Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen tilsynsområdet. Målet med tilsynet var å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til barn i barne- og avlastningsboliger.

Fylkesmannen har vurdert kommunens tjenesteyting mens barna oppholdt seg i barne- og avlastningsboligen. Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer at barne- og avlastningsboligene:

  • Yter helse- og omsorgstjenester tilpasset barnas helsetilstand og omsorgsbehov
  • Er fysisk tilrettelagt for barna
  • Ikke bruker ulovlig tvang og makt i utøvelsen av helse- og omsorgstjenestene

Det ble i tilsynet avdekt ett avvik:

Ålesund kommune sikrer ikke at de fysiske rammene i barne- og avlastningsboligene er tilpasset hvert enkelt barns særlige behov

I tillegg har Fylkesmannen gitt en merknad:

Ålesund kommune bør fortsette med, og videreutvikle, opplæringen av sine ansatte i regelverket og bruken av tvang og makt i barne - og avlastningsboliger

Molde 08.03.2016

Janne Bjørsnøs
revisjonsleder

Aase Årsbog Dyrset
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Ålesund kommune i perioden fra 29.09.2015  til 08.03.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannens hjemmel for tilsyn med helse- og omsorgstjenester er i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 første ledd og § 3 andre ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-9. Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 første ledd skal fylkesmannen føre tilsyn med om kommunen oppfyller sine plikter pålagd i kapittel 3 til 10 i samme lov.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ålesund kommune er den største kommunen i Møre og Romsdal med i underkant 51.000 innbyggere.

Det er 16 virksomheter innen helse og omsorg som er direkte underlagt rådmann med tre kommunalsjefer. Barne- og avlastningsboligene har siden 2012 vært organisatorisk plassert i Virksomhet Bo- og miljøtjenester. Tjenesten er delt i fem team og ledes av en virksomhetsleder og fem teamledere.

Virksomhet Bo- og miljøtjenester har ansvar for barne- og avlastningsboliger, døgnavlastning for barn og voksne, og tjenester i bolig for personer med utviklingshemming med omfattende omsorgs- og bistandsbehov. Samt andre personer med varig funksjonsnedsettelse og behov for bistand i et livslangt perspektiv. VH Bo- og miljøtjenester arbeider på bestilling fra kommunens tildelingskontor for helse- og omsorgstjenester. Virksomheten har ca 140 faste årsverk i 2015. På tidspunktet for tilsyn var det 18 barn som mottok tjenester i kommunens barne- eller avlastningsboliger. Kommunen har fem barneboliger som er fordelt på tre team  og lokalisert til Kyrkjehaugen barnebolig, Hatlasvingen og Borgundfjordvegen.

Barneavlastningsboligen er lokalisert til Borgundfjordvegen avlastning som utgjør et eget team.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.09.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Samtaler med foresatte til barna ble gjennomført den 28.11.2015.

Åpningsmøte ble holdt 29.11.2015.

Befaring Kyrkjehaugen barnebolig og Borgundfjordvegen avlastning 9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 30.11.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet var å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til barn i barne- og avlastningsboliger. Det var også et mål at tilsynet skulle bidra til å forbedre kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene.

Fylkesmannen skulle i tilsynet vurdere kommunens tjenesteyting mens barna oppholdt seg i barne- og avlastningsboligen. Tilsynet skulle undersøke om kommunen sikrer at barne- og avlastningsboligene:

  • Yter helse- og omsorgstjenester tilpasset barnas helsetilstand og omsorgsbehov
  • Er fysisk tilrettelagt for barna
  • Ikke bruker ulovlig tvang og makt i utøvelsen av helse- og omsorgstjenestene

For å få informasjon om brukernes vurdering og erfaring av temaene for tilsyn ble det i forbindelse med tilsynet gjennomført samtaler med foresatte til barna som får tjenester i avlastnings- og barneboligene.

