Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen tilsynsområdet. Målet med tilsynet var å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til barn i barne- og avlastningsboliger.

Fylkesmannen har vurdert kommunens tjenesteyting mens barna oppholdt seg i barne- og avlastningsboligen. Tilsynet har undersøkt om kommunen sikrer at barne- og avlastningsboligene:

  • Yter helse- og omsorgstjenester tilpasset barnas helsetilstand og omsorgsbehov
  • Er fysisk tilrettelagt for barna
  • Ikke bruker ulovlig tvang og makt i utøvelsen av helse- og omsorgstjenestene

I tilsynet blei det avdekt tre avvik:

Avvik 1: 

Kristiansund kommune sikrer ikke at de fysiske rammene i barne- og avlastningsboligene er tilpasset hvert enkelt barns særlige behov

Avvik 2: 

Kommunen har ikke rutiner eller etablert praksis som sikrer at legemiddel blir forsvarlig mottatt og administrert i avlastningsboligen

Avvik 3: 

Det er gjennomført tiltak som inneholder bruk av tvang og makt overfor barn med utviklingshemming i barne- og avlastningsboligene uten at saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven er fulgt

08.03.2016

Janne Bjørsnøs
revisjonsleder

Aase Årsbog Dyrset
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon Kristiansund kommune i perioden 30.09.2015 – 08.03.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i 2015.

Fylkesmannens hjemmel for tilsyn med helse- og omsorgstjenester er i lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 første ledd og § 3 andre ledd, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-9. Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 første ledd skal fylkesmannen føre tilsyn med om kommunen oppfyller sine plikter pålagd i kapittel 3 til 10 i samme lov.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kristiansund er en bykommune på Nordmøre i Møre og Romsdal med 24 507 innbyggere pr. 1. januar 2015. Kommunen gjennomførte i 2015 (OU13) en omorganisering, og Barne- og avlastningsboligene ble plassert i Virksomhet for bo og habilitering.

I Kristiansund kommune gis tilbudet om avlastning i avlastningsbolig i Karitunet avlastning. På tidspunktet for gjennomføringen av tilsynsbesøket ble det gitt tjenester til seks barn i avlastningsboligen, og det blir ytt tjenester til fire barn i barnebolig. I ett av disse tilfellene er det ikke gjort vedtak om barnebolig, men om 100% avlastning. En av barneboligene er lokalisert sammen med Karitunet avlastning, de øvrige er lokalisert i ulike samlokaliserte omsorgsboliger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.09.2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Samtaler med brukerne ble gjennomført den 30.11.2015.

Åpningsmøte ble holdt den 01.12.2015.

Befaring i kommunens barneboliger og avlastningsbolig ble gjennomført den 01.12.2015 9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøteble avholdt 02.12.2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet var å undersøke om kommunen gjennom sin internkontroll sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester til barn i barne- og avlastningsboliger. Det er også et mål at tilsynet skal bidra til å forbedre kvaliteten i helse- og omsorgstjenestene.

Fylkesmannen skulle i tilsynet vurdere kommunens tjenesteyting mens barna oppholder seg i barne- og avlastningsboligen. Tilsynet skulle undersøke om kommunen sikrer at barne- og avlastningsboligene:

  • Yter helse- og omsorgstjenester tilpasset barnas helsetilstand og omsorgsbehov.
  • Er fysisk tilrettelagt for barna.
  • Ikke bruker ulovlig tvang og makt i utøvelsen av helse- og omsorgstjenestene.

For å få informasjon om brukernes vurdering av temaene for tilsynet ble det gjennomført samtaler med foresatte til barna som får tjenester i avlastnings- og barneboligene.

