Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Tema for tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning av pasienter med behov for kommunale helse- og omsorgstjenester til egen bolig. I tillegg ble et utvalg pasienter, samt deres fastleger, invitert til å svare på et spørreskjema.

Det ble gjennomført tilsyn ved Helse Møre og Romsdal HF (HMR), Kristiansund sjukehus og kommunene Averøy og Kristiansund. Pasientjournaler fra 46 pasienter (63 pasientforløp), som hadde vært innlagt ved Kristiansund sjukehus i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015, ble gjennomgått.

Journaler for de samme pasientene, henholdsvis i Averøy kommune (21 pasienter og 24 pasientforløp) og i Kristiansund kommune (25 pasienter og 39 pasientforløp), ble gjennomgått i forkant av tilsynet i de to kommunene.

Til sammen 46 pasienter ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, fordelt på 21 pasienter i Averøy og 25 i Kristiansund. Det kom til sammen svar fra 17 pasienter/pårørende, 8 fra Averøy og 9 fra Kristiansund.

Til sammen 26 fastleger ble invitert til å delta i spørreundersøkelsen, 6 fra Averøy og 20 fra Kristiansund. 21 fastleger svarte, 6 fra Averøy og 15 fra Kristiansund.

Funn fra tilsynet ved de tre virksomhetene

Varigheten av pasientforløpene: 22 pasienter var innlagt i 1-2 dager, 19 pasienter i 3-4 dager, 12 pasienter i 5-8 dager og 14 pasienter i mer enn 9 dager.

Krav om opprettelse av samarbeidsavtale og retningslinjer (tjenesteavtaler) for utskrivningsklare pasienter er innfridd. Disse avtalene ble underskrevet i 2012 og revidert i 2014. Samarbeidsavtalen med vedlegg er nå under revisjon etter mandat fra Overordnet samhandlingsutvalg (OSU). Både kommuner og helseforetak er representert i arbeidsgruppen.

Tilsynet viser at innholdet i avtalene er tilstrekkelig kjent for helsepersonell i virksomhetene i forhold til egen yrkesutøvelse. Det er, foruten administrativt samarbeidsutvalg(ASU), etablert flere møtearenaer for samhandling mellom helseforetak og kommuner; dialogmøter, overordnet samhandlingsutvalg og kliniske samhandlingsutvalg. I tillegg gjennomføres årlige samhandlingskonferanser. Det blir i intervju gitt uttrykk for at det har vært lav aktivitet i disse samhandlingsfora.

Både Helse Møre og Romsdal HF og kommunene har interne prosedyrer for elektronisk meldingsutveksling (eLink) knyttet til samhandlingen. Journalgjennomgangen viser at helseforetaket og kommunene har et forbedringspotensiale i å benytte eLink systematisk i kommunikasjon om pasienter. Det blir opplyst i intervju at det er høyere meldingsfrekvens i 2015 enn i oppstarten i 2014. Verifikasjon ved tilsynsbesøkene viser at det er fremdeles rom for økt bruk av eLink i samhandlingen mellom Kristiansund sjukehus og kommunene.

Kommunikasjonen foregår i hovedsak på utøvende sykepleiernivå. Avtalte rutiner for meldingsutveksling krever døgnkontinuerlig «svarberedskap» i de involverte virksomhetene.

Den avtalte prosedyren for avviksmelding benyttes. Forøvrig framkommer i tilsynet at involverte virksomheter i større grad bør benytte avviksmeldingssystemet.

Tilsynet viste i varierende grad dokumentasjon av informasjon til/medvirkning fra pasient/pårørende. Svarprosenten for spørreundersøkelsen blant pasientene var så lav at den ikke gir grunnlag for å trekke konklusjoner. Den legges derfor ikke til grunn for vurderinger i tilsynet.

Fastlegene gir tilbakemelding på at de opplevde å få epikrisene tidsnok. Epikrisene var dekkende for fastlegens behov for oppfølging av pasienten. Flere fastleger angir feil i legemiddellister som et risikoområde. Fastlegene oppgir at det for de aktuelle pasientforløpene var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og den fastlegen selv hadde fra tidligere i 80 % av tilfellene.

