Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet skulle undersøke om kommunen følger kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A, herunder om kommunen sikrer at:

  • pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Under tilsynet ble det avdekt et avvik. Det ble ikke gitt noen merknader.

Avvik:

Smøla kommune sikrer ikke at det vurderes om det skal fattes vedtak med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når det ytes helsehjelp mot pasientens vilje.

Dato: 10.04.15

Marit Vestad
revisjonsleder

Thomas Sørflaten
revisor

 

Guro Sæter Hollingsholm
revisor

 

 

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Smøla kommune i perioden 02.01.15 – (23.03.15). Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Øykommunen Smøla ligger helt nord i Møre og Romsdal.  Pr. 1. januar 2015 var det 2146 innbyggere i kommunen. Det er et sykehjem i Smøla kommune og sykehjemmet har tre avdelinger: somatisk avdeling, skjermet enhet og korttidsavdeling. Til sammen har sykehjemmet 34 plasser. Det er to dobbeltrom på korttidsavdelingen.

Sykehjemmet er samlokalisert med tannhelsetjenesten, legekontoret og helsetjenestene.

Sykehjemmet har samarbeidsmøter med geriatrisk team fra spesialisthelsetjenesten ca. 4 ganger i året.

Smøla kommune har nytt elektronisk kvalitetssystem (kvalitetslosen) fra 01.01.15. Nye prosedyrer for avviksregistrering, samt prosedyrer som gjelder tema for tilsynet er lagt inn i det nye systemet. Prosedyrene er nylig revidert.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 02.01.15.

Åpningsmøte ble holdt 04.03.15.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Smøla sykehjem.

Sluttmøte ble holdt 05.03.15.

4. Hva tilsynet omfattet

I dette tilsynet skulle det undersøkes om Smøla kommune legger til rette for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp blir gitt uten bruk av tvang slik lovens krav og formål forutsetter.

Videre skulle tilsynet undersøke om Smøla kommunen sikrer at helsehjelpen til denne pasientgruppen blir vurdert i tråd med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A.

Tilsynet var avgrenset til helsehjelp som ytes til pasienter under opphold i sykehjem. Dette gjelder uavhengig av om pasienten hadde langtidsopphold eller korttidsopphold.

Tilsynet skulle undersøke om kommunen følger kravene i pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A, herunder om kommunen sikrer at:

  • pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • tillitsskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp gjennomføres
  • det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

5. Funn

Avvik:

Smøla kommune sikrer ikke at det vurderes om det skal fattes vedtak med hjemmel i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel. 4A når det ytes helsehjelp mot pasientens vilje.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasient- og brukerrettighetsloven (heretter forkortet pasrl.) § 4A-3 jf. § 4A-4 og § 4A-5 og Internkontrollforskriften § 4, andre ledd bokstav c og d.

Avviket bygger på følgende:

  • Det fremgår av tilsendte journaler at flere pasienter motsetter seg helsehjelp, men det står  lite i journalen om hvilke vurderinger som gjøres i disse situasjonene.
  • I tilsendte journaler er det få beskrivelser av tillitsskapende tiltak.
  • Både i journal og i intervju kommer det frem at det brukes tvang i enkelte stellesituasjoner, for eksempel fastholdelse, uten at dette er vurdert opp mot reglene i pasrl. kap. 4A.
  • Flere ansatte har ikke fått opplæring i pasrl. kap. 4A.
  • Gjennom intervju kommer det frem at det er få faste møteplasser (for eksempel fagmøte, personalmøte og avdelingsmøte) hvor erfaringsutveksling kan foregå.
  • Kommunen har få rutiner for opplæring av nyansatte. Kommunen har en informasjonsperm til nyansatte, men tema for tilsynet er ikke omtalt i denne.
  • Dør fra skjermet avdeling inn til somatisk avdeling hvor hovedinngangen befinner seg er åpen. Verandadør fra pasientrom på skjermet avdeling, samt personalinngang er imidlertid låst. De låste dørene er ikke vurdert opp mot vilkårene i pasrl. kap. 4A.