5. Funn

Avvik 1: Kristiansund kommune sikrer ikke at de fysiske rammene i barne- og avlastningsboligene er tilpasset hvert enkelt barns særlige behov

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, interkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • I perioder er det mange barn tilstede i avlastningsboligen samtidig. Det er lite rom for barna å trekke seg tilbake til. Barn som er til ettermiddagsavlastning har ikke eget rom, og mye støy/uro kan påvirke de negativt. Skolen har gitt tilbakemelding om at ett      av barna er mer sliten enn ellers når det kommer fra avlastningen.
  • Uro i avdelingen blir ikke systematisk journalført i det enkelte barns journal og sett opp mot endringer i atferd eller somatisk helse. For eksempel har kommunen mistanke om at ett av barna får hyppigere epileptiske anfall i perioder der det har vært mye støy  i boligen, men det er ikke gjennomført systematisk kartlegging/registrering av dette.
  • I intervju og ved befaring kom det frem at det er mangel i tilretteleggingen i en av barneboligene, for eksempel er ankomst til bolig via en bratt trapp og trykket på vann i dusjen vanskeliggjør nødvendig kroppshygiene.
  • Fylkesmannen har bedt om å få framlagt registrerte avvik 2015. Fylkesmannen fikk da framlagt «uønskede hendelser – HMS. Kvartalsrapport til AMU». Der går det bl.a. fram at «det forekommer støy i avdelingen der brukere hyler og roper». Dette blir ikke registrert som en avvik i fag/tjenestetilbudet til barna i avlastningen.
  • Et barn som bor i avlastningsbolig har ikke tilgang alle sine nødvendige hjelpemidler der.
  • I intervju kom det frem at kommunen har gjort en vurdering av både barne- og avlastningsboligene og kommet frem til at de ikke er egnet.
  • I intervju kom det frem at kommunen om kort tid vil legge frem en rapport som omhandler behovet for utbygging av ny avlastningsbolig.
  • I intervju kom det frem at kommunen vurderer å kjøpe et egnet bygg for barneboliger
  • Administrativt er alle barneboliger og avlastningsboligen plassert under en avdelingsleder Torunn Holmeide. I praksis rapporterer stedlig ansvarlig for barneboligen i Eventyrveien direkte til enhetsleder Andor Osborg. Stedlig ansvarlig i barneboligen i J.P. Clausensgt. rapporterer direkte til enhet for psykisk helse. Disse to barneboligene mottar heller ikke styringssignal fra avdelingsleder for barne- og avlastningsboligene.
  • Virksomhet for bo og habilitering har i liten grad tatt i bruk Kvalitetslosen i barne- og avlastningsboligene.

Kommentar:
Kravene til hvordan barne- og avlastningsboligene fysisk skal utformes må utledes av kravet til forsvarlighet og et verdig tjenestetilbud i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. I kravet til forsvarlige tjenester ligger det blant annet at tilbudet skal være i samsvar med oppdatert faglig helse- og sosialfaglig kunnskap.

Det er gitt veiledende retningslinjer for barneboliger med hjemmel i den gamle sosialtjenesteloven. Retningslinjene gir retning for tolkning av hva som må anses å være forsvarlig fysisk tilrettelegging av boligen.

I de veiledende retningslinjene §§ 1.1 og 1.2 fremgår det at retningslinjenes formål er å sikre gode og trygge boforhold for barn som trenger heldøgns omsorgstjeneste. Formålet er videre å bidra til gode oppvekstsvilkår med mulighet for å bevare integriteten og utvikle  selvstendighet. I retningslinjene heter det videre blant annet at ”boligene bør være mest mulig lik et vanlig hjem, med nødvendig tilpasning til barna som skal være der”. Boligene bør ligge gunstig til for skole, fritidsaktiviteter og lekeareal. Boligene bør være eneboliger, rekkehus eller leiligheter i den vanlige boligmassen med tilknyttede utearealer. Det bør ikke etableres boliger hvor flere enn fire barn bor, og det bør ikke være avlastningsplasser der barn bor fast. De som bor sammen bør i størst mulig utstrekning passe sammen i alder, interesser og behov.

Det forutsettes at den enkelte har eget værelse, med mindre det foreligger ønske om å dele rom. Fellesrom forutsettes å være tilpasset barnas behov for lek og andre aktiviteter, ut fra alder og interesser.”

