

Liv-Sara Birkeland
revisjonsleder

Marius Kallerud Beck
revisor

 

Lene Haugen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon med Norsk SAMSON AS, avdeling Vollen 15.9.2014-17.9.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet for inneværende år.

Fylkesmannens myndighet som tilsynsorgan følger av lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3 første ledd sammenholdt med § 1-2 første ledd, som, dersom ikke annet fremkommer av loven selv, gir loven anvendelse også overfor private som etter avtale med kommunen yter eller tilbyr helse- og omsorgstjenester, jf. § 3-1 siste ledd. Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m . (helsetilsynsloven) § 3 jf. §§ 2 første ledd og l fjerde ledd.

Helsetilsynsloven § 3 pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem og gir Fylkesmannen hjemmel til å føre tilsyn med dette.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtrede lse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvend ig korrigeres.
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring .

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Norsk SAMSON AS er en privat virksomhet som etter avtale med bydeler og kommuner yter omsorgstjenester til personer med varierte og sammensatte behov. Virksomheten er organisert som et aksjeselskap med styre, daglig leder, regionsleder og teamledere.

Virksomheten tilbyr avlastning til utviklingshemmede i to boliger i Oslo: avdeling Vollen i Nittedal og på Ammerud. Det er også nylig startet opp en bolig i Bergen.

Fylkesmannens sitt tilsyn har blitt gjennomført ved avdeling Vollen i Nittedal. Ved avdelingen er det 14 brukere som mottar avlastning, hovedsakelig barn.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.7.2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet dokumentunderlag.

Samtale med aktuelle spesialisthelsetjenester ble avholdt den 2.9.201 4 og 11.9.2014.

Åpningsmøte ble avholdt 15.9.2014.

Intervjuer

Ni personer ble intervjuet 15.9.2014.

Det ble gjennomført befaring ved Norsk SAMSON AS, avdeling Vollen den 15.9.2014.

Sluttmøte ble avholdt 1 7.9.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Grunnlaget for tilsynet var dokumenter hos Fylkesmannen knyttet til § 3-2 og kapittel 9 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Målsettingen med tilsynet var å avklare og avdekke om:

Tilsynsområde 1

Norsk SAMSON AS sikrer at aktuelle brukere ved avdeling Vollen mottar forsvarlige tjenester etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.

Tilsynsområde 2

Norsk SAMSON AS sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de samme aktuelle brukerne ved avdeling Vollen.

5. Funn

Det ble ikke gitt noen merknader på noen av de to tilsynsområdene. Det ble gitt følgende avvik:

Område 1

Avvik 1:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke forsvar lige tjenester ved Vollen gjennom opplæring og veiledni ng av tjenesteyterne.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstav a-d og § 3-1 første ledd, jf. § 4-1 første ledd bokstavene c og d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial -og helsetjenesten § 4, jf. lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Det foretas i liten grad systematisk opplæring av nyansatte.
  • Det er uklart hvor mye opplæring nyansatte skal ha når de starter å arbeide ved Vollen.
  • Det finnes ingen oversikt over den enkelte ansattes opplæringsbehov og det foreligger heller ingen oversikt over hvilken opplæring den enkelte ansatte har fått.
  • Det gis ikke tilstrekkelig opplæring om den enkelte bruker, for eksempel i forhold til diagnoser, syndromer, m.m.
  • Det finnes ingen systematisk oversikt over hvilken opplæring som er nødven d ig i forhold til den enkelte bruker.
  • Tjenesteyterne gis ikke systematisk veiledning i utførelsen av tjenesten.
  • Den enkelte tjenesteyter kan selv initiere veiledning. Den veiledningen som da blir gitt fremstår ikke som systematisk, men som en uformell samtale.
  • Veiledning i tråd med stillingsinstruks for miljøterapeuter gjennomføres ikke.
  • Manglende opplæring og veiledning er ikke blitt avdekket og rettet opp fra virksomhetens side.