Kommunene har også etablert eLink mellom fastlegene og helse- og omsorgstjenesten. Tilsynet i kommunene viste at dette systemet er implementert og benyttes.

Særlige funn for Helse Møre og Romsdal HF:

Samhandlingen mellom Kristiansund sjukehus og kommunene Averøy og Kristiansund følger i hovedsak de retningslinjer for meldinger i forbindelse med inn- og utskrivning av pasienter som er avtalt. Det er avdekket at alle tre virksomhetene har et forbedringspotensial i kvaliteten av meldingene.

I intervju framkommer ulik praksis for kommunikasjon om pasienter under innleggelser og ved utskrivning. Dette avhenger av hvilken kommune pasienten er hjemmehørende i.

Kontakten med Kristiansund kommune foregår muntlig, og eLink benyttes unntaksvis. For øvrige kommuner skjer kommunikasjon både elektronisk og via telefon.

Det er gjennom intervjuene i både kommunene og helseforetaket beskrevet at praksis for formidling av legemiddelinformasjon er basert på bruk av pasientens eget informasjonsskriv. Fra intervjuene i kommunene beskrives at gjeldende praksis medfører klar risiko for at hjemmetjenesten ikke mottar nødvendig legemiddelinformasjon. Ingen av kommunene har tatt dette opp på en slik måte at det har ført til endring/forbedring av praksis for oversendelse av dokumenter fra sykehuset til hjemmetjenesten.

Denne rapporten beskriver de funn som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Det ble under tilsynet avdekket ett avvik og gitt to merknader.

Avvik - samhandling:

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at hjemmetjenestene i Averøy kommune og Kristiansund kommune mottar nødvendig informasjon om pasientens legemiddelbruk ved utskrivning fra Kristiansund sjukehus.

Merknad - samhandling:

Helse Møre og Romsdal HF og kommunene Averøy og Kristiansund har et forbedringspotensial når det gjelder kvaliteten på innholdet i informasjon som utveksles.

Merknad - helseforetaket:

Helse Møre og Romsdal HF har et forbedringspotensial når det gjelder å dokumentere kommunikasjon som foregår pr. telefon.

Dato:12.juni 2015

Ingrid Karin Hegvold
revisjonsleder
Mariann Markussen, Cato Innerdal og Greta Irene Hanset
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sjukehus i perioden 9. januar 2015 – 10. april 2015. Tilsynet gjennomføres i samarbeid mellom Fylkesmannen i Sør-Trøndelag, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag og Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsyns- virksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfatter.

  • Avviker mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Møre og Romsdal HF er et selvstendig foretak med en administrerende direktør som rapporterer til foretakets styre. Helse Møre og Romsdal er en del av det regionale foretaket, Helse Midt-Norge RHF.

Helse Møre og Romsdal HF er fordelt mellom sykehusene i Ålesund, Volda, Molde, Kristiansund og flere mindre institusjoner er organisert i 12 klinikker som dekker tjenestetilbudet i foretaket. I tillegg finnes flere stabsenheter som understøtter klinikkenes arbeid. Klinikklederne og stabslederne er direkte underlagt administrerende direktør.

Helse Møre og Romsdal HF dekker primært etterspørselen etter spesialisthelsetjenester for om lag 255.000 innbyggere i de 36 kommunene i fylket. Det er omlag 6.300 tilsette delt på 4.200 årsverk.

Tilsynet ved Helse Møre og Romsdal HF ble gjennomført ved Kristiansund sjukehus, medisinsk avdeling.

Samhandling med kommunene om utskrivning av pasienter ivaretas hovedsakelig av utøvende sykepleiernivå.

Valgte representanter fra kommunegruppene har framforhandlet den overordnede samarbeidsavtalen som er inngått med Helse Møre og Romsdal HF, inkludert praktiske retningslinjer for samhandling vedrørende innleggelse og utskrivning av pasienter mellom kommunene og helseforetaket.