Kommunen er pliktig til å ha eller plikter å ha internkontroll. Etter internkontrollforskriften § 4 bokstav f og g skal kommunen ha oversikt over område i tjenesten der det kan være fare for svikt. Kommunen skal utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre tiltakene sine for å avdekke, rette opp i og forebygge brudd på helse- og omsorgslovgivningen.

Kravet til forsvarlig fysisk tilrettelagte tjenester sett i sammenheng med kommunen sin plikt til å ha internkontroll gjør at kommunen på bakgrunn av kunnskap om barnets behov må planlegge og gjennomføre tiltak som gjør boligen fysisk tilrettelagt for det enkelte barn.

Kommunen må:

  • Avklare behov for fysisk tilrettelegging.
  • Tilrettelegge slik at omsorg- og pleietjenester kan ytes forsvarlig.
  • Evaluere tiltakene som er iverksatt for å sikre fysisk tilrettelegging og evt. iverksette tiltak dersom evalueringen krever det.

Kommunen har identifisert at både avlastningsboligen og enkelte av barneboligene ikke er egnet tilbud for de som bor der. Avlastningsboligen har fellesareal som sannsynligvis har ført til dårligere helsetilstand for enkelte barn. Manglene skyldes både mangelfull planlegging av tjenestetilbudet til det det enkelte barn og mangelfull evaluering av enkelte barns tjenestetilbud. Kommunen har over lang tid vært kjent med dette uten å iverksette nødvendige tiltak for å rette forholdene.

Avvik 2: Kommunen har ikke rutiner eller etablert praksis som sikrer at legemiddel blir forsvarlig mottatt og administrert i avlastningsboligen

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Legemiddelhåndteringsforskriftens §§ 4 og 5, sammenholdt med IK-forskriften § 4 og kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • I intervju kom det frem at medikament i dosett mottatt fra foreldre ikke alltid blir kontrollert. Det er heller ikke etablert rutine for å sikre at dette blir gjort.
  • I notat datert 30.11.2015 «Risiko og sårbarhetsanalyse, Barne- og avlastningsboliger» går det bl.a. fram at kommunen har utfordringer med å oppfylle foreldre/foresatte sine ønsker når barnet oppholder seg i barne-/avlastningsbolig. Det går videre fram at
  • «Årsaken til at boligen står med disse utfordringene, skyldes manglende ansvars- og rollefordeling mellom kommunen og foreldre/foresatte. Samt prosedyrer som sikrer barnet tilpasset pleie og omsorg, og at boligen har en forsvarlig legemiddelhåndtering.»
  • Opplysninger fra samtaler med pårørende blir ikke systematisk dokumentert
  • I intervju kom det frem at personalet har fått lite opplæring om virkning og bivirkning av medikamentene som barna bruker.
  • Ved stikkprøve ble det funnet et tilfelle der det ikke var samsvar mellom prosedyre for legemiddelhåndtering i barnets perm og medisinprosedyren i barnets elektroniske journal
  • Det er ikke utarbeidet stillingsbeskrivelser eller lignende for miljøterapeuter, miljøarbeidere og assistenter ut over det som går frem av stillingsutlysninger.
  • I intern kompetanseplan 2014-2018 går det frem at enhetens kompetansebehov er å sikre grunnleggende kunnskap for å gjøre alle tjenesteytere i stand til å yte nødvendig bistand til brukere av tjenesten.
  • I intervju kom det frem at det er behov for mer opplæring om enkelte brukers særlige behov som følge av diagnose. I intern kompetanseplan 2014-2018 går det frem av enhetens kompetansebehov: «Rene diagnosekurs knyttet til nødvendig kunnskap om enkeltbrukeres diagnoser…»
  • Virksomhet Bo og habiltering har i liten grad tatt i bruk Kvalitetslosen i barne- og avlastningsboligene.