Avvik 2:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke forsvarlige tjenester ved Vollen gjennom dokumentasjon og informa sjonsflyt.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstav a-b og § 3-1 første ledd, jf. § 4-1 første ledd bokstavene c og d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial -og helsetjenesten § 4,jf. lov om kommunale hel se -og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m . § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Dokumentasjon og informasjon om den enkelte bruker finnes elektronisk, i brukerpermer, i kontaktbøker, i ulike møtereferater og i planer for og rapporter fra bolk. Manglende samsvar mellom d isse vanskeliggjør tilgjengelighet , dokumentering og kontroll med at tjenesten til den enkelte bruker blir gjennomført på en faglig forsvarlig måte.
  • Informasjonen i brukerpermene er ikke oppdaterte. Gamle dokumenter og uaktuell informasjon er ikke fjernet fra de aktuelle permene.
  • I perm benevnt som HMS-perm tilknyttet en bruker, fremkom dokumenter tilknyttet to andre brukere.
  • Det gjennomføres husmøter og teammøter. Disse omhandler primært drift og er kun obligatorisk for fast ansatte. Det er ingen kontroll av at referatene er lest av de tjenesteyterne som ikke deltar på møtene.
  • Det finnes ingen kontroll med at viktig informasjon om den enkelte bruker blir lest.
  • Det er ingen kontroll med dokumentasjon og informasjonsflyt utover stikkprøver av dagsrapporter .
  • Mangler ved dokumentasjon og informasjonsflyt er ikke blitt avdekket og rettet opp fra virksomheten side.

Avvik 3:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke forsvarlige tjenester ved Vollen gjennom klare ansvarslinjer og kontroll og evaluering av tjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstav a-b og § 3-1 første ledd, jf. § 4-1 første ledd bokstav c og d.
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4,jf. lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Stilli ngsinstruksene er til dels overlappende og gjenspeiler ikke de reelle arbeidsoppgaver og ansvarslinjer. Delegert ansvar til enkelte tjenesteytere er ikke satt i system og følges ikke opp fra ledelsens side.
  • Det finnes et system for avviksrapportering, men det er ingen skriftlige beskrivelser av hva som skal meldes som avvik.
  • Det er mangelfull kunnskap i alle ledd om hva et avvik er og hva som skal meldes som avvik.
  • Det fremkommer ikke gjennom avviksmeld ingene at disse er behandlet og lukket.
  • De ovenstående forhold er ikke avdekket og rettet opp fra virksomhetens side.
  • De underliggende kravspesifikasjoner benyttes ikke for å planlegge og evaluere tjenestens omfang og innhold overfor den enkelte bruker per i dag. Disse kravspesifikasjonene er ikke tilgjengelige.
  • Det forefinnes et skjema for årlig internkontroll for legemid ler og kapittel 9. Skjemaene er ikke tatt i bruk og årlig internkontroll er ikke gjennomført i 2012, 2013 og hittil i 2014.
  • Utover dette finnes det ikke skriftlige rutiner for internkontroll system i virksomheten.
  • Det er mangelfull kunnskap om hva internkontroll som et ledelses -og styringsverktøy er.
  • Dette medfører igjen at det ikke foreligger en aktiv internkontroll fra virksomhetens øverste ledelse og ned til tjenestestedet når det gjelder forsvarligheten av tjenesten .

Område 2

Det ble gitt fire avvik på dette området:

Avvik 1:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke at tvang og makt brukes i henhold til lovverket gjennom opplæring og veiledning ved avdeling Vollen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-4, 9-5, og 9-9 annet og fjerde ledd, jf. § 4-1 første ledd bokstavene c og d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial -og helsetjenesten § 4, jf. lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • I henhold til ansattliste datert 29.8.2014 er bemanningen ved Vollen som følger:
    37 ansatte
    15 fast ansatte i ulike stillingsprosenter
    22 vikarer
    5 ansatte har relevant høgskoleutdanning i helse-, sosial- og pedagogiske fag og er i varierende grad tilstede på Vollen

Oversikten illustrerer at det er et lavt anta ll tjenesteytere som har relevant høgskoleutdanning i forhold til brukergruppen på stedet. Dette skjerper kravet til opplæring og veiledning av personalgruppen. Se nedenfor.