Kommentar:

Tvungen helsehjelp er et særlig risikoområde fordi konsekvensene av de vurderinger og avgjørelser som tas, har stor betydning for den enkelte pasient. Uriktige avgjørelser på dette feltet gir alvorlige konsekvenser, enten at det utøves ulovlig tvang eller at pasient med manglende samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Risikoen for å ta uriktige avgjørelser vil kunne reduseres jo bedre forberedt virksomheten og det enkelte helsepersonell er på ulike situasjoner.

Kommunen skal planlegge, organisere og legge til rette for at kommunen, helse- og omsorgstjenesten, samt helsepersonellet kan oppfylle kravene fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, jf Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. Kommunen skal også ha etablert et internkontrollsystem for sykehjemmet og sørge for at tjenestene som ytes der planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lov og forskrifter, jf. lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 3 første ledd. Denne plikten er nærmere beskrevet i forskrift om internkontroll med helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften). Det følger av dette at kommunen skal arbeide systematisk for at helse- og omsorgstjenesten og helsepersonellet kan oppfylle krav i lov og forskrift.

Bestemmelsene i pasrl. kapittel 4A må ses i sammenheng med bestemmelsene om samtykkekompetanse, jf. pasrl. kapittel 3 og 4, og krav til dokumentasjon, jf. helsepersonelloven § 39 med tilhørende forskrift.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 26.06.11 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 02.07.99, nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 02.07.99, nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift av 20.12.02, nr. 1731 om internkontroll i  helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21.12.00, nr. 1385 om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • modell for administrativ organisering i Smøla kommune
  • oversikt over helse- og omsorgstjenestene i Smøla kommune
  • organisasjonskart
  • oversikt over ansvars- og arbeidsfordeling enhetsleder og avdelingsledere helse- og omsorg
  • delegasjon knyttet til faglig ansvar for vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
  • oversikt over faste ansatte ved Smøla sykehjem
  • notat knyttet til gjennomført kurs 09.12.13
  • oversikt over beboerne på Smøla sykehjem
  • brev datert 28.01.15 fra Smøla kommune med informasjon om kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • sjekkliste for årskontroll av langtidspasienter
  • omsorgsplan, kommunedelplan Smøla 2012 -2020
  • roller og ansvar knyttet til bruk av tvang og makt, godkjent 2015
  • roller og ansvar knyttet til bruk av tvang og makt, godkjent 2013
  • regler og rutiner knyttet til nødvendig helsehjelp uten samtykke, avklaringer av ansvar og roller
  • prosess og behandling av saker etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A – 3 og 4A-5 fra 2015
  • prosess og behandling av saker etter pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A – 3  4A-5 fra 2013

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • tilsynsvarsel datert 02.01.15
  • brev fra Smøla kommune datert 28.01.15, vedlagt dokumentasjon
  • program for tilsyn ble sendt 14.02.15

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

 

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Birgit Iversen

Rådgiver

X

X

X

Heidi Berland

Avdelingsleder

X

X

X

Eva O. Lervik

Spesialhjelpepleier

X

X

X

Maria Victoria Lervik Henden

Sykepleier

X

X

X

Inger Kjønhaug

Vernepleier

X

X

X

Martha Solveig Fredly

Hjelpepleier

X

X

X

Laila Ellevsøy

Spesialsykepleier

X

X

X

Unni Betten

Hjelpepleier

X

X

X

Håvard Bjørkly

Tilsynslege

X

X

X

Unni Grethe Lie

Hjelpepleier

X

X

X

Terje-Ørnulf Korsnes

Enhetsleder

X

X

X

Kirsten Stensø Skaget

Rådmann

 

X

X

Hamza Nahoui

Turnuslege

X

 

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Guro Sæter Hollingsholm, sykepleier/revisor
Thomas Sørflaten, jurist/revisor
Marit Vestad, jurist/revisjonsleder