 

5. Funn

Avvik 1: Ålesund kommune sikrer ikke at de fysiske rammene i barne- og avlastningsboligene er tilpasset hvert enkelt barns særlige behov

Avvik fra følgende myndighetskrav: Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, interkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har et system for elektronisk avviksregistrering. I intervju kom det frem at det forekommer avvik i tjenesteytingen uten at dette blir meldt som avvik i kommunens avvikssystem.
  • Et barn har i over ett år bodd i bolig som ikke samsvarer med barnets behov for ro. Det har ført til økt bruk av tvang. Barnet ble flyttet til nåværende bolig til tross for at kommunen var kjent med barnets særlige behov.
  • Et barn er plassert i avlastningsboligen til tross for at kommunen var kjent med at tilbudet ikke ville samsvare med eller dekker barnets behov. Dette gjelder blant annet behovet for størst mulig grad for struktur og forutsigbarhet i hverdagen. Det er pr i dag ikke konkrete planer om nytt tjenestetilbud.
  • Avlastningsbolig blir brukt til omfattende avlastningstiltak som i praksis gjør at barnet oppholder seg der det meste av tiden.
  • Et barn får ikke dekt sitt behov for søvn når barnet oppholder seg i avlastningsboligen. Behovet for endring i tjenestetilbudet går bl.a. fram i brev fra spesialisthelsetjenesten fra 2013.

Kommentar:

Kravene til hvordan barne- og avlastningsboligene fysisk skal utformes må utledes av kravet til forsvarlighet og et verdig tjenestetilbud i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. I kravet til forsvarlige tjenester ligger det blant annet at tilbudet skal være i samsvar med oppdatert faglig helse- og sosialfaglig kunnskap.

Det er gitt veiledende retningslinjer for barneboliger med hjemmel i den gamle sosialtjenesteloven. Retningslinjene gir retning for tolkning av hva som må anses å være forsvarlig fysisk tilrettelegging av boligen.

I de veiledende retningslinjene §§ 1.1 og 1.2 fremgår det at retningslinjenes formål er å sikre gode og trygge boforhold for barn som trenger heldøgns omsorgstjeneste. Formålet er videre å bidra til gode oppvekstsvilkår med mulighet for å bevare integriteten og utvikle  selvstendighet. I retningslinjene heter det videre blant annet at ”boligene bør være mest mulig lik et vanlig hjem, med nødvendig tilpasning til barna som skal være der”. Boligene bør ligge gunstig til for skole, fritidsaktiviteter og lekeareal. Boligene bør være eneboliger, rekkehus eller leiligheter i den vanlige boligmassen med tilknyttede utearealer. Det bør ikke etableres boliger hvor flere enn fire barn bor, og det bør ikke være avlastningsplasser der barn bor fast. De som bor sammen bør i størst mulig utstrekning passe sammen i alder, interesser og behov. Det forutsettes at den enkelte har eget værelse, med mindre det foreligger ønske om å dele rom. Fellesrom forutsettes å være tilpasset barnas behov for lek og andre aktiviteter, ut fra alder og interesser.”

Kommunen er pliktig å ha internkontroll. Etter internkontrollforskriften § 4 bokstav f og g skal kommunen ha oversikt over område i tjenesten der det kan være fare for svikt.

Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre tiltakene sine for å avdekke, rette opp i og forebygge brudd på helse- og omsorgslovgivningen.

Kravet til forsvarlig fysisk tilrettelagte tjenester sett i sammenheng med kommunen sin plikt til å ha internkontroll gjør at kommunen på bakgrunn av kunnskap om barnets behov må planlegge og gjennomføre tiltak som gjør boligen fysisk tilrettelagt for det enkelte barn.

Kommunen må:

  • Avklare behov for fysisk tilrettelegging.
  • Tilrettelegge slik at omsorg- og pleietjenester kan ytes forsvarlig.
  • Evaluere tiltakene som er iverksatt for å sikre fysisk tilrettelegging og evt. iverksette tiltak dersom evalueringen krever det.

