Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet skulle undersøke om kommunen følger kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A, herunder om kommunen sikrer at:

  • pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Under tilsynet ble det avdekket to avvik. Det ble ikke gitt noen merknader.

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at de ansatte har fått tilstrekkelig kunnskap om vilkårene for bruk av tvang.

Marit Vestad
revisjonsleder/jurist

Guro Sæter Hollingsholm
revisor/sykepleier

 

 

Thomas Sørflaten
revisor/jurist

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Eide kommune i perioden 31.08.15 – (14.12.15). Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år .

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Eide kommune ligger på Nordmøre, på kystaksen mellom Molde og Kristiansund.
Eide kommune hadde per. 01.01.15 et folketall på 3 463. Det er to sykehjem i kommunen: Eide sykehjem Furutoppen med 17,1 årsverk og Eide sykehjem Slettatunet med 17,6 årsverk. Furutoppen er inndelt i to poster; en lindrende enhet og en enhet for langtids- og korttidsopphold, rehabilitering- og avlastningsopphold. Slettatunet har 7 plasser ved skjermet avdeling for demente og i tillegg en enhet for langtids- og korttidsopphold, rehabilitering- og avlastningsopphold.
Rådmannens ledergruppe består av to kommunalsjefer. Ledergruppen er overordnet kommunens 14 enhetsledere. Den ene kommunalsjefen har ansvar for bl.a. pleie og omsorg, men enhetslederne rapporterer direkte til rådmann. Slettatunet og Furutoppen har hver sin enhetsleder og hver sin tilsynslege.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 31.08.15. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet om dokumentasjon. Pårørendemøte ble holdt 13.10.15 med pårørende og representanter fra eldrerådet tilstede. Totalt ca. 35 personer.

Åpningsmøte ble holdt 10.11.15.

Intervjuer

12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet om dokumentasjon.

Det ble gjennomført befaring ved Eide sykehjem Slettatunet og Eide sykehjem Furutoppen.

Sluttmøte ble holdt 11.11.15.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for dette tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A til pasienter i sykehjem.
Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre somatisk helsehjelp og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall kan gjennomføres. Fylkesmannen i Møre og Romsdal undersøkte i dette tilsynet om Eide kommune følger kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Dette innebærer bl.a. at Fylkesmannen undersøkte om kommunen sikrer at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert, om tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres og om det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert. Avvik fra følgende myndighetskrav: Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3, jf. § 3-5, helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c, jf. internkontrollforskriften i helsetjenesten og pasientjournalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Innholdet i begrepet samtykkekompetanse er lite kjent blant flere av de ansatte.

  • Flere ansatte har liten kjennskap til om det gjøres samtykkevurderinger eller ikke.

  • Flere ansatte kjenner ikke til om de pasientene de yter helsehjelp til har samtykkekompetanse eller ikke.

  • Det foretas ingen samtykkevurdering med mindre det foreligger motstand mot helsehjelpen.

  • Flere opplyser at enkelte av pasientene mangler samtykkekompetanse uten at det er aktuelt med tvang. Disse vurderingen finner vi ikke igjen i journalene.

  • Kommunen har utarbeidet skriftlige rutiner som gjelder samtykkevurderinger.
    Rutinene er gjort kjent på personalmøter, men ikke alle ansatte kjenner til innholdet i rutinene.

Kommentar:

Hovedregelen er at personer over 16 år har samtykkekompetanse i helsemessige spørsmål jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1. Samtykkekompetanse er en forutsetning for å velge selv og for å kunne gi et gyldig samtykke. En persons samtykkekompetanse kan bortfalle på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming, dersom det er åpenbart at personene ikke er i stand til å forstå hva et samtykke omfatter. Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 har i slike situasjoner egne bestemmelser for hvem som da kan samtykke på vegne av personen. En slik fratakelse av samtykkekompetanse skal begrunnes skriftlig og legges frem for pasient/pårørende i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd. Det er samtidig viktig at personale som har ansvar for pasienten er kjent med samtykkevurderingen og innholdet i denne, ettersom det kan være de som må samtykke til helsehjelpen på vegne av pasienten.
Dersom pasienten motsetter seg helsehjelp vil det ikke lenger være hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 til å yte helsehjelp, men det kan da være aktuelt å benytte bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.
Formålet med pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A er å sikre nødvendig helsehjelp til aktuell pasientgruppe. Regelverket skal i tillegg forebygge og redusere bruken av tvang gjennom særskilte saksbehandlingsregler og regler om overprøving og kontroll.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at ansatte har tilstrekkelig kunnskap om vilkårene for bruk av tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd og § 4-1 første ledd bokstav c, jf. internkontrollforskriften i helsetjenesten § 4 andre ledd bokstav c og pasientjournalforskriften § 8.
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3 annet og tredje ledd og § 4A-5.

