Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for dei avvik som vart påpeikte innanfor dei områda som vart reviderte i tilsynet.

Tilsynet skulle undersøkje om Sandøy kommune følgjer krava i pasient og brukarrettighetslova kapittel 4A slik at ulovleg bruk av tvang ikkje skjer i kommunen. Fylkesmannen skulle mellom anna sjå på om kommunen sikrar at:

  • pasienten sin samtykkekompetanse vert vurdert
  • tillitsskapande tiltak vert forsøkt før tvungen helsehjelp vert gjennomført
  • det vert gjort helsefaglege vurderingar av om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Under tilsynet blei det avdekt to avvik. Det vart ikkje gitt merknader.

Avvik 1:

Sandøy kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at alt helsepersonell får systematisk opplæring og rettleiing i pasient og brukarrettighetslova kap. 4A.

Avvik 2:

Sandøy kommune sikrar ikkje at helsehjelp til pasientar i sjukeheim blir vurdert i tråd med reglane i pasient og brukarrettighetslova 4A.

Marit Vestad
revisjonsleiar/jurist

Sverre Veiset
revisor/psykiatrisk sjukepleiar

 

 

Guro Sæter Hollingsholm
revisor/sjukepleiar

 

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Sandøy kommune i perioden 06.02.15 – 20.05.15. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i dette året.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Føremålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir difor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gjeve i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsett i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finn grunn til å påpeike betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Sandøy kommune ligg på Romsdalskysten. Kommunen grensar til Haram i sør, til Midsund i aust og til Aukra i nord. Sandøy er den nest minste kommunen i Møre og Romsdal etter folketal. Kommunen er samansett av fleire øyer. Om lag 1262 innbyggjarar fordeler seg på øyane Harøy, Finnøya, Sandøya, Ona og Orten.
Sandøyheimen er plassert på Harøya. Sandøyheimen har pr. dags dato 16 plassar der det bur 18 pasientar fordelt på kortids- og rehabiliteringsavdeling og langtids/skjerma avdeling.

Rådmannen er øvste administrativ leiar i kommunen. Tilsynslege er direkte organisert under rådmann. Leiar for helse- og omsorgstenester har ansvaret for mellom anna sjukeheimen. Tilsynslege er til stades på sjukeheimen ein time kvar dag. Utover dette er han tilgjengelig etter behov. I tillegg til tilsynslegen er det ein turnuslege og ein vikarlege.

Fylkesmannen har ikkje motteke vedtak frå Sandøy kommune med heimel i pasrl.kap. 4A. sia lova vart satt i verk.01.01.2009.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel vart sendt ut 06.02.15.

Opningsmøte vart halde 21.04.15.

Intervju

11 personar vart intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som vart gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det vart gjennomført synfaring ved Sandøyheimen.

Sluttmøte vart halde 22.04.15.

4. Kva tilsynet omfatta

Tema for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukarrettighetslova (heretter forkorta pasrl.) kap 4A til pasientar i sjukehjem. Pasrl. kap. 4A gjeld somatisk helsehjelp til personar som motsett seg helsehjelp, og som på grunn av demenssjukdom eller andre tilstander ikkje sjølv har evne til å samtykke til helsehjelpa. Kapittel 4A gir reglar for når tvang kan nyttast, og for kva slags tvungen helsehjelp som då kan gjennomførast.

Sitat frå § 4A-1 i pasrl.:

”Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.

Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett.”

Tilsynet skulle undersøke om Sandøy kommunen sikrar at helsehjelp til pasientar som motsett seg hjelp vert vurdert og gjennomført i tråd med vilkåra i pasrl. kap. 4A.

Tilsynet skulle undersøke om Sandøy kommune følgjer krava i pasrl. kap. 4A slik at ulovleg bruk av tvang ikkje skjer i kommunen. Fylkesmannen skulle mellom anna sjå på om kommunen sikrar at:

  • pasienten sin samtykkekompetanse vert vurdert
  • tillitsskapande tiltak vert forsøkt før tvungen helsehjelp vert gjennomført
  • det vert gjort helsefaglege vurderingar om den aktuelle helsehjelpa kan gjennomførast med tvang

Helsedirektoratet sitt rundskriv ”IS-10/2008 Lov om pasientrettigheter kapittel 4A - Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen”, gjer greie for korles regalane i pasrl.kap 4A skal praktiserast.