Kommunen har selv identifisert at tilbudet til enkelte av barna ikke er forsvarlig, men det tar lang tid fra behovet er identifisert til det skjer en endring i barnet sitt tjenestetilbud.

Kommunen har og i enkelte tilfeller svært omfattende avlastningsopphold, noe som i praksis fører til at avlastningsboligen blir barnets hjem. Dette er et brudd på kravet i internkontrollforskriften om at kommunen skal iverksette tiltak for å forbedre tjenesten når det er identifisert svikt. Det er kommet frem under tilsynet at dette har ført til dårligere livskvalitet og større bruk av tvang og makt overfor enkelte barn.

Fylkesmannen vil presisere at avviket ikke gjelder selve utførelsen av tjenesten gjort av tjenesteyterne i barne- og avlastningsboligen, utover at de ikke i tilstrekkelig grad melder om avvik i kommunens internkontrollsystem. Det er utformingen av enkelte boliger og plassering som i enkelte tilfeller ikke er forsvarlig.

Observasjonene er konkrete eksempler på at systemet ikke er fleksibelt nok til å gjøre tilstrekkelige individuelle tilpasninger av tjenestetilbudet til hvert enkelt barn.

Merknad 1: Ålesund kommune bør fortsette med, og videreutvikle, opplæringen av sine ansatte i regelverket og bruken av tvang og makt i barne- og avlastningsboliger

Merknaden er bygget på følgende:

  • I intervju kom det er frem at grensen for når tvang skal brukes i enkelte tilfeller er høyere enn det som fremkommer av loven.
  • Kommunen har startet ressursgruppe/refleksjonsgruppe om bruk av tvang og makt.
  • Kommunen opplyser at det er utfordrende å gi opplæring til ansatte i små stillinger og som ikke har anledning til å møte på tidspunktene for opplæringen.
  • Alle ansatte er pålagt gjennomføring av e-læringskurs.

Kommentar:

Kommune skal etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 bokstav c tilrettelegge slik at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. Kommunen skal etter internkontrollforskriften § 4 bokstav c sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet.

Kommunen sine opplæringstiltak har effekt, og det vises i styringsdokument og journalsystem at de ansatte har opplæring i bruk av tvang og makt. Fylkesmannen har likevel merket seg at personalet sin oppfatning av hvor grensen for å gripe inn med tiltak som inneholder bruk av tvang og makt kan være høy. Dette kan føre til at tjenesten blir uforsvarlig. Fylkesmannen har i tilsynet imidlertid ikke sett eksempel på at manglende inngripen har vært uforsvarlig.

Fylkesmannen er av den oppfatning at det er potensiale for å øke refleksjonen hos personalet og bidra til at alle ansatte har felles enighet om kommunen sin praksis gjennom videre utvikling av opplæringsprogrammet og refleksjonsgruppene knytt til tvang og makt. Økt bevissthet om temaet og kontinuerlig fokus på kvalitetsforbedring er tiltak som har stor effekt for kvaliteten på tjenestene til brukerne.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 24. juni nr. 30 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgstjenesteloven).
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven).
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven).
  • Lov 10. februar 1967 nr. 54 om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften).
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften).
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Arbeidsplan Borgundfjordvegen 020315 med oversikt over personell, deres kompetanse og hvilke e-læringskurs de har gjennomført.
  • Opplysninger over tjenesteytere med spesielt ansvarsområde, Borgundfjordvegen avlastning, datert 12.04.2013, med forklaring til ansvarsområder.
  • Oversikt over planlagt møtevirksomhet 2015, Borgundfjordvegen avlastning.
  • Opplæringsskjema Visma profil journal.
  • Rapportskjema for Borgundfjordvegen avlastning.
  • Maler for ukeplaner.
  • Risikovurdering Borgundfjordvegen avlastning, Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Årsplan VH Bo- og miljøtjenester Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for mottak av medikamenter og registrering av legemiddelbruk ved barnets ankomst til Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for medisinskap Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for avvik legemiddelhåndtering Borgundfjordvegen avlastning.
  • Skjema for avvik, feil og mangel.
  • Prosedyre for utdeling av medisiner fra dosett Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for nye beskjeder og tiltak rundt brukere Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for når brukere ikke kommer til avlastning ved Borgundfjordvegen avlastning.
  • Sjekkliste og veileder for innsamtale Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for informasjonsflyt og endring av legemiddelbehandling ved legevaktbesøk og sykehusopphold.
  • Prosedyre for bruk av bilen/bilansvarlig Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for opplæring – fadderansvarlig Borgundfjordvegen avlastning med vedlegg.
  • Prosedyre for foreldresamtaler Borgundfjordvegen avlastning med vedlegg.
  • Prosedyre for ansvarsvakt Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre drift av Borgundfjordvegen avlastning.’
  • Prosedyre utrykning på natt til leilighet Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for ringe etter personal Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for rutiner for nattevakt Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for sykdom nattevakt Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for syke brukere på natt Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for utstyrslister Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for vask av klær Borgundfjordvegen avlastning.
  • Prosedyre for vask av rom.
  • Prosedyre for vask fra Vekst Ålesund Borgundfjordvegen avlastning.
  • Arbeidsplan 3, datert 17.08.15 med oversikt over personell, deres kompetanse, ansvarsområder og hvilke e-læringskurs de har gjennomført.
  • Oversikt over personellmøter 2015 ved Kyrjehaugen barnebolig.
  • Risikovurdering og hjelpeskjema for risikoanalyse Kyrkjehaugen.
  • Årsplan VH Bo- og miljøtjenester Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Prosedyre for primærgruppemøter ved Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Prosedyre for arbeidsoppgaver for dag og aftenvakt Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Prosedyre for ansvarsvakt Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Prosedyre for følge bruker til lege Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Prosedyre ved brann Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Prosedyre vaktbok-administrering av vaktbok Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Prosedyre opplæring nytt personal på Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Prosedyre drift av Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Prosedyre arbeidsgrupper Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Prosedyre for overlapping Kyrkjehaugen barnebolig.
  • Internt notat om oppnevning av legemiddelkompetente rådgivere i aktuelle.virksomheter i Ålesund kommune, jamfør forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp, § 4-2, 2.ledd, datert 21.03.2013.
  • Delegeringsvedtak – journalansvar for heimetenesteverksemdene frå 1.1.2012, møtedato 01.03.2012.
  • Internt notat om delegering av myndighet som journalansvarleg, datert 16.04.2012.
  • Internt notat om delingering av mynde som journalansvarleg, datert 26.10.2015.
  • Sakspapir delegeringsvedtak – journalansvarleg i verksemdene Hatlane omsorgssenter, Aspøy omsorgssenter, Barn og familie, Aktivisering og velferd og Bu- og miljøtenester, datert 26.10.2015.
  • Internt notat om delegerte fullmakter, datert 19.10.2015.
  • Videredelegering av rådmannens myndighet, datert 09.01.04.
  • Delegasjon av rådmannens myndighet etter budsjettreglementet.
  • Delegert fullmakt til å fatte vedtak i saker om tilsetting, lønnsfastsetting og kurante personalsaker, datert 08.01.2004.
  • Fullmakter og roller i medhold av kap.9 i helse- og omsorgstjenesteloven – oppdatering, datert 27.10.2015.
  • Sosialtjenestelovens kap. 6A – deling av myndighet, datert 14.01.2002.
  • Stillingsbeskrivelser for avdelingssykepleier og teamleder med krav om høyskoleutdanning, helse- og omsorgstjenesten, datert 12.04.2013.
  • Stillingsbeskrivelse for ansatte uten særskilt krav om utdanning, helse- og omsorgstjenesten, datert 12.04.2013.
  • Stillingsbeskrivelse for fagarbeider, tilsvarende fagarbeiderstilling, helse- og omsorgstjenesten, datert 12.04.2013.
  • Stillingsbeskrivelse for sekretær/merkantilt ansatt, helse og omsorgstjenesten, datert 12.04.2013.
  • Stillingsbeskrivelse for stillinger med krav om høyskoleutdanning, helse- og omsorgstjenesten, datert 14.04.2013.
  • Prosedyre for håndtering av prosedyreavvik.
  • Prosedyre for håndtering av feil og mangler.
  • Prosedyre for ressurspersoner Visma felles VH Bo- og miljøtjenester.
  • Prosedyre for mistanke om overgrep.
  • Prosedyre for pauseavvikling.
  • Prosedyre for sykefravær – melding og oppfølging felles VH Bo- og miljøtjenester.
  • Prosedyre for medikament ansvarlig felles VH Bo- og miljøtjenester.
  • Om arbeidet i refleksjonsgruppe og kontrakt for refleksjonsgruppen.
  • Velkomstinformasjon VH Bo- og miljøtjenester.
  • Driftsavtale 2015 (operativ bestilling) mellom rådmannen og VH Bo- og miljøtjenester, datert 27.03.2015.
  • Kompetanseplan for VH Bo- og miljøtjenester 2015/2016.
  • Del av årsrapport 2014 som omhandler hjemmetjenester, s. 65 – 70.
  • Rapport styringskort VH Bo- og miljøtjenester 2014.
  • Internkontroll VH Bo og miljøtjenester Håndbok, datert 01.10.2015.
  • Oversikt over barn som mottar helse- og omsorgstjenester i barne- og avlastningsbolig med oversikt over gjennomførte foreldresamtaler og støtteark for foreldresamtaler.
  • 18 vedtak for barn som mottar tjenester i barne- og avlastningsboliger med tilhørendeunderlagsdokumentasjon.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Stikkprøver i 5 brukerpermer.
  • Stikkprøver i 6 journaler.
  • Stikkprøver i vaktbøker .

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn til kommunen, datert 04.11.2015.
  • Brev om ønske om samtale i forbindelse med gjennomføring av tilsyn til Helse Møre og Romsdal HF, Ålesund sjukehus, Barnehabilitering, datert 16.10.2015.
  • E-post om kontaktperson for tilsyn m.m., datert 26.10.2015.
  • E-poster med oversendelse av dokumentasjon i forbindelse med tilsynet, datert 28.10.2015.
  • Oversendelse av vedtak m.m., mottatt her den 30.10.2015.
  • Program for tilsynet, datert 04.11.2015.
  • Foreløpig rapport, datert 20.01.2016.
  • Uttalelse til foreløpig rapport fra Ålesund kommune, datert 12.02.2016.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Anne Jensen

Teamleder

X

 

X

Sverre K. Helland

Teamleder

X

   

Grete Urke

Merkantil

X

   

Monica Gjerde

Teamleder

X

X

X

Beate Soleng

Teamleder

X

X

X

Liv Stette

Kommunalsjef

X

X

X

Monika Stasiak

Miljøterapeut

X

X

 

Josefina Sanhez

Pleiemedarbeider

X

X

X

Tonje Zahl Brandsæter

Miljøterapeut

X

X

 

Hildur Alvestad

Virksomhetsleder

 

X

X

Kari Ekornesvåg

Pleiemedarbeider

 

X

 

Liv Stafseth

Pleiemedarbeider

 

X

 

Fra Fylkesmannen deltok:
Fagkoordinator/seniorrådgiver Janne Bjørsnøs
Seniorrådgiver/sosionom Aase Årsbog Dyrset
Rådgiver/jurist Anders Skorpen-Trøen