Kommentar:
Det følger av legemiddelhåndteringsforskriften §§ 4 og 5 sammenholdt med internkontrollforskriften § 4 og kvalitetsforskriften § 3 at kommunen må sikre at legemiddel blir mottatt og administrert på en forsvarlig måte.

Boligen får ansvar for legemiddelhåndteringen fra det tidspunktet avlastningen starter, hvor  da kommunen overtar den daglige omsorgen for barnet. For at kommunen skal kunne ivareta legemiddelhåndteringen på en forsvarlig måte, må de ved hvert opphold etterspørre og sikre seg nødvendig informasjon om medikamentoversikt, spesielle administrasjonsformer, kritiske bivirkninger og aktuell akuttmedisinering som kan forventes. Denne informasjonen er kritisk for at kommunen skal kunne ivareta oppgaver som istandgjøring og utdeling av legemidler under oppholdet på en forsvarlig måte, og for eventuelt å kunne gi nødvendig informasjon videre til legevakt/ sykehus dersom det skulle bli aktuelt.

Skifte av omsorgsnivå er sårbart fordi viktig og fullstendig informasjon må overleveres fra ett nivå og etterspørres av et annet for å sikre kontinuitet i barnets legemiddelbehandling.

Barna vil ha faste medisiner, men legemiddelbehandlingen vil oftest endre seg ettersom  barnet vokser eller tilstanden endrer seg. Det er viktig at kommunen etterspør informasjon for hvert opphold, selv om barnet er kjent i boligen og det ikke er første gang barnet kommer til avlastning.

Kommunen skal dokumentere den informasjonen de mottar, slik at den er skriftlig tilgjengelig til enhver tid.

Det skal til enhver tid være klart hvem som har ansvar for å gjennomføre mottak og registrering. Personellet som gjennomfører denne oppgaven skal ha fått den opplæring som kreves for å dele ut medisin. Kommunen må motta, etterspørre og sikre seg fullstendig oversikt over barnas medikamenter, både faste og eventuelle medikamenter for akuttmedisinering.

Kommunen må også etterspørre og sikre seg fullstendig oversikt over nødvendig supplerende informasjon om medisinhåndteringen til det enkelte barn, og om hvordan medisinene skal brukes.

Kristiansund kommunen har ikke klare rutiner for mottak av, eller administrering av legemiddel i avlastningsboligen. Ikke alle dosetter har merking som gjør det mulig å vite hva for legemiddel som blir gitt. De ansatte har heller ikke opplæring om virkning og bivirkning av alle legemidlene. Dette fører til at det er fare for at feil medisin blir gitt og en fare for at ikke alle bivirkninger knytt til legemiddel blir oppfattet.

Avvik 3: Det er gjennomført tiltak som inneholder bruk av tvang og makt overfor barn med utviklingshemming i barne- og avlastningsboligene uten at saksbehandlingsreglene i helse- og omsorgstjenesteloven er fulgt

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse og omsorgstjenesteloven §§ 9-7

Avviket bygger på følgende:

  • Det er gjennomført skadeavvergende tiltak i nødsituasjoner uten at det straks er sendt melding om dette til Fylkesmannen
  • Administrativt er alle barneboliger og avlastningsboligen plassert under en avdelingleder Torunn Holmeide. I praksis rapporterer stedlig ansvarlig for barneboligen i Eventyrveien direkte til enhetsleder Andor Osborg. Stedlig ansvarlig i barneboligen i J.P. Clausensgt rapporterer direkte til enhet for psykisk helse. Disse to barneboligene mottar heller ikke styringssignal fra avdelingsleder for barne- og avlastningsboligene.
  • Det er ikke utarbeid stillingsbeskrivelser eller lignende for miljøterapeuter, miljøarbeidere og assistenter ut over det som går frem av stillingsutlysninger.
  • Virksomhet Bo og habilitering har i liten grad tatt i bruk Kvalitetslosen i barne- og avlastningsboligene
  • I intern kompetanseplan 2014-2018 går det frem av status pr 1.10.15 : «Mange brukere opplever fortsatt hverdagstvang…»

Kommentar:
Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 9-7 skal kommunen straks sende melding om bruk av skadeavvergende tiltak til fylkesmannen når slike tiltak er iverksatt. Saksbehandlingsreglene skal sikre at det ikke blir iverksatt tvangstiltak uten at alle kravene i loven er oppfylt.