5. Funn

Avvik 1

Sandøy kommune sikrar ikkje gjennom styring og kontroll at alt helsepersonell får systematisk opplæring og rettleiing i pasient og brukarrettighetslova kap. 4A.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c, jf internkontrollforskriften § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju kom det fram at tilsette har hatt lite opplæring på området. Dei tilsette ynskjer opplæring.
  • I intervju kom det frem at det er lite kjennskap til kommunen sine rutinar på området for tilsynet.
  • I intervju kom det frem at kommunen ikkje har opplæringsplan for området.
  • I intervju kjem det frem at fleire av dei tilsette har manglande forståing for betyding av pasienten sin samtykkekompetanse.
  • I intervju kom det frem at det vert nytta mykje overtaling når pasienten ikkje vil ha naudsynt helsehjelp. Fleire av dei tilsette er usikker på om dette er tvang.

Avvik 2

Sandøy kommune sikrar ikkje at helsehjelp til pasientar i sjukeheim blir vurdert i tråd med reglane i pasient og brukarrettighetslova kap. 4A.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:

Pasrl. kap. § 4A-3 jf. § 4A-4 og § 4A-5 og Internkontrollforskriften § 4.

Avviket byggjer på følgjande:

  • I intervju og synfaring kom det fram at dører ut av skjerma avdeling er låst anten med kodelås, nøkkel eller alarm utan at dette er vurdert opp mot reglane i pasrl. kap. 4A.
  • I intervju kom det frem at det er lite kjennskap hos dei tilsette til kommunen sine rutinar på området for tilsynet.
  • I journal kom det frem at det er nytta tvang i stellesituasjonar utan at det er vurdert opp mot reglane i pasrl. kap. 4A.
  • I intervju kom det fram at det ikkje er utpeka overordna fagleg ansvarleg for området for tilsynet.
  • Kommunen har rutinar for handtering av avvik, men rutinane blir ikkje nytta på område for dette tilsynet.
  • I intervju kom det frem at Huntingtonstol vert nytta som bevegelseshindrande tiltak.
  • I intervju kom det frem at rullestol vert nytta som bevegelseshindrande tiltak ved at stolen blir vippa bakover.
  • I intervju kom det fram at tilsette ikkje er kjent med kven som kan fatte vedtak om bruk av tvang etter pasrl. kap. 4A
  • Ifølge delegasjonsskriv frå 05.04.11 skal inntaksnemnda i Sandøy kommune fatte vedtak knytt til å yte somatisk helsehjelp til pasientar som motsett seg helsehjelp, men manglar samtykkekompetanse. I rutinar om dokumentasjon av bruk av tvang går det fram at tilsynslege har ansvar for utfylling av skjema.
  • Det går fram av tilsendte journalar at fleire pasientar motsett seg helsehjelp, men det står lite i journalen om kva vurderingar som vert gjort i desse situasjonane.
  • I tilsendte journalar finn ein lite om tillitsskapande tiltak som vert gjennomført.
  • I intervju kom det frem at det er få faste møteplassar (til dømes fagmøte, personalmøte og avdelingsmøte) der erfaringsutveksling kan skje.

Kommentar:

Tvungen helsehjelp er eit særleg risikoområde fordi konsekvensane av dei vurderingar og avgjersler som blir teke, har stor betyding for den einskilde pasient. Feil avgjersler på dette feltet gir alvorlege konsekvensar, anten at det blir utøvd ulovleg tvang eller at pasient med manglande samtykkekompetanse ikkje får naudsynt helsehjelp. Risikoen for å ta feil avgjersler vil kunne reduserast jo betre førebudd verksemda og det einskilde helsepersonell er på ulike situasjonar.

