Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen  i Møre og Romsdal har gjennomført tilsyn med Halsa kommune, enhet for helse- og omsorg, herunder samarbeid med NAV.

Tilsynet ble gjennomført  17.- 18.juni 2015. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omhandlet hvordan kommunen ivaretar sentrale tema i forhold til tjenester til pasienter med ROP- lidelser, og hvordan samhandlingen mellom ulike tjenestetilbydere  ivaretas, herunder også sosiale tjenester i NAV.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Identifiseringsfasen
  • Iverksettingsfasen
  • Oppfølgingsfasen

Det ble avdekket et avvik under tilsynet.

Avvik:

Halsa kommune har ikke et system som sørger for forsvarlige helse- og omsorgstjenester til personer med samtidig psykisk lidelse og langvarig rusmiddelbruk.

Dato: 27.8.2015

Åse E. Hansen
revisjonsleder

Thomas Sørflaten
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Halsa kommune i perioden 12.3.2015 - 27.8.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og sosialtjenesten § 2 jf. helse- og omsorgstjenesteloven  § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten  finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

 

2. Beskrivelse av virksomheten  - spesielle forhold

Halsa kommune hadde  1563 innbyggere  I .januar 2015. Kommuneadministrasjonen  og de fleste kommunale tjenestene er lokalisert på Vågland, og de ansatte formidler at det dermed er lett å oppsøke andre tjenesteytere ved behov.

Kommunen har valgt en organisatorisk to- nivå modell med rådmannens stab og støttefunksjoner i Nivå I, og utøvende tjenestefunksjoner i Nivå IL

Nivå Il består av 5 enheter, og enhet for helse og omsorg består av: legetjenesten, helsestasjon, pleie/ omsorg og psykisk helse. Det er inngått avtaler med fastlegene om hvem som har ansvar for hva i den kommunale tjenesten. Enheten ledes av enhetsleder.

Personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (ROP- lidelser) får tjenester fra flere enheter i kommunen. Det er nyopprettet funksjon som fagkoordinator i psykisk helse.

Funksjonen er tildelt psykiatrisk sykepleier og alle henvendelser ang. psykisk helse og rus går hit til vurdering. Det er fagkoordinators rolle å involvere andre fagpersoner ved behov, men det er ingen formaliserte faste samarbeidsarenaer der denne pasientgruppen drøftes.

Kommunen har ingen ansatte med formalkompetanse på rus.

Kommunen har opprettet et saksbehandlerteam  innen pleie og omsorg som også utgjør kommunens koordinerende  enhet. Fagkoordinator psykisk helse videreformidler henvendelser til saksbehandlerteamet når denne pasientgruppen trenger tjenester utover det psykiatrisk sykepleier kan tilby.

Det fattes ikke vedtak på støttesamtaler/ oppfølging fra psykiatrisk sykepleier da dette hovedsakelig foregår på hennes kontor.

Nav Halsa har fire ansatte og deler ledelse med Nav Surnadal og Rindal. Nav-leder har 20% stilling knyttet til Nav Halsa. Nav Halsa har egne prosedyrer og rutiner. Kontoret har minimumsløsning, men i tillegg forvalter de kommunens støttekontakttjeneste. Fra 2014 har kommunen mottatt tilskudd til boligsosialt arbeid fra Fylkesmannen, og en person er ansatt i 60 % stilling i prosjektet som følger opp utsatte grupper med boveiledning. Noen av kommunens ROP-pasienter er inne i prosjektet.

På Vågland ligger også Halsa Interkommunale Psykiatriske  Senter (HIPS). HIPS som er et døgnbemannet botilbud med  12 plasser (korttids- og langtidsplasser)  for personer med psykiske og/ eller rusrelaterte utfordringer. Helseforetaket har en psykiatrisk  distrikts­ poliklinikk i I .etasje i samme bygg.

Kommunen bruker journalsystemet Gerica både i pleie/ omsorg, psykisk helse og HIPS. Ansatte har tilgang til elektronisk journal på felles pasienter.

Kommunens etablerte kvalitetssystem er faset ut og et nytt er på vei inn- Kvalitetslosen­ opplæring er gitt.

Halsa er en liten kommune med få identifiserte brukere med ROP- lidelser, noe som gjør journalutvalget  i tilsynet svært begrenset. De pasientene tjenesten har kontakt med i dag har vært i systemet relativt lenge, det er ikke identifisert nye brukere i kommunen siste år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel  ble utsendt  12.03.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17.06.2015.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 18.06.2015.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Ved tilsynet har vi undersøkt om Halsa kommune har et styringssystem som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav  i ulike faser av tjenesteutøvelsen  overfor pasienter med samtidig psykisk lidelse og langvarig rusmiddelbruk, herunder samarbeid med Nav.