Samarbeidsavtalen med kommunene Averøy og Kristiansund og retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter, ble undertegnet i 2012 og revidert i 2014. Som følge av avtalene er det etablert et administrativt samarbeidsutvalg (ASU), som er et samarbeidsmøte mellom kommunene og foretaket hvor også uenigheter kan tas opp. Revisjon kan kreves av avtalepartene dersom vesentlige forutsetninger for avtalen endres. Det kom frem under tilsynet at overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for utskrivningsklare pasienter evalueres og revideres i 2015.

Kommunene og Helse Møre og Romsdal HF har i liten grad benyttet avtalte avvikssystem for melding av samhandlingsavvik, jf. retningslinjer om innleggelse/utskrivning.

3. Gjennomføring

Tilsynet omfattet systemrevisjon ved Helse Møre og Romsdal HF, Kristiansund sjukehus, og spørreundersøkelse til et antall pasienter og deres fastleger.

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

  • Revisjonsvarselble utsendt 9. januar 2015.
  • Formøteble avholdt 11. februar 2015.
  • Åpningsmøteble avholdt 6.mai 2015.
  • Intervjuer:Ni personer ble intervjuet.
  • Verifikasjon:Både sykehusjournal og kommunal journal for de aktuelle pasientene ble gjennomgått.
  • Oppsummeringsmøteble avholdt 7.mai 2015.
  • Sluttmøteble avholdt 8.mai 2015.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, samt dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreundersøkelsene

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt i brev av 5. februar 2015 til 46 pasienter som ble utskrevet fra Kristiansund sjukehus, medisinsk avdeling, til henholdsvis Averøy og Kristiansund kommune i tidsrommet 15. oktober 2014 – 15. januar 2015.

Invitasjon til å delta i spørreundersøkelse ble sendt til 26 fastleger i brev av 5. februar 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Bakgrunn

Tilsynserfaringer viser at det er betydelige utfordringer knyttet til å gi pasienter og brukere helhetlige, koordinerte,” sømløse” og forsvarlige tjenester. Svikt oppstår ofte i «vekslingen» mellom ulike tjenesteytere, enten på samme nivå eller mellom nivåene. Dette utfordringsbildet kompliseres ytterligere av at de ulike tjenesteyterne kan være regulert av ulike lovverk, men samtidig ha overlappende oppgaver. Endringer som iverksettes for å redusere risiko for svikt i samhandlingen, kan i seg selv gi opphav til nye «vekslingspunkter» med risiko.»

Dette er grunnlaget for at det i 2015 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra sykehus til kommunen.

Tilsynstema

Tilsynet var avgrenset til de aktiviteter som sykehus og kommuner utfører i samhandlingsprosessen ved utskrivning/mottak. Tilsynet omfattet somatiske helsetjenester fra spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester. Fokus for tilsynet var;

  • om helseforetak ved systematisk styring sikrer forsvarlig utskrivning av pasient med behov for kommunale tjenester og som blir skrevet ut til eget hjem, inkludert omsorgsboliger,
  • om kommunen ved systematisk styring sikrer forsvarlig mottak og helsehjelp til pasient som er skrevet ut til egen bolig,
  • om virksomhetene sikrer ivaretakelse av pasientens/pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning ved utskrivning,
  • om spesialisthelsetjenesten og helse- og omsorgstjenesten samhandler med fastlegene ved utskrivning.

Som en del av tilsynet er det gjennomført en spørreundersøkelse blant et utvalg pasienter og deres fastleger. Spørsmålene omhandlet informasjon/medvirkning både under sykehusinnleggelsen, ved utskrivning og rett etter hjemkomst. Det ble benyttet et enkelt spørreskjema med svaralternativene Ja/Nei/Uaktuelt, samt et felt for kommentarer.