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen har utarbeidet skriftlige rutiner for tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det er kjent at det finnes rutiner, men innholdet i rutinene er mindre kjent.
  • Flere pasienter nekter å ta medisin, men de ansatte opplyser at de som regel kommer i mål med tillitsskapende tiltak, eventuelt at pasienter ikke får medisinen sin. Det fremgår ikke av journalen hvilke helsefaglige vurderinger som er gjort i forhold til om det er forsvarlig å vente med å ta den aktuelle medisinen, eventuelt om det er forsvarlig å ikke gi medisin i det hele tatt.
  • Det går ikke frem av journalen hvilke tillitsskapende tiltak som er satt i verk/forsøkt når pasienten viser motstand.
  • Flere av de ansatte har liten kjennskap til saksbehandlingsforløpet knyttet til å fatte vedtak om tvungen helsehjelp, samt følge opp gjeldende vedtak.

Kommentar:

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser, enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Det å gi helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelpen er et alvorlig inngrep i deres selvbestemmelsesrett. For å ivareta pasientens rettssikkerhet er det derfor viktig at det faktisk fattes vedtak om tvungen helsehjelp, at vedtakene er så grundige som mulig, og at innholdet gjøres kjent for ansatte som yter helsehjelp til pasienten.

Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helse- og omsorgstjenesten, samt at helsepersonellet kan oppfylle kravene fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Kommunen skal tilrettelegge tjenesten slik at helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.

Det skal ifølge internkontrollforskriften iverksettes systematiske tiltak som sørger for at tjenestene som ytes der planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrifter. Internkontrollen innebærer at den ansvarlige for virksomheten skal sørge for at arbeidstakerne har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle fagfeltet de jobber på jf. Internkontrollforskriften § 4 andre ledd bokstav c.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 26.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.99, nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20.12.02, nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.00, nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Delegasjonsreglement
  • Personalhåndbok
  • Rutine «Vurdering av pasientens manglende samtykkekompetanse»
  • Rutine «Oppnevning av verge»
  • Rutine «Tildeling av korttidsopphold»
  • Rutine «Tildeling av langtidsopphold»
  • Rutine «Tildeling av opphold ved skjermet enhet Slettatunet»
  • Oversikt over ansatte på Slettatunet
  • Turnusoversikt fra Slettatunet
  • Oversikt over ansatte på Furutoppen
  • Turnusoversikt fra Furutoppen
  • Serviceerklæring fra Eide sykehjem
  • Strategisk kompetanseplan for helse- og omsorg i Eide kommune
  • Felles kompetanseplaner helse og omsorg 2013 – 2014 – 2015
  • Gjennomgang av rutiner samtykkekompetanse/tvangsvedtak datert 07.04.15
  • Avviksmeldinger
  • Lise over beboere på sykehjemmet

I tillegg har Fylkesmannen lest gjennom 10 journaler fra beboere på Eide sykehjem Slettatunet og Eide sykehjem Furutoppen.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rutiner for mottak av nye pasienter
  • Sjekkliste ved mottak
  • Vurderingsverktøy for fallrisiko
  • Rutine for innskriving av pasient
  • Demensutredning i institusjon
  • Samtykkevurderinger knyttet til mottatte tvangsvedtak

I tillegg er HMS perm lagt frem under tilsynet og IK perm for Eide sykehjem Furutoppen.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 31.08.15
  • Invitasjon til orienteringsmøte for pasienter/pårørende 08.09.15
  • Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen 17.09.15
  • Brev med ønske om å få tilsendt journaler 01.10.15
  • Program for tilsynet 27.10.15

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ole Bjørn Moen

rådmann

X

X

X

Liv Lyngstadaas Naas

enhetsleder

X

X

X

Kari Holten

sykepleier

X

X

 

Oddfrid Dagny Svorstøl

omsorgsarbeider

X

X

X

Sonja Margareth Langnes

enhetsleder

X

X

X

Anita Lange Bævre

hjelpepleier

X

X

X

Ingunn Petra Runde

assistent

X

X

 

Olav Flugstad

tilsynslege

X

X

X

Espen Finholt

tilsynslege

X

X

X

Bente Rakvåg

spesialhjelpepleier

 

X

X

Rita Elin Haugnes

sykepleier

X

X

X

Grethe Grønås

hjelpepleier

X

X

X

Målfrid Monge

kommunalsjef

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Guro Sæter Hollingsholm, sykepleier/revisor
Thomas Sørflaten, jurist/revisor
Marit Vestad, jurist/revisjonsleder