Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Tilsynsområde 1

Om Asker kommune sikrer at aktuelle brukere ved Bondi avlastning mottar forsvarlige tjenester etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.

Det ble avdekket ett avvik på dette området:

Avvik:

Asker kommune sikrer ikke dokumentasjon, informasjonsflyt og veiledning ved Bondi avlastning etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.

Tilsynsområde 2

Om Asker kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de aktuelle brukerne ved Bondi avlastning.

Det ble avdekket to avvik på dette området:

Avvik 1:

Asker kommune sikrer ikke forsvarlige ansvarslinjer og har ikke systemer for å kontrollere og holde seg orientert om eventuell bruk av tvang.

Avvik 2:

Asker kommune sikrer ikke at tvang og makt brukes i henhold til lovverket ved Bondi avlastning.

Dato: 25.01.16

Marius Kallerud Beck
revisjonsleder

Liv-Sara Birkeland
revisor

 

Øivind Pedersen
revisor

Gaute Skirbekk
observatør

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Asker kommune, Bondi avlastning i perioden  04.06.15 -23.09.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet  i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med virksomheten etter lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 12-3 første ledd og etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 3 jf. §§ 2 første ledd og 1 fjerde ledd.

Helsetilsynsloven § 3 pålegger enhver som yter helse- og omsorgstjenester å etablere et internkontrollsystem og gir Fylkesmannen hjemmel til å føre tilsyn med dette.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Asker er en av Oslos forstadskommuner i vest og har ca. 60 000 innbyggere. Kommunen har en organisasjonsmodell med flat struktur der samtlige virksomheter er direkte underlagt rådmann med ledergruppe bestående av fire direktører, herunder direktør helse og omsorg, samt økonomisjef, utviklingssjef og HR-sjef. Direktør Helse og omsorg er under rådmannsnivå ansvarlig for 12 enheter som hver ledes av en virksomhetsleder, herunder enhet  Arbeid, fritid og avlastning med 7 undervirksomheter,  der Bondi avlastning er to av disse og enhet Boliger for mennesker med utviklingshemming med 7 undervirksomheter.  Overordnet faglig ansvarlig for helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er kommuneoverlegen  som er plassert i rådmannens stab i avdeling strategi og samfunn. Bondi avlastning er delt i 2 avdelinger, Balder og Idunn som ledes av hver sin mellomleder. Det gis avlastning til 37 personer med utviklingshemming  og/eller gjennomgripende utviklingsforstyrrelser  ved de to avdelingene ved Bondi avlastning.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 04.06.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 21.09.15.

Intervjuer ble gjennomført 21.09.15 med 11 personer.

Befaring på Bondi avlastning med tilhørende dokumentgjennomgang ble gjennomført 21.09.15. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet  Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 23.09.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Grunnlaget for tilsynet var dokumenter hos Fylkesmannen knyttet til § 3-2 og kapittel 9 i lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.

Målsettingen med tilsynet var å avklare og avdekke:

Tilsynsområde 1

Om Asker kommune sikrer at aktuelle brukere ved Bondi avlastning mottar forsvarlige tjenester etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d.

Tilsynsområde 2

Om Asker kommune sikrer at bruk av tvang og makt etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester kapittel 9 brukes i henhold til lovverket overfor de aktuelle brukerne ved Bondi avlastning.

5. Funn

Tilsynsområde 1

Det ble avdekket ett avvik på dette området:

Avvik:

Asker kommune sikrer ikke dokumentasjon,  informasjonsflyt  og veiledning ved Bondi avlastning etter lov om kommunale helse -og omsorgstjenester  § 3-2 nr. 6 bokstavene  a-d.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester § 3-2 nr. 6 bokstavene a-d og § 3-1 første ledd, jf. §§ 4-1 første ledd bokstavene c og d og 5-10.

Forskrift om internkontroll i helse -og omsorgstjenesten § 4, jf. lov om kommunale helse - og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten >m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende:

  1. Informasjonsinnhenting ved oppstart og ved gjennomføring av avlastning er noe tilfeldig og er i noen saker mangelfull. Dette gjelder særlig informasjon om diagnoser, adferd, medisiner og somatiske forhold.
  2. Det forefinnes brukerpermer  for alle tjenestemottakerne. Permene er generelt innholdsmessig uoversiktlige med en blanding av oppdaterte og utdaterte opplysninger, og opplysningene er tildels tilfeldig plassert. Informasjon om diagnoser med relatering til den aktuelle bruker er noe mangelfull. Signeringslister for lest informasjon mangler eller har mangler i signering og kontroll. Oppbevaring av møtereferater  synes å være tilfeldig og de er dermed lite tilgjengelige for ansatte i tjenesteytingen.
  3. På avdeling Balder blir tjenesteytingen kun dokumentert i kontaktbøker. Dette fører til underrapportering av situasjoner med utfordrende adferd og det gis ikke en fullstendig beskrivelse av den aktuelle situasjonen.
  4. Beskjedbok benyttes på begge avdelinger, disse inneholder til en viss grad personsensitive  opplysninger.
  5. På avdeling Balder fremstår det som vilkårlig om referat fra personalmøte skrives, hvordan det gjøres tilgjengelig og oppbevares og hvordan det kontrolleres at referatet blir lest.
  6. Det gis i liten grad systematisk veiledning til den enkelte ansatte i utførelsen av tjenesten ovenfor den enkelte bruker. Løpende individuell veiledning dokumenteres ikke. Det er uklart hvem som er ansvarlig for å gi veiledning.
  7. Stillingsbeskrivelsene viser i liten grad ansvar og oppgaver knyttet til veiledning.
  8. Mangler ved veiledning, dokumentasjon og informasjonsflyt er ikke blitt kontrollert og avdekket fra kommunens side.

Tilsynsområde 2

Det ble avdekket to avvik på dette området:

Avvik 1:

Asker kommune sikrer ikke forsvarlige ansvarslinjer og har ikke systemer for å kontrollere og holde seg orientert om eventuell bruk av tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester §§ 9-1, 9-2, 9-4, 9-6 første ledd, 9-7 første ledd og 9-10, jf. §§ 4-1 første ledd bokstavene c og d og 5-10.

Forskrift om internkontroll i helse -og omsorgstjenesten § 4, jf. lov om kommunale helse - og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende:

  1. Det er uklare ansvarslinjer mellom mellomleder og fagkonsulent og primærkontakt i forhold til etterlevelse av loven. Stillingsbeskrivelsene mangler informasjon om ansvarslinjer.
  2. "Prosedyre ved bruk av tvang og makt i nødssituasjon" og "Prosedyre fatte vedtak" navngir fagkonsulent som ansvarlig. På avdeling Idunn har fagkonsulent vært i permisjon fra februar 2015 og til oktober 2015. Ingen har vikariert og vedkommendes ansvar og oppgaver er ikke blitt fordelt.
  3. Overordnet faglig ansvarlig for helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 (OFA) har foruten mottak av enkeltmeldinger ikke holdt seg orientert om mulig tvangsbruk ved tjenestestedet. Det er heller ikke noe system for internkontroll knyttet til kapittel 9.
  4. Kapittel 9 er ikke et fast punkt under ledermøte (driftsmøte).
  5. Det er uklart for de ansatte om system for avviksrapportering ogs gjelder kapittel 9.
  6. Uklare ansvarslinjer og manglende kontroll av overordnet faglig ansvarlig for helse­ og omsorgstjenesteloven kapittel 9 (OFA) vanskeliggjør bistand fra spesialisthelsetjenesten.
  7. Manglende informasjonsinnhenting ved oppstart vanskeliggjør en forsvarlig bruk av tvang og makt.
  8. Mangelfull informasjonsinnhenting om brukere fører til at kommunen ikke har oversikt over hvilke brukere ved Bondi avlastning som er utviklingshemmet og faller inn under kapittel 9.
  9. Mangler knyttet til kompetanse, veiledning og dokumentasjon er ikke blitt avdekket og rettet opp fra kommunens side.

Avvik 2:

Asker kommune sikrer ikke at tvang og makt brukes i henhold til lovverket ved Bondi avlastning.

Avvik fra følgende mvndighetskrav:

Lov om kommunale helse -og omsorgstjenester  §§ 9-1, 9-2, 9-4, 9-5, 9-6 første ledd, 9-7 første ledd og 9-10, jf.  §§ 4-1 første ledd bokstavene c og d og 5-10.

Forskrift om internkontroll i helse - og omsorgstjenesten § 4, jf. lov om kommunale helse - og omsorgstjenester § 3-1 tredje ledd og lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. § 3.