Under tilsynet så vi nærmere på tre faser:

  • Identifiseringsfasen-  bl.a. tilgjengelighet, håndtering av henvendelser, vurdering av søknader, utredning og oppstart
  • Iverksettingsfasen- tildeling av tjenester- fra beslutninger og vedtak til konkrete tiltak, herunder samarbeid med andre
  • Oppfølgingsfasen  - oppfølging, revurdering av behov og eventuelle justeringer  av tjenester

I Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse (IS-1948) finner vi i anbefaling 38 at; «Behandling av ROP-lidelser ska/ foregå  integrert og samtidig etter en samlet plan, fortrinnsvis forankret  i individuell plan»

Under tilsynet hadde vi i gjennomgang av de tre fasene nevnt over fokus på:

  • System for styring og ledelse for å sikre faglig forsvarlige tjenester
  • Utredning og kartleggingsverktøy
  • Samhandling og koordinering av tjenester, herunder koordinerende enhet - koordinator, individuell plan og brukermedvirkning
  • Dokumentasjon
  • Kompetanse
  • Avvik og avdekking av sårbarhetsområder

5. Funn

Avvik :

Halsa kommune har ikke et system som sørger for forsvarlige helse- og omsorgstjenester til personer med samtidig psykisk lidelse og langvarig rusmiddelbruk.

Avvik fra følgende myndighetskrav: 

  • helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 til 3-4 og 4-1
  • helse- og omsorgstjenesteloven §§ 7-1 til 7-3, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • helse- og omsorgstjenesteloven §§ 10-2 og 10-3
  • pasient- og brukerrettighetsloven  §§ 2-la og 2-5
  • helsepersonelloven  § 40, jf. forskrift om pasientjournal  §§ 5 og 8
  • forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Avviket bygger på følgende:

  • Styring og ledelse er lite synlig i organisasjonen -det er ikke fremlagt prosedyrer, delegasjoner eller beskrivelser av ansvarsforhold
  • Kommunen har utarbeidet egen saksbehandlingsveileder og prosessprosedyre for pleie- og omsorgstjenesten -ved gjennomgang av denne finner vi lite som omhandler psykisk helse/ rus -det er uklart om denne gjelder psykisk helse/ rus
  • Henvendelser ang psykisk helse og rus går til fagkoordinator psykisk helse som alene vurderer, kartlegger, iverksetter tiltak og evt. tar initiativ til samarbeid med andre
  • Kommunen mangler beskrivelse av ansvar og oppgaver knyttet til bruk av anbefalt nasjonalt kartleggingsverktøy  overfor denne pasientgruppen.  Kartleggingsverktøy brukes i noen grad avhengig av medarbeiders eget initiativ og kompetanse
  • Det kommer ikke frem at kommunen på tidspunktet for tilsynet har et formalisert system for tverrfaglig drøfting eller evaluering av tjenestetilbudene til denne pasientgruppen
  • Det er ukjent hvem som har delegasjon etter helse- og omsorgstjenesteloven kap 10 - jf. Kommunestyrevedtak 18.10.2012- sak 51/12 (omtalt i saksbehandlerveileder s. 2)
  • Journaler føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal. Det fremgår ikke hverken av elektronisk journal eller papirjournal at det også finnes en annen journal
  • Det er vanskelig å finne dokumentert i pasientjournal om IP er tilbudt -det opplyses at IP opprettes for de som ønsker slik plan, men det fremstår som uklart hva som er rutinene for hvor og hvordan dette journalføres -også når pasienten ikke vil ha slik plan.
  • Ved journalgjennomgang fant vi 2 individuelle planer, der den ene var fra Nav.
  • Det var opplyst at en pasient ikke ønsket IP, i dokumentasjonen var dette vanskelig å gjenfinne
  • Journalsystemet Gerica har en mal for IP- denne synes lite kjent og er ikke tatt i bruk for denne pasientgruppen
  • Referat fra ansvarsgruppemøter mangler i journalene
  • Det fremstår som utfordrende å få oversikt over vesentlige opplysninger i journal -må finne frem i løpende tekst f. eks.om det er gitt tilbud om IP
  • Manglende rutiner for brukermedvirkning i forbindelse med oppnevning av koordinator
  • Det foreligger ikke rutiner for opplæring og veiledning i koordinatorfunksjonen
  • Det meldes lite avvik på tjenesteutøvelse
  • Noe lang saksbehandlingstid på vedtak på tildeling av tjenester i kommunen
  • Ruspolitisk handlingsplan- beskriver i liten grad tjenestene til denne pasientgruppen
  • Kompetanseplan utgått på dato - under evaluering
  • Det gjennomføres ikke personalmøter eller medarbeidersamtaler

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har det overordnede ansvaret for helse- og omsorgstjenestene og skal sørge for at disse ytes i henhold til gjeldende lover og forskrifter og på den måten sørge for forsvarlig drift.