Kommunen skal planlegge, organisere og leggje til rette for at kommunen, helse- og omsorgstenesta, samt helsepersonellet kan oppfylle krava fastsett i eller i medhald av lov eller forskrift, jf Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Kommunen skal også ha etablert eit internkontrollsystem for sjukeheimen og sørgje for at tenestene som vert ytt vert planlagt, utført og vedlikehalde i samsvar med krav fastsett i eller i medhald av lov og forskrifter, jf. lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 første ledd. Denne plikta er nærare omtala i forskrift om internkontroll med helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskrifta). Det følgjer av dette at kommunen skal arbeide systematisk for at helse- og omsorgstenesta og helsepersonellet kan oppfylle krav i lov og forskrift.

Manglar pasienten samtykkekompetanse, og pasienten gir utrykk for motstand mot tiltaket, skal helsetenesta etter pasrl. § 4-3 annet ledd fatte tvangsvedtak etter pasrl. kap. 4A, dersom øvrige vilkår for dette er oppfylt.

Det å gi helsehjelp til pasientar som motsett seg helsehjelpa er eit alvorleg inngrep i deira sjølvråderett. For å ivareta pasienten sin rettstryggleik er det difor viktig at det faktisk fattast vedtak om tvungen helsehjelp og at vedtaka er så grundige som mogleg.

Helsehjelp kan i utgangspunktet berre bli gjeve med pasientens samtykke. For at samtykket skal vere gyldig, må pasienten ha fått naudsynt informasjon om sin helsetilstand og innhaldet i helsehjelpa (informert samtykke). Ein føresetnad for vedtak om tvungen helsehjelp etter pasrl. kap. 4A er at pasienten av helsemessige årsaker er vurdert til ikkje å kunne samtykke til helsehjelpa. Det må fattast ein eigen avgjerd om dette, jf. pasrl.§ 4-3. Det skal gå fram på kva område pasienten ikkje er samtykkekompetent. Det er samstundes viktig at personale som har ansvar for pasienten er kjent med samtykkevurderinga og innhaldet i denne.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 26.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.99, nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20.12.02, nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.00, nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som vart send over da revisjonen vart førebudd:

  • Organisasjonskart
  • Oversikt over tilsette som arbeider ved Sandøyheimen
  • Oversikt over pasientar og deira diagnosar frå Gerica fagsystem
  • Delegasjonsskriv til Inntaksnemnda datert 05.04.11
  • Delegasjonsskriv til Ann Kristin Røyset datert 17.10.11
  • Rutinar om samtykkekompetanse
  • Rutinar om dokumentasjon av tvang
  • Rutinar for låsing av dører på skjerma avdeling
  • Rutinar for låsing av dører om natta, låst medisinskap, låst dør til bårerom og oppbevaring/tilgang til nøkkel

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Kopi av samtykkekompetansevurderingar

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 06.02.15
  • E-post datert 03.03.15 vedlagt organisasjonskrat, oversikt over tilsette ved Sandøyheimen
  • Brev datert 03.03.15 frå Sandøy kommune vedlagt organisasjonskart, oversikt over tilsette ved Sandøyheimen, oversikt over pasientar og diagnose frå Gerica fagsystem
  • Diverse e-poster med praktiske opplysningar knytt til tilsynet
  • Brev datert 27.03.15 vedlagt journalar frå 10 pasientar

8. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ann Kristin Røyset

leiar for helse- og omsorgstenester

X

X

X

Peder Møst

psykiatrisk hjelpepleiar

 

X

X

Kari Myklebust

sjukepleiar

X

X

X

Annbjørg Erlandsen

hjelpepleiar

 

X

X

Bente Strand

hjelpepleiar

 

X

X

Eldbjørg Sofie Rogne

assistent

 

X

X

Anna Naas

assistent

 

X

 

Torill Husøy

omsorgsarbeidar

 

X

X

Sven Walter

Tilsynslege

 

X

 

Bodil Søholt

spesialsjukepleiar

 

X

X

Anne-Lise Skogen

hjelpepleiar

 

X

X

Ann Heidi Paulsen Orvik

rådmann

-

-

-

Sandra Sandøy

konsulent

   

X

Frå tilsynsorganet deltok:

  • Guro Sæter Hollingsholm, sjukepleier /revisor
  • Sverre Veiset, psykiatrisk sjukepleier/revisor
  • Marit Vestad, jurist/revisjonsleiar