  • Det foretas ingen systematisk gjennomgang av den enkelte tjenesteyters kunnskaper om kapittel 9.
  • Tjenesteyterne har ikke tilstrekkelige kunnskaper og ferdigheter for å kunne identifisere og definere bruk av tvang og makt.
  • Grensesetting/ barneoppdragelse versus bruk av tvang og makt er i liten grad satt på formell dagsorden gjennom opplæring og veiledning.
  • Det gis i liten grad systematisk veiledning i forhold til bruk av tvang og makt. Den enkelte tjenesteyter kan selv initiere veiledning. Den veiledningen som da blir gitt fremstår ikke som systematisk, men som en uformell samtale.
  • Problemstillinger knyttet til bruk av tvang og makt er ikke avklart når det gjelder enkelte brukere. Det er ikke tatt stilling til:
    - når håndholding går over til å være bruk av tvang og makt
    - når posisjonering/aktiv bruk av kropp for å skjerme går over ti l å være bruk av tvang og makt.
    - om differensiering av tilgang til felleskjøkken er bruk av tvang og makt o når kloring og klyping kan føre til vesentlig skade.
    - om tannpuss skal gjennomføres med tvang
    - når det skal gripes inn i forhold til selvskad ing generelt og hodedunking spesielt.

Norsk SAMSON AS sikrer ikke at tjenesteyterne har nok kunnskaper om temaet til at de kan identifisere og definere bruk av tvang og makt. Tjenesteyterne settes med dette ikke i stand til å kunne vurdere når det er fare for vesentlig skade og kunne anvende tvang og makt på en ensartet, faglig og etisk forsvarlig måte.

Avvik 2:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke at vedtak etter kapittel 9 gjennomføres slik det er godkjent av Fylkesmannen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-4, 9-5, 9-7 og 9-9, jf. § 4-1 første ledd bokstavene c og d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial -og helsetjenesten § 4,jf. lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m . § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Veiledning og trening på HAVA-teknikker forutsatt i Fylkesmannen sin godkjenning er ikke gjennomført.
  • Informasjon om HAVA-teknikker stemmer ikke overens med de faktiske forhold.
  • Prosedyrebeskrivelser om skadeavvergende tiltak i brukers vedtak stemmer ikke overens med hvordan tiltaket gjennomføres i praksis.
  • Fylkesmannens overprøving er ikke tilgjengelig , hverken i brukerperm eller elektronisk.

Avvik 3:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke at bruk av tvang og makt ved avdeling Vollen dokumenteres i henhold til lovverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse - og omsorgstjenester §§ 9-5 og 9-10, jf. § 4-1 første ledd bokstavene c.
  • Forskrift om internkontroll i sosial -og helsetjenesten § 4,jf. lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig ti !syn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på føl gende:

  • Hos flere ansatte er kunnskapen om enkeltmeldinge r om bruk av skadeavvergende tiltak i enkeltsituasjoner mangelfull. Det blir ikke alltid skilt mellom melding av avvik og enkeltmeldin gsskjema.
  • Det fremkommer informasjon om skjerming på rom på natt 5.4.2014 som ikke er nedfelt i enkeltmelding
  • I to brukerpermer er det beskrivelser av planmessig bruk av tvang og makt det ikke er fattet vedtak om.
  • Manglende ivaretakelse av krav og vilkår gitt i kapittel 9 er ikke blitt avdekket og rettet opp av virksomheten.

Avvik 4:

Norsk SAMSON AS sikrer ikke forsvarlige ansvarslinjer når det gjelder bruk av tvang og makt ved avdeling Vollen og har ikke systemer for å kontrollere og holde seg orientert om tvang og makt brukes i henhold til lovverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-4, 9-5, 9-7, jf. §§ 3-1 tredje ledd og 4-1 første ledd bokstavene c og d.
  • Forskrift om internkontroll i sosial -og helsetjenesten § 4,jf. lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m . § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Mangler knyttet til opplæring, veiledning og dokumentasjon er ikke blitt avdekket og rettet opp fra virksomhetens side.
  • Det er uklart hvem som har ansvar for å kontrollere om opplæring, veiledning og dokumentasjon overholdes i henhold til regelverket i kapittel 9.
  • Det forefinnes et skjema for årlig internkontroll for kapittel 9. Skjemaet for årlig internkontroll er ikke tatt i bruk og gjennomført i 20 1 2, 201 3 og hittil i 2014.
  • Utover dette finnes det ikke skriftlige rutiner for internkontroll i virksomheten når det gjelder tvang og makt.
  • Det foreligger et system for avviksrapportering , men det finnes ikke noe skriftlig informasjon om at brudd på bestemmelsene i kapittel 9 skal melde som avvik.
  • Planmessig bruk av tvang og makt det ikke er fattet vedtak om er ikke meldt som avvik.
  • Det er mangelfull kunnskap hva i nternkontroll som et ledelses -og styringsverktøy er. Dette medfører igjen at det ikke foreligger en aktiv internkontroll fra v irksomhete ns ledelse og ned til tjenestested når det gjelder bruk av tvang og makt.

6. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten

7. Vurdering av enhetens styringssystem

Krav til internkontroll innebærer at virksomhetens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av lovgivningen gjennom planme ssig styring, kontroll og kontinuerlig forbedring.

På begge områdene har tilsynsmyndigheten avdekket manglende sikring på områdene kompetanse , opplæring, veiledning , og dokumentasjon. Virksomheten er preget av manglende sted lig ledelse og uklare ansvarslinjer med delegert ansvar som ikke er satt i system. Det er sviktende forståelse av brukergruppen og viktigheten av å sikre at de ansatte innehar tilstrekkelige kunnskaper til å kunne gjenkjenne og ta i bruk tvang og makt i tråd med regelverket , også overfor brukere uten vedtak etter kapittel 9. Dedikerte tjenesteytere er i stor grad gjenstand for sporadisk kontroll og overlatt til oppfølging ved egeninitiativ.

Tilsynsmyndigheten vurderer at lovområdet som regulerer bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemning er et særskilt sårbart område når det gjelder fare for svikt og at internkontrollen dermed blir spesielt viktig her. Med bakgrunn i dette vurderer Fylkesmannen avvikene som en alvorlig svikt i virksomhetens styringssystemer.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over organiseringen av tjenester til personer med utviklingshemning i regi av virksomheten Norsk SAMSON AS herunder organiseringen ved tjenestestedet Vollen.
  • Oversikt over alle tjenesteyterne ved tjenestestedet med kompetansedata.
  • Stillingsbeskrivelser.
  • Kopi av politiattester.
  • Oversikt over hva slags opplæring som gis til nye ansatte på tjenestestedet, og opplæring knyttet til kapittel 9.
  • Gjeldende turnus.
  • Skriftlige rutiner vedrørende kapittel 9.
  • Oversikt over brukerne på stedet.
  • Kontrakter inngått med bydeler og kommuner
  • Kopi av møtereferater.
  • Rapporter fra spesialisthelsetjenestene.
  • Avviksmeldinger.
  • Utskrift fra journalføring for en måned for tre brukere.
  • Rutiner for den enkelte bruker

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Saksmapper vedrørende de aktuelle brukere.
  • Sakspapirer og dokumenter på tjenestestedet.
  • Elektroniske journaler for seks brukere.
  • Dokumenter hos Fylkesmannen:
  • Saksmapper knyttet til aktuelle brukere og kapittel 9.
  • Utdrag fra virksomhetens hjemmesider.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 10.7.2014.
  • Program for revisjonen.
  • E-post fra Fylkesmannen vedrørende tilleggsopplysninger, samt svar fra virksomheten .

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Kevin Lundevall

Miljøterapeut

X

X

 

Ole Mattis Nymoen

Miljøarbeider

X

X

X

Donika Nura

Miljøterapeut

X

X

 

Thea Johanne Olsen

Miljøarbeider

X

X

 

Helena Justine Nilsberg

Teamleder

X

X

X

Simon Laursen

Fagkonsulent

X

X

 

Jan Bjørsvik

Fhv . boligansvarlig , teamleder pt.

X

X

 

Roar Bakke

Regionsleder

X

X

X

Øystein Larsen

Daglig leder

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Liv-Sara Birkeland , revisjonsleder

Rådgiver Lene Haugen , revisor

Rådgiver Marius Kallerud Beck, revisor