Spørsmålene i pasientundersøkelsen omhandlet:

  • om pasienten hadde fått informasjon om behandlingen på sykehuset,
  • om pasienten hadde fått informasjon fra kommunen om helsehjelp etter utskrivning,
  • om pasienten hadde forstått informasjon som ble gitt på sykehuset og i kommunen,
  • om pasienten fikk de tjenestene i kommunen som var avtalt,
  • om behovet for helsehjelp ble vurdert på nytt kort tid etter hjemkomst,
  • om kommunen tok hensyn til hva pasienten selv mente å ha behov for.

Tilsynet omfattet ikke helsehjelpen til hver enkelt pasient. Det ble gitt anledning til at pårørende kunne svare på vegne av pasienten.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet:

  • om fastlegene fikk epikrise fra sykehuset tidsnok og om denne inneholdt nødvendige opplysninger til å kunne følge opp pasienten,
  • om det var noe fastlegene vurderte som særlig sårbart i samhandlingen med sykehuset,
  • om kommunens tilrettelegging for å trekke fastlegene inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tjenesteavtalene mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten,
  • om kommunens tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten og om det var noe i denne samhandlingen fastlegene vurderte som særlig sårbart.

Spørsmålene til fastlegene omhandlet ikke fastlegenes pasientrettede virksomhet.

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik. Det ble gitt to merknader.

Avvik - samhandling:

Helse Møre og Romsdal HF sikrer ikke at hjemmetjenestene i Averøy kommune og Kristiansund kommune mottar nødvendig informasjon om pasientens legemiddelbruk ved utskrivning fra Kristiansund sjukehus.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. §§ 3-4, 4-1, 5-10 og 6-2.
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. §§ 2-2 og 6-3.
  • Lov om helsepersonell §§ 16, 40 og 45.
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter §§ 11 og 12.
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4, jf. § 5.
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp § 5.
  • Forskrift om pasientjournal § 9.
  • Overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Under intervju kom det frem at det hadde forekommet svikt i overføring av nødvendig og relevant informasjon om pasienters legemiddelbruk fra sykehuset til hjemmetjenesten.
  • Unntaksvis blir sykepleiesammenfatning sendt med pasienten i konvolutt merket «Til hjemmetjenesten». Det kommer òg frem i intervju at det er kvalitet på innholdet i sykepleiesammenfatningen oppleves som dårligere etter omlegging til eLink.
  • Kristiansund sjukehus oppgir å ha en rutine hvor det tas kopi av pasientinformasjon som legges i konvolutt til hjemmetjenesten. Denne rutinen var ikke oversendt som dokument i forkant av tilsynet. Gjennomgang av journaler gjenspeilet ikke informasjonen i denne rutinen, og det fremkom ikke ved intervju at dette var etablert praksis.
  • Ved tilsyn i kommunene fremkommer det at hjemmetjenestene i Averøy og Kristiansund kommune jevnlig ikke mottar pasientinformasjon, herunder om legemiddelbruk, direkte. Slik informasjon må innhentes ved å ta kopi av pasientens informasjonsskriv eller ved å ringe sykehuset. Legemiddelbruk er et område hvor konsekvensen av feil kan bli stor. Når sykehuset ikke sikrer forsvarlig oppfølging av pasientens legemiddelbruk etter utskrivning med oppdatert legemiddelliste til hjemmetjenesten, utgjør det en stor risiko for svikt. At informasjonen medsendes pasienten innebærer også en risiko for at informasjonen ikke kommer frem til hjemmetjenesten.
  • Hjemmetjenesten opplyser at slik informasjonsinnhenting i tillegg til å innebære ekstra arbeid/tidsbruk, samt øker risikoen for. Bl.a. ved at muntlig kommunikasjon kan misforstås. I intervju fremkommer at det har forekommet svikt.
  • Selv om kommunene har funnet systemet uhensiktsmessig, har de ikke meldt dette tilbake til helseforetaket slik at praksis kunne endres.

Kommentar:

I forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter § 12, jf. forskrift om pasientjournal § 9 fremkommer: «Ved utskrivning fra sykehuset skal epikrise eller tilsvarende informasjon sendes det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging».