Plikten til å etablere et intern kontrollsystem er nærmere beskrevet i tilsynslovens § 3, første ledd. Internkontrollsystemet skal være et hjelpemiddel som styring og ledelsesverktøy- i den daglig drift og innholdet er nærmere beskrevet i internkontrollforskriften.

Avviket som er gitt under tilsynet er knyttet til mangler ved kommunens styring og ledelse.

Kommunenes kvalitetssystem fremstår som lite kjent og lite i bruk med uklare/ manglende funksjons- og delegasjonsbeskrivelser.

Kommunens organisering er kjent, men hvordan oppgaver og ansvar, myndighet er fordelt fremstår i noen tilfeller som uklare. Det er ikke kjent hvem som har ansvar for vedtak om tvangsbruk overfor rusmiddelbrukere. Fagkoordinator psykisk helse er en nyopprettet funksjon, det er ikke fremlagt retningslinjer/ føringer for hva denne funksjonen innebærer. Plikten til å utvikle og iverksette nødvendig prosedyrer som er nedfelt i internkontroll­ forskriften er således ikke ivaretatt i tilstrekkelig grad.

Det fremkommer ikke formaliserte strukturer for samarbeid og arenaer for tverrfaglig samhandling mellom tjenestene rundt denne pasientgruppen.

Alle henvisninger går til en person som alene vurderer, kartlegger, iverksetter tiltak og evt. tar initiativ til samarbeid med andre. Det betyr ikke at andre tjenesteytere ikke deltar i gjennomføring og oppfølging av pasientgruppen, men mye vil avhenge av at denne ene personen ser behovet for -og tar kontakt med - andre samarbeidspartnere.

Det er ikke etablert et system for tverrfaglig kartlegging/ utredning og drøfting rundt personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse, . Nasjonale faglige retningslinjer er ikke implementert, men følges utfra den enkelte ansattes initiativ og kompetanse. Tjenesten blir personavhengig og risikoen for svikt fremstår som høy.

Plikten til internkontroll innebærer at kommunen må forsikre seg om at helse- og omsorgstjenestene er i samsvar med kravene i lov og forskrift. Det skal ikke være opp til den enkelte ansatte om og hvordan pasienten utredes og kartlegges.

Det gjennomføres ikke medarbeidersamtaler og kommunens kompetanseplan  er under revidering, det fremstår overfor tilsynsteamet som utfordrende å få oversikt over kompetansebehov.

Halsa kommune har et system for avvik, men enhetene har ulik praksis for å melde. Det kan bety at det ikke er sikret at arbeidstakerne har tilstrekkelig kompetanse og ferdigheter om virksomhetens internkontroll. Det opplyses at avvik tidligere ble gjennomgått på personalmøter, men at møtene ikke lenger finner sted. Den ansvarlige i virksomheten må skaffe seg oversikt over sårbare områder, og bruk av tilbakemeldinger fra ansatte, avviks­ meldinger om påpekt svikt bør tas på alvor i forbedringsarbeidet.

Kommunen har en ruspolitisk handlingsplan som i liten grad beskriver tjenestene til denne pasientgruppen

Nav fremstår både gjennom tilsendt dokumentasjon og i intervju som en styrt og ledet enhet i organisasjonen med egne rutiner og prosedyrer.

7. Regelverk

  • Lov av 30.mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse -og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. Juli 199 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 18. desember 2009 om sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen
  • Lov av 1O.februar 1967 om behandlingsmåten  i forvaltningssaker
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr.  1731 om internkontroll  i sosial- os helsetjenesten
  • Forskrift av 16. desember 2011 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt underforberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Liste over administrativ ledelse og ansatte
  • Årsmelding 2013
  • Virksomhetsplan 2015
  • HIPS
    -presentasjon  hjemmeside
    -styrets årsberetning 2014
    -virksomhetsplan 2015
    -DET SKAL VÆRE LETT- årsrapport 2014
  • Rusmiddelpolitisk handlingsplan 2013-2016
  • Boligsosial  handlingsplan
  • Søknad om tilskudd 2015-videreføring
  • Veileder for tildeling av he-oms-tjenester
  • 1. tertial 2015 pleie omsorg og helse
  • Prosessprosedyre for tildeling av tjenester ved muntlig       henvendelse
  • Hurtigbruksanvisning pol melding
  • Arbeidsmiljøutvalgets årsrapport 2013
  • Kompetanseplan
  • Kompetanseløftet 2012-2015 med oversikt over kompetansebehov
  • Prosedyre for opplæring av nytilsatte ml sjekkliste
  • Hjemmeside - info om pleie og omsorgsavdelingen- formål og verdiplakat

Dokumenter tilsendt fra Nav

  • Brukerundersøkelse Nav 2014
  • Avtale om faste møter mellom legene og Nav- referat fra samarb. møte  07.11.13
  • PPT om funksjons- og arbeidevnevurdering og sykm. Og dialogmeld.
  • Rutine for sak til rådgivende overlege
  • Ukesmelding 9- 2015
  • Referat fr kontormøter 2015
  • Rutiner for boligsosialt arbeid
  • Rutiner for boligtilskudd
  • Rutiner for individuell plan
  • Rutiner for klage
  • Rutiner for KVP
  • Rutiner for samarbeid
  • Rutiner for sosiale lån
  • Rutiner for sosial stønad
  • Rutiner for støttekontakt
  • Strategiske dokument -mål og disp 2015
  • Virksomhetsplan Nav 2015
  • Beredskapsplan Nav Halsa
  • Fordeling av ansvar og roller Nav Halsa
  • Rutiner for samtale
  • Samarbeidsavtale Nav Halsa

Dokumentasjon som ble fremlagt  under tilsynet:

  • Jobbeskrivelse fagleder hjemmetjenesten  Halsa kommune
  • Årshjul for internundervisning innen pleie- og omsorg
  • Referat fra møte 10.4.2014- opprettelse av bekymringsgruppe
  • Prosedyre  for tverrfaglig  samarbeid-bekymringsgruppe
  • Prosedyre for tverrfaglig team barnehage Halsa kommune
  • Forslag til sjekkliste førstegangssamtale -psyk ( - ikke godkjent)
  • Veiledning i utfylling av skjema for vedtak om helsehjelp til personer uten samtykkekamp. som motsetter seg helsehjelp ... pas.I § 4A
  • Skjema for avgjørelse om manglende  samtykkekompetanse.
  • Vedlegg 2: til avgjørelse om manglende samt.komp i forhold til nødvendig helsehjelp
  • Mal for vedtak om helsehjelp til person som mangler samtykkekamp -pasl. § 4A
  • Avvikslagg fra 9.1.- 5.6.2015- pleie og omsorg

Dokumentasjon  som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 4 pasientjournaler fra helse og omsorg
  • 4 pasientjournaler fra legetjenesten
  • 4 pasientjournaler fra Nav

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varselbrev av 12.3.2015
  • Telefon til servicekontor 8.4.2015 etterlyser svar på varsel
  • Epost 8.4.2015 til enhetsleder - purring på varsel
  • Epost 9.4.2015 til enhetsleder og rådmann -ber om at varsel gjøres kjent
  • Telefon til enhetsleder 13.4.2015 -ny dato
  • Epost 13.4.2015 fra enhetsleder -bekrefter ny dato
  • Telefon til psyk spl 2.6.2015- kontaktperson ?
  • Epost 2.6.2015 til enhetsleder -purring på dokumentasjon
  • Epost 4.6.2015 Dokumentasjon fra Halsa
  • Epost 9.6.2015 program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tove K. Aasbø

Tillitsvalgt

X

 

X

Elin Vikavoll

Sykepleier og hovedtillitsv.

X

X

X

Guri Reiten

Veileder Nav/ boligsosialt

X

X

X

Ove Korsnes

Veileder Nav

X

 

X

Mari Moen Tjørstad

Fagkoordinator/  psyk.spl

X

X

X

Gunnhild Megård

Fagleder  hjemmesykepl.

X

 

X

Mona 0. Solem

Tillitsvalgt HIPS

X

 

X

Gerd Oddny H. Røed

Tillitsvalgt NSF HIPS

X

 

X

Tove Karin Halse Lervik

Verneombud  HIPS

X

 

X

Elsa Bjørkås

Daglig leder HIPS

X

X

X

Gøran Tamminen

prosjektleder

X

X

X

Birgit Klocke- Rapsh

kommuneoverlege

X

X

X

Milly Bente Nørsett

Enhetsleder helse- omsorg

X

X

X

Ola Rognskog

ordfører

X

   

Peter Ardon

rådmann

 

X

 

Marit Isaksen

Enhetsleder Nav

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene  deltok:

Revisor Jurist Thomas Sørflaten
Revisor Rådgiver Anne Mette Nerbøberg
Revisjonsleder Seniorrådgiver Åse E. Hansen