Avviket bygger på følgende:

  1. Oversikt over opplæring og kursing viser mangelfull deltagelse på kurs omhandlende bruk av lovverket knyttet til tvang og makt. Det er en mangelfull kontroll og oppfølging fra ledelsen i forhold til å sørge for at tjenesteytere deltar på kurs.
  2. Tjenesteyterne har ikke tilstrekkelige kunnskaper til å definere hva som er tvang og makt, herunder om bruk av, sprinkelseng, spesialseng, tannpuss, babycall og hjelm faller inn under kapittel 9. Det er ikke gjort en skriftlig vurdering av behovene for disse tiltakene herunder forebygging og bruk av andre løsninger.
  3. En misforstått forståelse om at tvang er noe man ikke skal bruke, eksempelvis at tvangsbruk er en tjenesteforsømmelse,  preger personalgruppene.  Enkeltmeldinger om skadeavvergende tiltak i nødssituasjoner forefinnes i perm for uønskede hendelser.
  4. Det er lite refleksjon rundt at tvang ikke bare kan anvendes ved skadeavvergende tiltak, men også for å dekke brukers grunnleggende behov.
  5. Det er ingen systemer for veiledning i bruk av tvang og makt. Spørsmål knyttet til bruk av tvang og makt er ikke vurdert opp i mot barneoppdragelse I grensesetting, avlastningens omfang og brukerens alder. Spørsmålene er heller ikke satt på formell dagsorden.
  6. Prosedyre for bruk av enkeltmelding er lite kjent for de ansatte. De fleste tjenesteyterne fyller kun ut en skademelding dersom de selv har blitt skadet. Flere skademeldinger beskriver fjerning av tjenestemottaker med makt uten at det er sendt enkeltmelding.
  7. Det er uklart om bruk av tvang og makt er en del av samtale i etterkant av hendelsen. Daglig ansvarlig for tjenesten har ikke systematisk gått gjennom skademeldinger for å avdekke bruk av tvang og makt.
  8. Dokumentasjon knyttet til kameraovervåking i forhold til epilepsi var samlet i en perm for 9 brukere. I tillegg til en med formål å fange opp skade på shunt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fylkesmannen vurderer at det er avdekket svikt i styringssystemet til Asker kommune på det reviderte området. Reglene om internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Kravene til styring og kontroll innebærer blant annet at kommunen skal avklare ansvarsforhold, utarbeide nødvendige rutiner og instrukser, og sørge for at de ansatte har nødvendig kompetanse. Kommunen skal også sørge for at sårbare  områder i tjenesteytingen avdekkes, og at feil i tjenesteytingen fanges opp, slik at svikt kan rettes opp og forebygges. Kommunen må dessuten overvåke at rutiner og instrukser, følges og at internkontrollen fungerer som forutsatt.

For å kunne yte forsvarlige tjenester under avlastningsopphold er det en forutsetning at den informasjonsinnhenting som gjøres ved oppstart er så fullstendig som mulig samt at det er gode systemer for formidling av opplysningene og kontroll med at den enkelte tjenesteyter holder seg oppdatert. Enhetlige systemer for korrekt dokumentasjon av den løpende tjenesteytingen er avgjørende for å kunne yte forsvarlige tjenester. Et velfungerende og godt kjent avvikssystem er en forutsetning for å avdekke svikt i tjenesten og kunnskapsnivå.

Det er en grunnleggende  forutsetning for at kommunen skal kunne etterleve kravene i helse­ og omsorgstjenesteloven  kapittel 9 at de ansatte får tilstrekkelig opplæring i regelverket  i tillegg til jevnlig  systematisk veiledning og oppfølging i temaer knyttet til bruk av tvang og makt. Det er videre nødvendig med klare ansvarslinjer og faste rapporteringer knyttet til bruk av tvang. Kommunens plassering av overordnet faglig ansvarlig for kapittel 9 (OFA) i stab hos rådmannen og ikke i enhet helse og omsorg vanskeliggjør etter vårt syn dennes mulighet for å holde seg orientert om mulig tvangsbruk. Avviksmeldinger  knyttet til bruk av mulig tvang og makt gjøres heller ikke kjent for OFA.

Tilsynet har avdekket at det har blitt brukt tvang og makt ovenfor flere personer med psykisk utviklingshemming ved tjenestestedet uten at kravene til saksbehandling i helse- og omsorgstjenesteloven er fulgt. Etter Fylkesmannens vurdering er bruk av ulovlig tvang og makt ved Bondi avlastning en følge av manglende kunnskap om regelverket.