Når pasienten mottar tjenester fra kommunen, vil det være hjemmetjenesten som først møter pasienten etter utskrivning fra sykehus. For at hjemmetjenesten skal kunne yte forsvarlig helsehjelp, er det av avgjørende betydning at informasjonen fra sykehuset sendes på en forsvarlig måte, kommer i rett tid og inneholder alle nødvendige og relevante opplysninger, herunder informasjon om pasientens legemiddelbruk.

Helsepersonelloven § 45 gir helsepersonell adgang til å formidle nødvendige og relevante helseopplysninger nedtegnet i journal i den grad det er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp - for eksempel der forsvarlig diagnostikk eller behandling av en lidelse er avhengig av at helsepersonellet kjenner til pasientens tidligere sykehistorie og/eller legemiddel- behandling for andre tilstander. Bestemmelsen gjelder både i virksomheten og mellom virksomheter.

Utveksling av slik informasjon forutsetter at pasienten ikke motsetter seg dette, jf. helsepersonelloven § 45. Dersom det er grunn til å tro at pasienten ikke ville samtykket til slik utveksling, må dette tas opp med pasienten. Om pasienten selv ikke er samtykkekompetent, må slikt samtykke innhentes fra pasientens nærmeste pårørende.

Merknad - samhandling:

Helse Møre og Romsdal HF og kommunene Averøy og Kristiansund har et forbedringspotensial når det gjelder kvaliteten på innholdet i informasjon som utveksles.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunenes innleggelsesrapport (svar på varsel om innlagt pasient) skal blant annet inkludere en funksjonsbeskrivelse. Kommunene benytter IPLOS-score for funksjonsbeskrivelse, men denne er ikke så godt kjent i spesialisthelsetjenesten og oppleves også å være for lite beskrivende for pasientens faktiske funksjon. Dette fører til at sykehuset opplever en mangelfull beskrivelse av pasientens funksjon. Sykehuset får på denne måten et utilstrekkelig utgangspunkt for sine vurderinger av pasientens funksjon, behov for medisinsk behandling og oppfølging, under og etter sykehusoppholdet.
  • Både sykehuset og kommunene angir at det i liten grad er ressurser for felles møter på sykehuset for avklaring av hjelpebehov.
  • Ikke sjelden foreligger tvil om hvorvidt legemiddellisten ved innleggelse er korrekt. Legemiddellisten blir da sammenholdt med informasjon fra pasienten selv/pårørende, hjemmetjenesten eller fastlegen. Opplysningene fra hjemmetjenesten tillegges størst vekt dersom denne administrerer legemidler for pasienten. Det fremkommer i en del tilfeller manglende samsvar mellom listene registrert henholdsvis hos fastlegen og hjemmetjenesten.

Merknad – helseforetaket:

Helse Møre og Romsdal HF har et forbedringspotensial når det gjelder å dokumentere kommunikasjon som foregår pr. telefon.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • I intervju framkommer et at det i utskrivningsfasen skjer en del kommunikasjon per telefon. Ved gjennomgang av journaler gjenfinnes dette ofte i kommunenes journaler. Dette er forøvrig i varierende grad dokumentert i pasientjournaler fra Kristiansund sjukehus.
  • I intervju kom det fram at det var ulikt når og hva som ble dokumentert og hvor i journal telefonisk kommunikasjon ble dokumentert.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg

  • De praktiske rutiner som bygger på avtalegrunnlaget er kjent i helseforetaket.
  • Innholdet i fremlagt rutinebeskrivelse fremstår som tilstrekkelig kjent for egen tjenesteutøvelse, og oppfattes til å være et godt hjelpemiddel i kommunikasjonen med kommunene.
  • Det oppgis at det elektroniske meldingssystemet er et stort fremskritt i kommunikasjonen med kommunene.
  • Sykehuset har fokus på risikoen omkring deling av informasjon og innhenter blant annet pasientens samtykke for kommunikasjon med kommunen om tjenestebehov.
  • Det gjennomføres utskrivningssamtale med lege og pasienten får med en skriftlig pasientinformasjon ved utreise.
  • Av journalgjennomgang fremgår det at sykehuset, i samråd med kommunene, vurderer behovet for at hjemmetjenesten møter pasienten ved hjemkomst.
  • Varsel om innlagt pasient sendes straks pasienten er innlagt sykehuset.
  • Kriteriene for hva som defineres som utskrivningsklar pasient reguleres i betalingsforskriften, og er også beskrevet i sykehusets egen prosedyre.
  • Det finnes et elektronisk kvalitetssystem «EQS» - hvor sykehusets avvikssystem inngår. Det oppgis at det varierer i hvilken grad avvikssystemet benyttes for å melde uønskede hendelser. Avvik deles på interne avvik og avvik på samhandling. Interne avvik behandles på det nivå de tilhører, samhandlingsavvikene sendes til sykehuset og behandles der.
  • Sykehuset har utarbeidet kompetanseplaner.

Resultat fra spørreundersøkelsene

Spørreundersøkelsen til pasientene

16 av 46 pasienter svarte på spørreundersøkelsen. Alle var utskrevet til eget hjem. Antall svar er for lavt til at undersøkelsen kan legges til grunn for vurdering av praksis for å informere pasientene og sikre medvirkning i utforming av tjenestetilbud.

Spørreundersøkelsentil fastlegene

Det ble sendt ut brev til 26 ulike fastleger vedrørende 46 pasienter. Vi fikk svar fra 20 fastleger.

Resultatet fra spørreundersøkelsen viser at epikrise i noen grad var mottatt senere enn en uke etter utskrivning. Alle fastlegene opplevde imidlertid å få epikrisene tidsnok og et stort flertall mente at de var dekkende for fastlegenes behov for oppfølging av pasienten.

Spørreundersøkelsen viser at det i epikrisene i hovedsak var samsvar mellom legemiddellisten fra sykehuset og det fastlegen selv hadde fra tidligere, med unntak av det som var gjort av endringer under sykehusoppholdet. Samtidig oppgir flere fastleger feil i legemiddellister som et risikoområde.

Det er oppgitt at det i noen grad hadde vært kontakt mellom pasient og fastlege de første to ukene etter utskrivning, samt at det i de fleste tilfellene hadde vært kontakt mellom fastlege og pleie- og omsorgstjeneste etter utskrivning (ikke angitt når i forløpet).

De fleste fastlegene opplyste at de ikke hadde vært involvert i etableringen/ utviklingen/- gjennomgangen av retningslinjene for samarbeid ved innleggelse og utskrivning av pasienter.

Nesten alle fastlegene opplyste at kommunen hadde etablert elektroniske meldinger/PLO- meldinger for å kommunisere mellom fastlegene og pleie- og omsorgstjenesten.

6. Virksomhetens styringssystem

Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivingen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravene til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Samarbeidsavtalen og retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter, ble undertegnet av helseforetaket og kommunene Averøy og Kristiansund i 2012. Det kom frem under tilsynet at det er besluttet at overordnet samarbeidsavtale og retningslinjer for utskrivningsklare pasienter skal evalueres og revideres i 2015.

Internundervisning ble gjennomført ved innføringen av samarbeidsavtalene. Kompetanseplan er under utarbeiding.

Det finnes et elektronisk kvalitetssystem «EQS». Avvikssystemet er kjent, men benyttes i ulik grad. Avvikene tas opp med de involverte og på personalmøter. For samhandlingsavvik (med kommunen) benyttes et papirbasert avviksmeldingssystem. Sykehuset/kommunen gir i varierende grad tilbakemelding på hvilken måte avviket er håndtert til avviksmelder.

Slik det fremstår for tilsynet er det ikke etablert noen arena hvor helseforetaket og kommunene kan diskutere aggregerte tall for meldte avvik.

7. Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter.
  • Lov om helsepersonell.
  • Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter.
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift om pasientjournal.
  • Forskrift om fastlegeordning i kommunene.
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp.
  • Overordnet samarbeidsavtale.
  • Retningslinjer for inn- og utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon

Organisasjonskart/styrende dokumenter:

  • Organisasjonsplan- klinikk for medisin
  • Organisasjonsplan- medisinsk avdeling Kristiansund
  • Verksemdplan for klinikk for medisin

Rutiner for samhandling mellom Helse Møre og Romsdal HF og kommunene:

  • Utreise: planlegging og gjennomføring
  • Varsel om innlagt pasient innen 24 timer og melding om utskrivningsklar pasient
  • Skrive ut pasient
  • Utlevering av legemidler til pasienter på permisjon og ved utreise
  • E-meldinger til pleie- og omsorgstjenesten i kommunen- brukerveiledning
  • Epikrisemal klinikk for medisin
  • Ambulante tjenester, medisinsk avdeling
  • Åpen innleggelse- Kristiansund sjukehus

Rutiner for samhandling mellom klinikker og avdelinger i helseforetaket:

  • Klinikk for medisin; Råd/utval: brukarråd
  • Overbelegg i døgnavdelinger ved Kristiansund sjukehus
  • Ø-hjelp- instruks for pasientforløp for medisinske pasienter

Avviksmeldinger knyttet til samhandling:

  • Oversikt over avviksmeldinger til kommuner 2014
  • Oversikt over avviksmeldinger fra kommuner 2014

Annen dokumentasjon:

  • Opplæringsprogram turnusleger august 2014
  • Opplæringsplan medisinsk sengepost
  • Opplæring nyansatt sykepleier sjekkliste- medisinsk sengepost
  • Døgnrytmeplan medisinsk sengepost
  • Møteoversikt 2014 og 2015 for klinikkråd Klinikk for medisin
  • Møtereferat fra klinikkråd i Klinikk for medisin17.12.13
  • Møtereferat fra klinikkråd i Klinikk for medisin 16.10.14
  • Møtereferat fra samarbeidsråd i Klinikk for medisin 28.04.14
  • Møtereferat fra utvida samarbeidsråd i Klinikk for medisin 3.11.2014
  • Internt notat: Oppnevning av fagnettverk i klinikk for medisin
  • Internrevisjonsprogram klinikk for medisin 2014

Pasientjournaler:

  • Pasientjournaler fra 46 pasienter (63 pasientforløp), som hadde vært innlagt ved Kristiansund sjukehus i perioden 15. oktober 2014 til 15. januar 2015.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal med varsel om tilsyn, datert 9. januar 2015.
  • Dokumenter levert fra Kristiansund sjukehus i uke 9 2015.
  • E-post fra Fylkesmannen i Møre og Romsdal med program for tilsynsdagene, datert 24. april 2015.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakere i formøte, åpningsmøte, oppsummeringsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Formøte Åpningsmøte Intervju Oppsummeringsmøte Sluttmøte

Linda Sæterøy

Konstituert seksjonsleder, medisinsk sengepost

x

x

x

x

x

Marianne Lie

Sykepleier, medisinsk sengepost

 

x

x

x

 

Heidi F. Myrseth

Sykepleier, medisinsk sengepost

 

x

x

x

 

Anne –Grete Midtsæther

Overlege, medisinsk sengepost

x

x

x

x

 

Unni Berstad

Avdelingssjef, medisinsk avdeling

x

x

x

x

x

Andreas N. Hals

Ass.lege, medisinsk avdeling

 

x

x

   

Betzy Elgsaas

Sykepleier, medisinsk sengepost og IKT konsulent, fagavdelingen

 

x

x

x

x

Britt Valderhaug Tyrholm

 

x

       

Fra tilsynsmyndighetene deltok
Revisor: seniorrådgiver Greta Irene Hanset, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor: assisterende fylkeslege Cato Innerdal, Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Revisor: Seniorrådgiver Mariann Markussen, Fylkesmannen i Nord-Trøndelag.
Revisjonsleder: seniorrådgiver Ingrid Karin Hegvold, Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk