Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomførte tilsyn med Sørum kommune, Sørum sykehjem 10. desember 2014.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
  • Om kommunen sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring.

Det ble funnet 3 avvik fra myndighetskrav ved tilsynet:

Avvik 1

Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at det i tilstrekkelig grad foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet.

Avvik 2

Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at ansatte f°ar nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innenfor området ernæringsmessig risiko/underernæring.

Avvik 3

Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at relevante pasientopplysninger blir dokumentert.

Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områdene -om kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på en tilfredsstillende måte. Kommunen skal gjennom sine styringssystem/sin internkontroll sørge for at virksomheten blir drevet i tråd med gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å kunne kontrollere og sikre forsvarlig drift.

Ansatte på Sørum sykehjem hadde et stort fokus på ernæring i form av tilrettelegging av måltider, samarbeid med kjøkkenet om næringsrik kost samt å sørge for at pasientene fikk tilstrekkelig hjelp i forbindelse med måltidene. Det fremkom under tilsynet at sykehjemmet ikke hadde et like stort fokus på området identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring og sykehjemmet manglet etter tilsynets oppfatning klare prosedyrer og rutiner på området. Det var heller ikke en klar oppfatning av kompetansebehovet når det gjelder identifisering av ernæringsmessig risiko og/eller underernæring. Det ble ikke fremlagt noen plan for internundervisning eller kompetansehevende tiltak på dette området.

Sørum sykehjem har gjennomført flere risiko- og sårbarhetsanalyser på området HMS, men tilsynsmyndigheten kunne ikke se at sykehjemmet har gjennomført slike analyser for å skaffe seg tilstrekkelig oversikt over hva som fungerer bra på den enkelte avdeling og hva som eventuelt hva som bør forbedres når det gjelder pasientbehandlingen.

Avviksmeldesystemet ble brukt både på avdelingsnivå og på enhetsnivå. Kommunen anses imidlertid å ha et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingene ved sykehjemmet rar en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det ble ikke meldt avvik på området ernæring. Det anses derfor at sykehjemmet har et forbedringspotensiale i forhold til å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv på flere områder enn det som gjøres i dag.

Dato: 21. januar 2015

Torgunn Stensrud
revisjonsleder

Gro Halsteinli
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sørum sykehjem i perioden 23. oktober 2014 - 21. januar 2015. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Oslo og Akershus gjennomfører i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sørum kommune har beliggenhet på Nedre Romerike og har ca 17000 innbyggere. Kommunens tjenesteområder er inndelt i 3 områder, hver ledet av en kommunalsjef. Kommunalsjef for enhet "Omsorg og velferd" har ansvaret for driften av blant annet kommunens helseinstitusjoner og Sørum sykehjem er en av disse. Sykehjemmet ledes av virksomhetsleder som er organisert i direkte linje til rådmann/kommunalsjef.

Sørum sykehjem, som nylig er rehabilitert, har til sammen 54 plasser, fordelt på to somatiske avdelinger å 24 plasser og en rehabiliteringsavdeling med 6 plasser. Det er organisert plasser for både korttids- og langtidspasienter, i tillegg til mulighet for dagopphold. De fleste plassene for korttidsopphold er samlet i 2. etg. Her er det også øremerket 2 plasser for utskrivningsklare pasienter fra Akershus universitetssykehus. Sykehjemmet har ca 70 stillinger fordelt på ca 90 ansatte.

Hver avdeling på sykehjemmet ledes av en enhetsleder som er delegert personal- og økonomiansvaret for sin enhet. Virksomhetsleder har det formelle faglige ansvaret for virksomheten som helhet. Sørum kommune har besluttet å ikke ha spesifikke arbeidsbeskrivelser eller stillingsinstrukser for sine ansatte. Ved sykehjemmet gjør dette seg gjeldende ved at hverken hjelpepleiere, sykepleiere, fagutviklingssykepleier eller sykehjemslege har skriftlige avklaringer på sine arbeidsoppgaver utover det som ligger i helsepersonells generelle ansvar. Det foreligger imidlertid en rutine for primærkontaktens og gruppesykepleiers ansvar.

Sykehjemmet har eget kjøkken som også distribuerer mat ut til hjemmeboende samt til kommunens øvrige virksomheter. Hver avdeling har en ansatt med ''husmorfunksjon'', en person som har spesielle oppgaver knyttet til måltidene. Oppgaver rundt måltidene har høy prioritet ved at den enkelte pasient skal ra tilpasset hjelp ut fra sitt behov. Eget kjøkken gir dessuten ekstra muligheter for tilrettelegging av kost/ønskekost for den enkelte beboer.

Det er etablert en ernæringsgruppe ved sykehjemmet som består av representanter fra den enkelte avdeling i tillegg til representanter fra kjøkkenet. Dette arbeidet gir muligheter for et nært samarbeid mellom kjøkkenet og den enkelte avdeling, og arbeider blant annet med oppgaver knyttet til måltider og beriking av mat.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23. oktober 2014. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10. desember 2014.

Intervjuer

7 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10. desember 2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var hvordan Oslo kommune, Stovnerskogen sykehjem gjennom systematisk styring og kontroll:

  • sikrer identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjem
  • sikrer oppfølging av pasienter i sykehjem for å forebygge og behandle underernæring

5. Funn

Avvik 1:

Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke gjennom sitt styringssystem at det i tilstrekkelig grad foretas en dokumentert kartlegging og identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring hos pasienter i sykehjemmet.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

  • Det var fokus på området ernæring, men det er i liten grad iverksatt systematisk opplæring på dette området
  • Det forelå en rutine for innkomst, årskontroll og legemiddelgjennomgang i sykehjem hvor ernæring var ett område, men det forelå ingen egne prosedyrer eller rutiner for identifisering av symptomer på underernæring eller kartlegging av ernæringsstatus
  • Virksomheten hadde ingen klare føringer for screening av ernæringsmessig tilstand, men hadde dette som prioritert oppgave for 2015
  • Ved journalgjennomganger var det lite spor av vurdering av ernæringsstatus ved innkomst og det var vanskelig å ra oversikt over pasientens ernæringstilstand senere i oppholdet fordi faglige vurderinger manglet
  • Det ble gjort vektregistrering og KMI-beregninger ved årskontroller og legemiddelgjennomganger, men det var ingen systematikk i vektregistreringer utenom dette
  • Under intervjuene fremkom det forskjellige oppfatninger om hvor ofte pasientene skulle og burde veies
  • Under intervjuene fremkom det også at det var mye muntlig rapport omkring pasientenes ernæringstilstand, og mye av den informasjonen som fremkom under dialogene ble ikke dokumentert ipasientenes journal

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3. ledd, 4-1 og 4-2
  • Internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4
  • Helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 7 og 8

Avvik 2

Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke i tilstrekkelig grad at ansatte fa'r nødvendig opplæring og vedlikehold av kompetanse innenfor området ernæringsmessig risiko/underernæring.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

  • Det var fokus på området ernæring, men det er i liten grad iverksatt systematisk opplæring på dette området
  • Tjenesteområdet Omsorg og velferd har en strategisk kompetanseplan, men denne var lite kjent blant ansatte. Planen inneholder momenter fra området ernæring, men tilsynet fikk ikke forelagt konkrete tiltak når det gjelder dette.
  • Sykehjemmet har en opplæringsplan, men denne er lite kjent. Det har vært noe undervisning med temaet ernæring, men undervisningen har dreid seg om tilberedning og beriking av mat, tilrettelegging av måltider etc.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3. ledd, 4-1 og 4-2
  • Internkontrollforskrift i helsetjenesten § 4
  • Helsepersonelloven § 16

Avvik 3

Sørum kommune, ved Sørum sykehjem sikrer ikke itilstrekkelig grad at relevante pasientopplysninger blir dokumentert.

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

  • Ved journalgjennomganger var det lite spor av vurdering av ernæringsstatus ved innkomst og det var vanskelig å få oversikt over pasientens ernæringstilstand senere i oppholdet fordi faglige vurderinger manglet
  • Ett område i den elektroniske pasientjournalen Profil het Ernæring, men dette området ble i stort grad brukt til daglig rapportering og ikke til noen form for vurderinger
  • Tiltakene for den enkelte pasient var i liten grad konkrete, noe som førte til at det var svært vanskelig å evaluere effekten av et tiltak
  • Under intervjuene fremkom det at det ofte var muntlig dialog omkring pasientens ernæringstilstand og om hvordan aktuelle tiltak skal følges opp. Mye av denne informasjonen ble ikke dokumentert i Profil
  • Under intervjuene fremkom det at det er risiko for at muntlig informasjonsoverføring ikke når frem til alle

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Helsepersonelloven §§ 16, 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 5 og 8

Kommentarer:

Kommunen/sykehjemmet skal sikre tjenestene til dem som til enhver tid trenger tjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd, kvalitetsforskriften § 3 og internkontroll forskrift i helsetjenesten § 4. Kommunen/sykehjemmet skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal sykehjemmet etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Tilretteleggingsplikten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, 1. ledd c. og helsepersonelloven 16 innebærer at kommunen/sykehjemmet må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde plikt til forsvarlig virksomhet og andre plikter etter loven, slik som dokumentasjonsplikten. Det betyr at sykehjemmets ledelse skal ha en overordnet styring av hva slags praksis som skal følges for dokumentasjon av relevant og nødvendig informasjon. Dette er nødvendig for å sikre forsvarlig behandling og opplysning til helsepersonell som trenger denne for å kunne gi forsvarlig oppfølging.

Ved innleggelse i sykehjem skal nye pasienter bli vurdert av sykehjemslege og sykepleier kort tid etter innkomst. Vurderingene av pasientens sykehistorie, helsestatus og funksjonsnivå danner det første grunnlaget for å kunne vurdere pasientens ernæringssituasjon.

Sykehjemmets ansvar for et forsvarlig tjenestetilbud omfatter en plikt til blant annet å ha tilstrekkelig og kvalifisert personell for ivaretakelse av oppgavene. Dette innebærer at sykehjemmet må ha oversikt over kompetansebehov og rekruttere personell med tilstrekkelig kompetanse for oppgavene, og dessuten sikre at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse i forhold til oppgavene de skal utføre

Helsedirektoratets faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS- 1580) beskriver hva som vil være faglig god praksis i forhold til de aktuelle problemstillingene. I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Om det skal utarbeides ernæringsplan må vurderes etter pasientens behov. Tiltak, oppfølginger og evalueringer må være dokumentert på en slik måte at dokumentasjonen kan brukes i den daglige oppfølgingen.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er kommunens ledelse som har det overordnede ansvaret og som skal sørge for at Sørum sykehjem drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, og for å påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. I praksis vil myndigheten stort sett være delegert til leder av den aktuelle virksomheten når det gjelder den faktiske gjennomføringen av internkontrollen.

Internkontroll jf. § 4 g) i internkontrollforskrift i helsetjenesten, skal bidra til at oppgaver som er nedfelt i helselovgivningen, blir utført, styrt og forbedret. Ingen tjenester blir imidlertid bedre enn det de ansatte klarer å yte i møte med pasienten. På samme måte som god tjenesteproduksjon krever medvirkning fra de ansatte, vil god internkontroll forutsette det samme.

Sørum kommune har et felles kvalitetssystem, men dette var ikke like godt kjent for alle. Systemet skal sikre at kvaliteten på blant annet sykehjemstjenestene i kommunens sykehjem er i tråd med de ulike kravene i helselovgivningen. Systemet inneholder blant annet alle tilgjengelige og reviderte prosedyrer og rutiner, samt gjeldende lovverk. Systemet manglet etter tilsynets oppfatning klare prosedyrer og rutiner på området ernæringsmessig risiko/underernæring.

Kommunen og institusjonsenheten styres etter konkrete styringsmål og virksomhetsplaner. Det er utarbeidet egen virksomhetsplan for sykehjemmet, men det fremkom at ikke alle ansatte kjente til denne planen.

Det fremkom under tilsynet at sykehjemmet ikke hadde en klar oppfatning av kompetansebehovet når det gjelder området identifisering av ernæringsmessig risiko og underernæring. Det ble heller ikke fremlagt noen plan for internundervisning eller kompetansehevende tiltak på området, men det fremkom at det var gode muligheter for å delta på eksterne kurs dersom noen ønsket det.

Sykehjemmet har ikke kartlagt områder hvor det er fare for svikt i tjenester til pasienter med ernæringsmessig risiko og/eller underernærte pasienter, jf. § 4 t) i internkontrollforskriften som påpeker at den som er ansvarlige for virksomheten skal "skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav". Den øverste ledelsen bør skaffe seg tilstrekkelig innsikt i hva som fungerer bra på de ulike avdelingene og hva som eventuelt bør forbedres. Virksomheten bør derfor sørge for at det iverksettes rutiner for å utføre ROS-analyser ved alle avdelinger ved sykehjemmet slik at et risiko- og sårbarhetsperspektiv ligger til grunn for vurderinger for tiltak og/eller endringer av tiltak.