Fylkesmannen ser en gjennomgående svikt i internkontrollsystemet  til kommunen på det reviderte området. Kommunen har ikke hatt systemer for å fange opp mangler knyttet til opplæring, veiledning og kunnskapsnivå hos de ansatte. Kommunen har elektronisk avvikssystem, Askerdialogen.  I Askerdialogen er det mulig å melde fra om svikt, uønskede hendelser og avvik og det er rutiner for hvordan dette skal følges opp av ledere på ulike nivåer. I tilsynet kom det fram at de ansatte til en viss grad kjenner systemet og benytter det, samtidig som det også benyttes papirark for denne type meldinger, til en viss grad for å melde om tvangsbruk og medisinavvik, men i liten grad i forhold til tjenesteyting ellers og opplæring og veiledning. Kommunen har gjennom meldinger i avvikssystemet vært kjent med at ulovlig tvang benyttes uten at dette har blitt rettet opp.

7. Regelverk

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
Lov om statlig tilsyn
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over organiseringen av tjenester til personer med utviklingshemning i regi av Asker kommune, herunder organiseringen ved tjenestestedet.
  • Oversikt over alle ansatte ved tjenestestedet, inkludert informasjon om stillingsandel, formalkompetanse/utdanning, realkompetanse, stillingsbetegnelse og om de er fast ansatte eller vikarer.
  • Stillingsbeskrivelser.
  • Gjeldende turnus/bemanningsplan  ved tjenestestedet.
  • Rutiner knyttet til innhenting av politiattest for tjenesteyterne.
  • Oversikt over hva slags opplæring som gis til nye ansatte på tjenestestedet, både faste og vikarer.
  • Oversikt over hvilke ansatte på tjenestestedet som har hatt opplæring i kapittel 9 de siste 12 måneder, samt hva denne opplæringen har bestått av.
  • Oversikt over øvrig opplæring, veiledning og oppfølging som er gitt de ansatte på tjenestestedet det siste året.
  • Tjenestestedets skriftlige rutiner og systemer vedrørende kapittel 9.
  • Kommunens system for internkontroll herunder system for rapportering av avvik.
  • Kopi av rapport fra egeninitiert tilsyn med Bondi avlastning.
  • Kopi av avviksmeldinger fra tjenestestedet siste 6 måneder.
  • Kopi av vedtak om tjenester for alle brukerne ved tjenestestedet.
  • Beskrivelse av tjenestestedets  fagadministrative system, herunder hvilket system som benyttes for journalføring  og arkivering. Utskrift av journal  for utvalgte brukere.
  • Kopi av den gjeldende turnusen på tjenestestedet.
  • Navneoversikt  over brukerne ved tjenestestedet, inkludert avlastningsprosent.
  • Oversikt over tjenestemottakernes  diagnoser.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Brukerpermer, referatpermer, kapittel 9 permer, opplæringsperm og elektroniske systemer.
  • Utfylte opplæringsplaner for noen tjenesteytere.
  • Dokumentasjon på utført tvang.
  • Vaktlogger og annen dokumentasjon knyttet til befaringen.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn og program.
  • E-post fra Fylkesmannen vedrørende tilleggsopplysninger,  samt svar fra virksomheten.
  • E-poster vedrørende gjennomføringen av tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Meera Grepp

Kommuneoverlege / OFA

X

X

X

Kari Hagen

Rådgiver i rådmannens stab

X

   

Unni Rostad

Stedfortreder for virksomhetsleder

X

X

X

Siw Johnsen

Mellomleder, avdeling Idunn

X

X

X

Natascha Vamhom

Mellomleder, avdeling Balder

X

X

X

Dagne Brown

Miljøterapeut I daglig ansvarlig

X

X

X

Hilde Wøien

Fagarbeider

X

X

X

Marte Martine Stang

Miljøterapeut

X

X

X

Ståle Bye Myrvang

Assistent

X

X

X

Henriette Lange

Fagarbeider

X

X

X

Egle Lebrikaite

Miljøterapeut

X

X

X

Linda Skeie

Fagkonsulent

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Revisjonsleder, rådgiver Marius Kallerud Beck Revisor, seniorrådgiver Øivind Pedersen Revisor, rådgiver Liv-Sara Birkeland Observatør, seksjonssjef Gaute Skirbekk