Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Nord- Trøndelag har i perioden  17.07.2015 –20.1.2016  gjennomført tilsyn med rehabiliteringstenestene til vaksne personar med ny erverva hovudskade/ hjerneskade og deretter behov for rehabilitering i Ørsta kommune.

Bakgrunnen for tilsynet er at fylkesmennene i alle dei tre fylka gjennom klagesaker/ mangel på klagesaker har registrert at denne pasientgruppa er ei sårbar gruppe med få talsmenn. Samhandlingsreforma sine sentrale mål om gode pasientløp og fleire tenester nær  pasienten sin bustad skaper nye utfordringar i overgangane mellom kommune og spesialisthelseteneste. Rehabilitering er eit område i stor utvikling. Lov og forskrift vil aldri kunne klargjere alle såkalla gråsoner, og samhandling og dialog mellom nivåa blir avgjørande.

Tilsynet omhandlar både RHF/HF og utvalde kommunar.

Det er gjennomført «ein- dags- tilsyn» ved Ålesund sjukehus og Mork Rehabiliteringssenter- Helse Møre og Romsdal HF, Ørsta kommune og Volda kommune. Sluttmøte blei halde ved Mork rehabiliteringssenter med videooverføring til sjukehuset i Ålesund.

Systemrevisjonen var i hovudsak retta mot:

  • Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbodet
  • Utgreiing og vurdering under dette seleksjonskriteria for vidare behandling / tiltak 
  • Overgangsfasane – samhandling med andre aktørar
  • Dokumentasjon

Vidare blei det under tilsynet undersøkt:

  • Medverknad - informasjon pasient og pårørande
  • Kompetansebygging og vedlikehald

Denne rapporten gjer greie for dei avvika og merknadane som blei påpeika innan dei reviderte områda.

Det blei avdekt eit avvik under tilsynet;

Ørsta kommune sikrar ikkje at samla rehabiliteringstilbod er planlagt og styrt i samsvar med krav stilt i lov og forskrift.

Kommunen har ikkje etablert eit styringssystem som sørgjer for individuell kartlegging/ vurdering, tverrfaglege prosessar med klare mål for den einskilde sine behov for rehabilitering. Manglande styringsansvar  medfører stor risiko for at pasientar med nyerverva hovudskade ikkje får individuelt tilpassa og naudsynt tverrfagleg rehabilitering.

Dato: 20.1.2016

Åse E. Hansen
revisjonsleiar
Mona B. Parow
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Ørsta kommune i perioden 17.07.2015 – 20.1.2016. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Møre og Romsdal dette året og blei gjennomført som eit regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Nord Trøndelag.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenestene § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innan dei tema som tilsynet omfattar
  • om tiltaka blir følgd opp i praksis og om nødvendig korrigert
  • om tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekt under revisjonen og gir difor inga fullstendig vurdering av det arbeidet verksemda har gjort innan dei områda som tilsynet omfattar.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å peike på betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Ørsta kommune er ei av dei store kommunane i fylket med vel 10000 innbyggjarar. Kommunen består av fleire små bygdesamfunn, der tettstaden Ørsta med sine vel 6000 innbyggjarar er administrasjonssenteret. Folketalet er stigande. Kommunen ligg på Sunnmøre og grenser mot Sogn og Fjordane fylke i søraust.  

Kommunen er organisert i flat struktur med rådmann og 8 einingar i tillegg til stabs og støttefunksjonar. Dei 8 seksjonsleiarane utgjer, saman med rådmannen, leiarforum. Rehabiliteringstenesta er planlagt som ein integrert del av helse – og omsorgstenestene, og er soleis planlagt og styrt frå fleire seksjonar, stab og gjennom avtalar med private aktørar.

Seksjon omsorg og rehabilitering består ma. av korttidsavdeling, heimebasert omsorg (HBO) hjelpemiddelformidling, kvardagsrehabilitering og kreftsjukepleie.

Kommunen har redusert talet på institusjonsplassar med 30 senger sidan 2012. Desse er erstatta med heildøgnbemanna bustadar. I samband med samhandlingsreforma blei rehabiliteringsavdelinga omgjort til korttidsavdeling  med 16 senger, og denne avdelinga tek  ma. imot pasientar som treng døgntilbod etter utskriving frå sjukehus. Pasientar i målgruppa for tilsynet, som i ein periode treng bemanna døgntilbod, blir lagt inn her.

Seksjon helse og velferd består av ma. Kommuneoverlege, legetenesta, fysioterapi, ergoterapi og logopedi. I tillegg er det ein Stabsfunksjon for tildelingskontor og koordinerande eining- som har oppgåver knytt til sakshandsaming av søknadar om helse- og omsorgstenester, samt sjølve funksjonen «koordinerande eining».

Kommunen nyttar privatpraktiserande logoped.

Ørsta og Volda kommune har felles kommuneoverlege

Talet på eldre personar med til dels omfattande hjelpebehov er aukande i Ørsta kommune. Saman med intensjonane i samhandlingsreforma blir det opplyst at det er utfordringar i korleis kommunen nyttar institusjonsplassane slik at brukarane får den tenesta som dei har behov for.

I følgje årsmeldinga har dette ført til auka beleggsprosent på korttidsplassar, og ein reduksjon av langtidsplassar. Korttidsavdelinga er særleg pressa med ein beleggsprosent på 113, der korttidsplassane samla sett har ein beleggsprosent på 115.

Kommunen har satsa på kvardagsrehabilitering, og det er sett av 150 % stillingsressurs spesielt til dette, fordelt på ergo/ fysio/ sjukepleie - alle med vidareutdanning i rehabilitering. Ifølge årsmelding for 2014 blei det gjennomført 561 kartleggingsbesøk, og 29 brukarar i aldersgruppa 60-94 år fikk tilbod om kvardagsrehabilitering i 4 veker det året.

Koordinerande eining (KOE) er organisert som ein del av tildelingskontoret, med om lag 50% stilling til oppgåvene knytt til koordinering. Sjukehuset og Mork rehabiliteringssenter vender seg til KOE når det er behov for samarbeid og koordinering av tiltak.

Kommunen skildrar samhandling og koordinering som flaskehalsar og peikar sjølve på at det er ei utfordring at ulike faginstansar er autonome utan optimal samordning.

Nytt elektronisk kvalitetssystem er innkjøpt i 2014 og ein er i ferd med å legge inn rutinar og prosedyrar

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 17.07.2015.

Opningsmøte blei halde 04.11.2015.

Intervju 9 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 11.11.2015.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag

4. Kva tilsynet omfatta

«Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet»

Både kommunane og spesialisthelsetenesta vil ha oppgåver og ansvar for det samla rehabiliteringstilbodet til befolkninga. Rehabilitering er definert som «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare må og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet».  I utgangspunktet er det inga grense for kva fag og sektorar som kan være involvert i ein person sin rehabiliteringsprosess. Forskrift om habilitering- og rehabilitering utdjupar kommunen og spesialisthelsetenesta sitt ansvar for rehabilitering på overordna nivå.  Dagens lov og forskrift vil aldri kunne klargjere alle såkalla «gråsoner» og samhandling og dialog blir difor avgjerande. 

Samhandlingsreforma legg opp til at kommunane skal få ei sterkare ansvars- og oppgåveretta rolle. Dette fører til at kommunane må ruste sine tenester for å handtere nye og meir omfattande oppgåver. Omstilling av tenester frå spesialisthelsetenesta er likevel forventa synkronisert slik at det ikkje blir gjennomført før kommunane er i stand til å handtere dei nye oppgåvene. Samarbeidsavtalene og rettleiingsplikta som spesialisthelsetenesta er pålagt er difor viktige verkemedel.

Fokus på rehabilitering bør inkluderast frå tidleg fase i pasienten sine behandlingsliner. Spesialisthelsetenesta si tilnærming må, til like med kommunen, vere prega av eit heilskapleg syn på pasienten sine utfordringar og mål om best mogleg funksjon og evne til mestring, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet. Ein skal prøve å hindre tidsavbrot som ikkje er ynskt mellom ulike aktørar sine oppgåve- og ansvarsområde i tenestekjeda, slik at pasienten får heilskapleg og koordinert rehabiliteringsløp. 

Fylkesmennene i Midt- Norge har valt å gjere tilsyn over fleire tenestenivå og tilsynet omfattar både RHF/ HF og kommunane, under dette også private rehabiliteringsinstitusjonar.

Ved gjennomføringa av tilsynet, blei det undersøkt om verksemda / føretaket gjennom systematisk styring og forbetring sikrar at pasientar som kjem inn med nyerverva hovudskade etter slag, traume eller ulykke og behov for vidare rehabilitering får eit samanhengande og tverrfagleg rehabiliteringsløp.

Systemrevisjonen var i hovudsak retta mot:

  • Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbodet
  • Utgreiing og vurdering under dette seleksjonskriterier for vidare behandling / tiltak 
  • Overgangsfasane – samhandling med andre aktørar
  • Dokumentasjon

Under tilsynet blei det vidare undersøkt 

  • Medverknad - informasjon pasient og pårørande
  • Kompetansebygging og vedlikehald

5. Funn

Avvik 1:

Ørsta kommune sikrar ikkje at samla rehabiliteringstilbod er planlagt og styrt i samsvar med krav stilt i lov og forskrift.

Kommunen har ikkje etablert eit styringssystem som sørger for individuell kartlegging/ vurdering, tverrfaglige prosessar og klare mål for den einskilde sine behov for rehabilitering. Manglande styringsansvar medfører stor risiko for at pasientar med nyerverva hovudskade ikkje får individuelt tilpassa og naudsynt tverrfagleg rehabilitering.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, § 3-2 1.ledd nr 5, § 4-1
  • Forskrift om habilitering, rehabilitering, koordinerende enhet og individuell plan
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det blir fatta vedtak om korttidsplass; men ikkje spesifisert at det er rehabilitering, eller kva rehabiliteringstilbodet evt. skal innehalde
  • Det manglar system for tverrfagleg utgreiing som skal munne ut i eit rehabiliteringsløp og under intervju kjem det fram at;
    – har faste samarbeidsmøter (tysdagar) der ein går gjennom alle pasientane- men dette er ikkje faglege diskusjonar om innhald/ plan for tilbodet til den einskilde
    – det er ikkje rutinar for tverrfagleg individuell vurdering når pasienten blir teken imot-  « god på fleirfaglegheit, men ikkje tverrfagleg»
    – målplan og prosedyrar for felles tiltak manglar
  • Det er ikkje dokumentert i pasientjournalane som er lagt fram for tilsynet at rehabiliteringspasientar under opphald på korttidsavdelinga er tverrfagleg vurdert
  • Kommunen har ikkje oppdaterte rutinar/ prosedyrar som viser kva som er eit forventa innhald i eit rehabiliteringsløp/ opphald
    – Unnataket er Kvardagsrehabilitering som er etablert – jfr. årsmelding 2014- og pasientar som kjem inn under dette tilbodet får gjennomgåande tverrfagleg tilbod
  • Det er ikkje fastsette/ definerte fagressursar til rehabilitering i korttidsavdelinga og innlagde pasientar må tilvisast fysio/ ergo. Fysioterapitenesta opplever stort trykk- og har ventetid.
  • Det er tilsett eigen fysioterapiassistent som gjennom rettleiing av fysioterapeut kan følgje opp enkle treningsopplegg, og felles trim i avdelinga
  • Korttids-/ rehabiliteringsavdelinga mangla lege på tilsynstidspunktet
  • Plan for habilitering og rehabilitering 2008-2012 – er ikkje revidert. Den beskriv funksjonen til koordinerande eining (KOE) pkt.6.1 som ikkje er i tråd med dagens organisering
  • KOE er gitt i oppgåve å etablere rutinar og fora for samhandling, og å etablere  koordinatorfunksjon – jfr. Delegasjonsskriv
  • Prosedyre «utpeiking av brukarkoordinator» ligg føre, men det blir opplyst at det er vanskeleg å skaffe koordinatorar
    – Det blir opplyst at ein ikkje har oversikt over behov for koordinator- og manglar struktur for opplæring i koordinatorfunksjonen
  • Ingen pasientar i målgruppa for tilsynet har koordinator eller individuell plan
  • Det er ikkje dokumentet i pasientjournal at temaet koordinator eller IP er vurdert eller  tatt opp med pasienten.
    – Vi finn ei melding frå kommunen til koordinerande eining om behov for koordinator. Vi finn ikkje dokumentert at koordinator er oppnemnt.
  • Kommunen sitt gjeldande kvalitetssystem er frå 2001 – nytt system er innkjøpt og under innføring
  • Det er lagt fram prosedyrar for avvik og avviksmelding. Avvik blir meldt, men det kjem fram at det er lite eller inga tilbakemelding til meldar
  • Det kjem fram at det er utfordringar i overordna styring mellom seksjonane – «alltid oppgåver som ingen har ansvar for»
    – Telemarkforskning har peika på det same – rapporten s. 9
    – Kommunen beskriv, i tilbakemelding datert 29.05.2015, samhandling og koordinering som flaskehalsar og peikar på at det er ei utfordring at ulike faginstansar er autonome utan optimal samordning.

Kommentar:

Krav fastsett i lov og forskrift pålegg kommunen å planlegge si habilitering- og rehabiliteringsverksemd slik at ein har generell oversikt over behovet for slik teneste i kommunen. Oversikta må gi eit godt nok kunnskapsgrunnlag for styring, dimensjonering og prioritering, og famne breidda i behovet hos ulike brukargrupper. Koordinerande eining for habilitering og rehabilitering bør ha ei sentral rolle i slik behovskartlegging og planlegging.

Tenester som inngår i kommunen sitt helse- og omsorgstilbod skal integrerast i eit samla tverrfagleg habilitering- og rehabiliteringstilbod. Kommunen skal sørgje for at alle som oppheld seg i kommunen, får tilbod om naudsynt utgreiing og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering.

Det følgjer av «sørgje- for- ansvaret» at kommunen sjølv kan velje korleis ein organiserer tenestene, men det må gå fram korleis kommunen sine tilbod heng saman i eit samla habiliterings- og rehabiliteringstilbod.

Pasient/ brukar sitt behov skal vere utgangspunktet for korleis ein set saman det tverrfaglege tilbodet. Kommunen må sikre eit differensiert tilbod som inneheld funksjonstrening, tilrettelegging og læringstilbod som dekkjer behovet til kommunen sine innbyggjarar.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Gjennom systematisk styring og kontinuerleg forbetringsarbeid skal alle verksemder som yter helsehjelp sørgje for at ein følgjer helselovgivinga. Fylkesmannen skal gjennom si tilsynsverksemd sjå til at det er etablert eit internkontroll­system og at leiinga fører kontroll med verksemda på ein slik måte at svikt i tenestene kan førebyggjast. Internkontroll handlar om styring og eigenkontroll. Verksemda sin eigar har saman med leiinga ansvar for at rammer og organisatoriske løysingar gjør det mogleg å fylle krava i helselovgivinga.

Styring av tenestene (internkontroll) er avhengig av at leiinga har oppsyn med eiga verksemd og set i verk førebyggjande og korrigerande tiltak når det er naudsynt. Internkontrollarbeidet bør vere nært knytta til ordinære daglege gjeremål og søkjast integrert i pågåande oppgåver.

Ørsta kommune har ikkje etablert styringssystem som sikrar tverrfagleg vurdering og kartlegging som munnar ut i ein planlagt prosess der fleire arbeider saman mot tydelege rehabiliteringsmål kring den einskilde pasient. Denne styrte prosessen finn vi ikkje i Ørsta.

Pasient og brukar sine behov skal vere utgangspunktet for korleis ein set saman det tverrfaglege tilbodet. Dette følgjer av kravet til forsvarleg tenesteutøving i helsepersonellova § 4.

Kommunen manglar plan for kva samla tverrfagleg rehabiliteringstilbod skal vere. Koordinering og samhandling er områder med behov for sterkare leiarforankring.

Derimot er kvardagsrehabiliteringa i Ørsta kommune eit tydeleg eksempel på organisert tverrfagleg teneste, med brukarmedverknad, plan og mål for ein tidsavgrensa prosess.

7. Regelverk

Lov om statleg tilsyn med helsetenesta
Lov om kommunale helse- og omsorgstenester
Lov om helsepersonell
Lov om pasient- og brukarrettar
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta
Forskrift om habilitering- og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kommunal betaling ved utskrivingsklare pasientar

 
Samarbeidsavtalar, Tenesteavtalar

 
Tilsynsteamet har i førebuinga av tilsynet og i vurderinga av observasjonar/funn støtta sine vurderingar på:

  • Helsedirektoratet sin rapport IS-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet
  • Prosjektrapport Rehabilitering Midt-Norge, Helse Midt-Norge og KS
  • Helsedirektoratets Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Denne er publisert 10.02.2015
  • Nasjonale faglege retningsliner

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart pr 01.01.2014 inkludert liste over stabs- og seksjonsleiarar
  • Utdrag frå organisasjonskart med oversikt over einingar , oppgåver og tilsette
  • Delegeringar frå rådmann til seksjonsleiarar og stabsleiar
  • Årshjul 2015 ( versjon 8.januar 2015)
  • Årsmelding 2014- kvardagsrehabilitering
  • Utdrag årsmelding 2014- rådmann og seksjonar ( utvalde område)
  • Telemarksforskning - Evaluering av kommunens pleie- og omsorgsteneste 2013 – samandrag av rapport
  • Samarbeid for å sikre heilheitlege og samanhengande helse og omsorgstenester til pasientar med behov for koordinerte tenester
  • Reforhandling og revisjon av samhandlingsavtalar mellom kommunane og helseføretaket i Møre og Romsdal
  • Retningsliner for oppgåvefordeling av fysioterapien i Ørsta
  • Rehabilitering i kommunehelsetenesta – flytskjema
  • Prosedyre- utpeiking av brukarkoordinator
  • Melding til koordinerande eining (skjema)
  • Utnemning av brukarkoordinator og melding om oppstart individuell plan
  • Tilvising til fysioterapitenesta og ergoterapitenesta
  • Kvalitetssystem – rutinar i helse og sosialsektoren, inkludert avviksskjema
  • Plan for habilitering og rehabilitering 2008-2012
  • Strategisk plan for kompetanse og rekruttering for Ørsta kommune- 2015
  • Kompetanseplan 2015- sjustjerna helse og omsorg, Volda sjukehus og SSDPS
  • Arbeidsgiverstrategi Ørsta kommune
  • Kvardagsrehabilitering – utskrift frå heimesida
  • Velkommen til korttidsavdelinga (informasjonsbrosjyre)
  • Mal for rutinar i kvalitetshandboka
  • Avviksmeldingar Ørstaheimen 2014
  • Avviksmeldingar Ørstaheimen 2015
  • Referat frå kvalitetsrådsmøte, 1. og 2.  og 3. kvartal 2014
  • Referat frå kvalitetsrådsmøte, 1. og 2. kvartal 2015
  • Samarbeidsrutinar om rehabiliteringspasientar
  • Koordinerande eining( info brosjyre )

Journalgjennomgang

Fylkesmannen har gått gjennom 5 journalar frå Ørsta kommune. I fire av journalane kom pasientane frå Mork rehabiliteringssenter. Vi finn tverrfaglege vurderingar når pasientane får kvardagsrehabilitering, men ikkje under opphald på korttidsavdelinga.
Det er dokumentert at Mork rehabiliteringssenter samhandlar mykje med kommunen i overgangen mellom Mork og korttidsavdelinga/ heimen. Vi finn ei melding frå kommunen til koordinerande eining om behov for koordinator. Vi finn ikkje dokumentert at koordinator er oppnemnt.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

Førebels varsel 15.5.2015
Tilbakemelding frå Ørsta kommune 29.05.2015
Varsel om regionalt verksemdtilsyn 17.07.2015
Motteken dokumentasjon 5.og 6.10.2015
Program for tilsynsdagen 30.10.2015
Journalutval 30.10.2015
Diverse epost- og telefonkorrespondanse mellom kontaktperson og revisjonsleiar
Førebels rapport 17.12.2015
Tilbakemelding på førebels rapport 18.1.2016

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og  kven som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ragnhild Svensli

fysioterapeut

X

X

X

Anne Lise Gjengår

Sjukepleiar HBO

X

X

X

Monica S. Gustavsen

Ergoterapeut/ kvardagsrehab

X

X

X

Sigrun Halkjelsvik

Sjukepleiar/ kvardagsrehab

X

X

 

Inger Liadal

seksjonsleiar

X

X

X

Dagrun Marøy

Einingsleiar korttidsavd

X

X

X

Oddvar Marøy

Stabsleiar tildelingsktr

X

X

X

Wenche Flo

sakshandsamar

 

X

X

Knut Åmås

Seksjonsleiar helse og velferd

   

X

Marianne Melle

sakshandsamar

   

X

Ellen Lerkerød

fastlege

X

   

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisor Håkon Lien  Fylkesmannen i Nord-Trøndelag
Revisor Inger Williams Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisor Mona B Parow Fylkesmannen i Sør-Trøndelag
Revisjonsleiar Åse E Hansen Fylkesmannen i Møre og Romsdal
Observatør Trude Naas Fylkesmannen i Møre og Romsdal