Avviksmeldesystemet ble brukt både på avdelingsnivå og på enhetsnivå. Kommunen anses imidlertid å ha et forbedringspotensiale i å legge til rette for at avdelingen fa'r en mer omforent forståelse av hva et avvik er og hva det skal meldes avvik på. Det ble ikke meldt avvik på området ernæring. Det anses derfor at sykehjemmet har et forbedringspotensiale i forhold til å bruke avviksmeldinger i et systemforbedringsperspektiv på flere områder enn det som gjøres i dag.

Tilsynet avdekket også en mangelfull dokumentasjon i forhold til ernæring i flere av pasientjournalene. Dette er ikke fanget opp i forbindelse med internkontroll.

7. Regelverk

  • Helsetilsynsloven
  • Helse- og omsorgstjenesteloven
  • Pasient- og brukerrettighetsloven
  • Helsepersonelloven
  • Internkontrollforskrift i helsetjenesten
  • Forskrift for sykehjem m.v.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Virksomhetsplan for Sørum sykehjem 2014
  • Årsberetning for Sørum kommune 2013 -Sørum sykehjem
  • Faktaopplysninger om og informasjonsbrosjyre fra Sørum sykehjem,
  • Reglement for videredelegering og delegeringsfullmakter 2013
  • Organisasjonskart Sørum kommune
  • Rutine for internkontroll Sørum sykehjem, inkludert sjekkliste
  • Prosedyre for "Ledelsens gjennomgang" samt Ledelsens gjennomgang fra Sørum sykehjem 2013
  • Stillingsoversikt med navn pr. avdeling med angitt stillingsstørrelse
  • Gjeldende turnusplaner
  • Strategisk kompetanseplan 2013 for området Omsorg og velferd
  • Kompetansekartlegging i forbindelse med kompetanseplanen
  • Oversikt over faggrupper og ansvarsfordeling
  • Rutine for opplæring av nytilsatte samt sjekkliste for Profilopplæring
  • Oversikt områder i det elektroniske pasientdokumentasjonssystem
  • Årshjul 2014 - fagutvikling
  • Aktivitetsplan for sykehjemmet -høsten 2014
  • Prosedyrene: "Risikostyring" og "Intern revisjon"
  • Risikovurderinger gjort ved Sørum sykehjem
  • Intern revisjonsrapport fra 2012 og Revisjonsrapport fra Nemko 2014
  • Prosedyrene
    - Døgnrytmeplan sykehjemmet og dagrutiner rehab-avdeling
    -  Mottak av korttidspasienter til UK plasser og av ny beboer
    - Legemiddelgjennomgang med sjekkliste
    - Rutine for innkomst, årskontroll og legemiddelgjennomgang 
    - Legevisitt ved Sørum sykehjem
    - Kvalitetsprosedyrer (16 stk.)
  • Rutine: Primærkontaktens og gruppesykepleier sitt ansvar
  • Flytskjema for sykepleieprosessen
  • Bruker og pårørendeundersøkelser 2014, med handlingsplan
  • Prosedyren "Avvikshåndtering"
  • Avviksmeldinger samt en oversikt over meldte avvik siste år
  • 12 pasientjournaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 7 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Varsel om tilsyn datert 23. oktober 2014
  • Oversendelse av etterspurt dokumentasjon, mottatt i hos Fylkesmannen henholdsvis 19. og 25. november 2014
  • Program for tilsynet utsendt i e-post og brev datert 3. desember 2014
  • Foreløpig rapport sendt ut i brev datert 19. desember 2014
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport, datert 7. januar 2015
  • Endelig rapport utsendt i brev datert 21. januar 2015

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Vibeke B. M. Smestad

Enhetsleder 3. etg.

X

X

X

Anne Kjersti Pedersen

Sykehjemslege

X

X

X

Heidi Engvik

Hjelpepleier/husmor 2. etg.

X

X

 

Una Marie Olsen

Fagutviklingssykepl. 3. etg.

X

X

X

Trine Lise Bråge

Sykepleier 3. etg.

X

X

X

Jorun Schjetne

Spesialsykepleier 2. etg.

 

X

 

Trine-Lise Trobe

Virksomhetsleder

X

X

X

Bård Gjestvang

Kommunalsjef

X

 

X

Anne Kopperud

Enhetsleder

X

   

Ann-Kristin Nyland

Enhetsleder 2. etg.

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Torgunn Stensrud, sykepleier/revisjonsleder
Veronica Engen, jurist/revisor
Gro Halsteinli, lege/revisor