Kommunen har iverksatt tiltak som de har identifisert som tvang og makt der det har gått over en måned før slik melding er sendt til Fylkesmannen. Når saksbehandlingsreglene ikke er  fulgt er heller ikke brukers mulighet til å klage på tiltakene ivaretatt.

Av helse- og omsorgstjenesteloven § 9-4 går det frem at kommunen plikter å sørge for at forholdene blir lagt til rette for minst mulig bruk av tvang. Det er presisert at tjenesteyterne skal sikrest nødvendig opplæring og faglig veiledning. Tjenesteyterne må ha tilstrekkelig kunnskap slik at de kan identifisere tvang og makt brukt i tjenesten, og kunnskap for å kunne innrette seg etter saksbehandlingsreglene når det gjelder bruk av tvang og makt.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det er avdekt svikt i styringssystemet til Kristiansund kommune. Kravet om internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvar for å sikre etterlevelse av helse- og omsorgslovgivingen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid.

Kommunen har i 2015 gjennomført en omorganisering som berører barne- og avlastningsboligen ved at enheten nå er plassert i Virksomhet for bo og habilitering. Tilsynet har vist at det er uklare ansvarslinjer i den nye organisasjonen ved at praksis ikke er i overenstemmelse med den formelle organiseringen. Dette er særlig tydelig i forhold til to av barneboligene der det ikke blir rapportert til den avdelingslederen som har det formelle ansvaret for barne- og avlastningsboligene. I et tilfelle blir det rapportert til en i annen virksomhet. Det at rapportering ikke er i tråd med den administrative organisering gjør det vanskelig for leder å få oversikt over kvaliteten på tjenestene som ytes i tjenestetilbudene.

Kristiansund kommune har over tid vært kjent med at kommunen har behov for andre lokaler for barne- og avlastningstilbudet i kommunen. Fylkesmannen har fått opplyst at kommunen nå har startet arbeidet med å finne frem til andre lokaler, men vurderer at det har tatt lang tid fra behovet ble identifisert. I mellomtiden ser man at manglende tilpasning av de fysiske rammene kan gå ut over kvaliteten i tjenestetilbudet til barn som mottar tjenester i disse boligene.

Fylkesmannen vurderer det som særlig alvorlig at kommune ikke har tilstrekkelige rutiner for legemiddelhåndtering. Svikt i legemiddelhåndtering og manglende kunnskap om hvordan disse virker og eventuelle bivirkninger kan få alvorlige konsekvenser for det enkelte barn.

Kristiansund kommunen har et elektronisk kvalitetssystem, Kvalitetslosen. I Kvalitetslosen er det mulig å melde fra om svikt/tilfeller av ikke ønska hendelser (avvik). Uheldige hendelser som blir meldt som avvik, er et styringsredskap. Når uheldige hendelser blir meldt som avvik, får leder kjennskap til de uheldige hendelsene og har dermed mulighet til å analysere og iverksette korrigerende tiltak for å hindre gjentakelse. I tilsynet kom det frem at de ansatte i liten grad melder fra om avvik knyttet til utførelse av tjenester. Dette gjør at svikt i tjenesteytingen ikke blir dokumentert og at kommunen går glipp av muligheter for forbedring av tjenesten.

Gjennomgående for avvikene avdekt i tilsynet er også at det må utarbeides tydeligere rutiner for tjenesteytingen og disse må implementeres i organisasjonen. I forbindelse med dette arbeidet må det gis tilstrekkelig opplæring til personalet i fag, regelverk som regulerer tjenestene og kommunens internkontroll.

Kvaliteten blir tilfeldig og avhengig av kompetansen til hver enkelt medarbeider.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m.
  • Lov av 24. juni nr. 30 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse og omsorgstjenesteloven).
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven).
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven).
  • Lov 10. februar 1967 nr. 54 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften).
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten(internkontrollforskriften).
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosialetjenester m.v.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Kopi av 10 vedtak om avlastning med underlagsdokumentasjon.
  • Kopi av 3 vedtak om barnebolig med underlagsdokumentasjon.
  • Organisasjonskart Kristiansund kommune.
  • Oversikt over kommunens administrative ledelse.
  • Hjemmeside Bo og habilitering.
  • Hjemmeside Psykisk helse.
  • OU 2013 – Kristiansund kommune sin organisasjonstilpasning.
  • Bo og habilitering – organisering, innhold og ansvar i stillinger.
  • Bo og habilitering – organisering avdelinger.
  • Institusjonsliste, organisering.
  • Delegasjonsskriv.
  • Budsjett 2015 og Økonomiplan 2015-2018.
  • Basiskorrigeringer 2015, meldte korrigeringer grunnet nye vedtak om tjenester.
  • Strategisk kompetanseplan for Tunet bo og avlastning 2014 (enheten som før omorganiseringen hadde ansvar for tilbud om avlastning og barnebolig).
  • Bo og habilitering kompetanseplan 2016.
  • Bo og habilitering strategisk kompetanseplan helse, omsorg og sosial 2016.
  • Årsrapport 2014.
  • Oversikt over ansatte med kompetanse Kristiansund barnebolig.
  • Oversikt over ansatte med kompetanse Karitunet avlastning.
  • Håndbok med retningslinjer for saksbehandling av Helse- og omsorgstjenester i Kristiansund kommune – delegasjoner, saksbehandling, klagebehandling og kriterier.
  • Fagråd, Bo og habilitering.
  • Referat fra Fagråd, eksempel på type saker Fagrådet jobber med.
  • Skjema for når det er ønske om avlastning (sendes bruker/foreldre).
  • Eksempel på oppholdsplan for Karitunet avlastning,
  • Brevmal som brukes for å informere om innvilga avlastningsopphold – oppholdsplan,
  • Prosedyre for å ringe hjemmet og ønske velkommen til avlastningsopphold,
  • Skjema for å ringe og ønske velkommen til avlastningsopphold,
  • Plan for den som har avlastningsopphold,
  • Skjema, foreldresamtale avlastningsopphold.
  • Huskeliste til dialog med foreldre avlastningsopphold.
  • Skriv om rutiner ved oppstart av avlastningstiltak ved Karitunet avlastning.
  • Prosedyre ved innkomst og mottak avlastning og barnebolig.
  • Mal for tiltaksplan.
  • Presentasjonsskjema, bruker og/eller pårørendes presentasjon av bruker.
  • Informasjon til bruker og foresatte.
  • Informasjon ang. egne leker ol. som medbringes på avlastning.
  • Samtykkeskjema.
  • Informasjonsskriv angående når man kan være/ikke være på avlastning.
  • Utstyrsliste for hva barnet har med seg til avlastningsoppholdet.
  • Institusjonslister for avlastnings- og barneboligene.
  • ROS-analyse bemanning barnebolig.
  • Utfordringer vedrørende en enkelt barnebolig, løpenr. 7348.
  • Introduksjonsdag for nye medarbeidere, Kristiansund kommune.
  • Introduksjonsdag for nye medarbeidere, Kristiansund kommune, sjekkliste.
  • Introduksjonsplan, sjekkliste for oppfølging av nyansatte.
  • Introduksjonsplan, momentliste for leder og nyansatt i oppfølgingssamtaler.
  • Momentliste for den nyansatte i oppfølgingssamtaler.
  • Introduksjonsdag for nye ledere.
  • Punkter for enhetens minimumsopplæring.
  • Skjema for opplæring av nye ansatte i avlastning og barnebolig.
  • Grunnopplæring Profil.
  • Individuell opplæring hos enkeltbrukere.
  • Beskrivelse av Kvalitetslosen.
  • EPJ-rutiner og innhold.
  • Revisjonsskjema EPJ-revisjon av innføring og opplæring.
  • Avviksbehandling - Prosedyrebeskrivelse, registrering, rapportering og oppfølging.
  • Hvordan skrive avviksmelding.
  • Avviksmelding-utagerende atferd, skjema.
  • Avviksmelding-avvik fra Pleie- og omsorgstjenester, skjema.
  • Skjema for oppsummering og rapportering av avvik.
  • Internkontroll-sikre forsvarlige tjenester til barna med opphold i avlastning og Barnebolig.
  • Avvik og internkontroll Kristiansund barnebolig, psykisk helse.
  • Instruks for ansvarsvakt avlastning/barnebolig.
  • Sjekkliste for ansvarsvakt.
  • Håndbok med retningslinjer for å ivareta rettsikkerheten til personer som mangler amtykkekompetanse, og som mottar helse- og omsorgstjenester i Kristiansund kommune.
  • Referat fra Nettverksmøte Kap. 9 den 18.03.13.
  • Referat fra Nettverksmøte Kap. 9 den 30.09.13.
  • Referat fra Nettverksmøte Kap. 9 den 02.03.14.
  • Referat fra Nettverksmøte Kap. 9 den 30.04.14.
  • Referat fra Nettverksmøte Kap. 9 den 24.09.14.
  • Referat fra Nettverksmøte Kap. 9 den 10.03.15.
  • Referat fra Nettverksmøte Kap. 9 den 22.09.15.
  • Powerpointpresentasjon undervisning om rutiner A-meldinger, Karitunet.
  • Opplysninger om barn har spesielle behov som krever fysisk tilrettelegging i avlastning/bolig.
  • Referat fra møte ang. fremtidig organisering av Kristiansund barnebolig den19.10.15.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 brukerpermer
  • Elektronisk journal for 5 barn

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til barn i barne- og avlastningsboliger i Kristiansund kommune, datert 30.09.2015
  • E-post til Kristiansund kommune med purring på oppnevnelse av kontaktperson, datert 26.10.2015
  • E-post med foreløpig svar på forespørsel om kontaktperson og oversendelse av dokumentasjon, datert 29.10.2015
  • Brev med oversending av dokumentasjon den 03.11.2015
  • E-post med oversending av dokumentasjon den 06.11.2015
  • E-post med oversending av dokumentasjon den 09.11.2015
  • E-poster med oversending av dokumentasjon den 11.11.2015
  • E-post om praktiske opplysninger vedrørende tilsynet fra Kristiansund kommune den 13.11.2015, 17.11.2015 og 26.11.2015
  • Program for tilsynet fra Fylkesmannen den 17.11.2015
  • Foreløpig rapport fra tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester ble sendt kommunen for uttalelse den 25.01.2016

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ove Solskjær

Assistent

X

X

 

Anne Maritha Nørbech

Hjelpepleier

X

X

X

Hilde Eeg

Vernepleier/avdelingsleder

X

X

X

Eva E. Shjølberg

Førskolelærer

X

X

X

Pål Jakobsen

Enhetsleder

X

X

X

Kjetil Leirbekk

Kommunalsjef

X

X

X

Tor Martin Stølan

Konstituert enhetsleder psykisk helse og rus

X

 

X

Sylvi Kristensen

Systemansvarlig profil

X

 

X

Torunn Holmeide

Avdelingsleder

X

X

X

Linda Tørset

Omsorgsarbeider

X

X

X

Andor Osborg

Enhetsleder

X

X

X

Mariann O. Skar

Avdelingsleder

X

 

X

Arne Ingebrigtsen

Rådmann

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fagkoordinator/seniorrådgiver Janne Bjørsnøs
Seniorrådgiver/sosionom Aase Årsbog Dyrset
Rådgiver/jurist Anders Skorpen-Trøen