Helsetilsynet

Samandrag

Fylkesmannen i Møre og Romsdal, Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Nord- Trøndelag har i perioden  02.07.2015 – 19.01.2016 gjennomført tilsyn med rehabiliteringstenestene til vaksne personar med nyerverva hovudskade/ hjerneskade og deretter behov for rehabilitering i Volda kommune.

Bakgrunnen for tilsynet er at fylkesmennene i alle tre fylka gjennom klagesaker/ mangel på klagesaker har registrert at denne pasientgruppa er ei sårbar gruppe med få talsmenn. Rehabilitering er eit område i stor utvikling, og samhandlingsreforma sine sentrale mål om gode pasientforløp og fleire tenester nær pasienten sin bustad skaper nye utfordringar i overgangane mellom kommune og spesialisthelseteneste. Lov og forskrift vil aldri kunne klargjere alle såkalla gråsoner, og samhandling og dialog mellom nivåa blir avgjørande.

Tilsynet omhandlar både RHF/HF og utvalde kommunar.

Det er gjennomført «ein- dags- tilsyn» ved Ålesund sjukehus og Mork Rehabiliteringssenter- Helse Møre og Romsdal HF, Ørsta kommune og Volda kommune. Sluttmøte blei halde ved Mork rehabiliteringssenter med videooverføring til sjukehuset i Ålesund.

Systemrevisjonen var i  hovudsak retta mot:

  • Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbodet
  • Utgreiing og vurdering, under dette seleksjonskriterier for vidare behandling / tiltak 
  • Overgangsfasane – samhandling med andre aktørar
  • Dokumentasjon

Vidare blei det under tilsynet undersøkt:

  • Medverknad - informasjon pasient og pårørande
  • Kompetansebygging og vedlikehald

Det blei ikkje avdekt avvik, eller gitt merknad innan dei reviderte områda for tilsynet i Volda kommune.

Dato: 19.01.2016

Åse E. Hansen
revisjonsleiar
Mona B. Parow
revisor

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Volda kommune i perioden 17.07.2015 – 19.1.2016. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen i Møre og Romsdal dette året og blei gjennomført som eit regionalt tilsyn i samarbeid med Fylkesmannen i Sør- Trøndelag og Fylkesmannen i Nord Trøndelag.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statleg tilsyn med helse- og omsorgstenestene § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Volda kommune består av tettstadane Volda, Fyrde, Folkestad og Lauvstad/Dravlaus – der Volda er kommunesenteret. Pr. 1. januar 2015 hadde kommunen 8990 innbyggjarar, men folketalet aukar i perioden august - juni, då Høgskulen i Volda har registrert om lag 4000 studentar.

Kommunen er organisert i ein tre nivå modell; der Sektor for helse- og omsorg er leia av helse- og omsorgssjef , og inneheld 8 einingar med avdelingsleiarar. Ei av desse er eininga Førebygging, rehabilitering og legeteneste; her finn vi fysio-/ ergoterapitenestene, lege og kvardagsrehabiliteringsprosjektet m.a. Avdelingsleiar er fysioterapeut.

Fysio/ ergoterapitenesta har 3,5 årsverk i kommunale driftstilskot fordelt på 5 fysioterapeutar.  Kommunale fysioterapeutar utgjer 2,5 årsverk fordelt på 4 fysioterapeutar- av desse er 50 % stilling øyremerka Klokkarstova (korttids- og rehabiliteringsavdelinga). Oversikt over tilsette viser at det har vore ein del vikarar inne siste to åra. Kommunen har 1 årsverk ergoterapeut fordelt på to ergoterapeutar. Det er ikkje knytt eigen ergoterapeut til Klokkarstova, men det ligg i stillingsinstruksen at ergoterapeuten kan nyttast på avdelinga.

Kommunen har tilgang på logoped.

Legetenesta, alle legane i Volda har kontor i same lokale i Volda legesenter, der er det 9 fastlegeheimlar, og i tillegg 7 helsepersonell utover dette. Volda og Ørsta kommune har felles kommuneoverlege.

Tildeling av helse- og omsorgstenester ligg til helse- og omsorgsleiar sin stab; Tenestetildeling/ koordinerande eining/ sakshandsaming/ kreftkoordinator/ fagutvikling/ kommuneoverlege mm. Ved tilvising tek inntakskontoret kontakt med dei faggruppene som  er aktuell for samarbeid – plass blir tildelt ut frå funksjonsnivå – det er ikkje ventetid på rehabiliteringsplassar.

Eininga sjukeheim 3.etg. Klokkarstova = korttids-/ rehabiliteringsavdelinga -  4 senger er sett av til rehabiliteringspasientar ( kan vere fleksibel på plasstal ved behov). Dette skal vere ei meir aktiv avdeling. Det blir gjennomført faste tverrfaglege møter kvar veke.

Eining heimeteneste og Eining omsorgsbustadar er alle relevante for rehabilitering til pasientar i målgruppa for tilsynet og dermed omfatta av tilsynet. Det blir opplyst at pasientgruppa for tilsynet er lite synleg i heimetenestene. Det er få pasientar i denne kategorien.

Koordinerande eining er på plass -ein arbeider med å gjere den kjend og med å få oversikt over bruken av koordinator og individuell plan hos vaksne brukarar. Mandat for funksjonen er under utarbeiding. Det same gjeld planlegging av undervisningsopplegg for koordinatorar.

Ressursteamet kvardagsrehabilitering (etabl. 2014) inneheld 20 % stilling ergoterapeut, 20% stilling fysioterapeut og 20 % stilling sjukepleiar. Dei rettleiar og legg til rette arbeidet i nært samarbeid med heimetenestene. Det er frigjort ressursar til heimetrenarar - til saman 90 % stilling. Heimetrenarar er personar som er lært opp til å jobbe direkte med tiltak mot den einskilde i kvardagsrehabilitering.

Kommunen gjennomfører førebyggjande heimebesøk til eldre over 80 år for å fange opp eventuelle funksjonsfall tidleg.

Kommunen peikar på utfordringar i å byggje opp eit godt kommunalt rehabiliteringstilbod i tråd med samhandlingsreforma, samstundes som ein innfører/ etablerer kvardagsrehabilitering innan eksisterande ressursar. 

Kommunen har i samarbeid med andre kommunar gjennomført eit prosjektet rehabiliteringsløftet som blei avslutta i 2013. Dette var eit samarbeidsprosjekt knytt til Volda sjukehus, Mork rehabiliteringssenter og dei sju kommunane på Søre Sunnmøre med hovudvekt på å utvikle gode strukturar og rutinar for samarbeid innan rehabiliteringa av slagpasientar på tvers av tenestene.

Kommunen har på overordna nivå etablert ein samhandlingsavtale med Helse Møre og Romsdal HF gjeldande frå 10.3.2010.

Delavtale kvalitet i pasientforløp- somatikk regulerer tiltak og samhandlingsformer. Det er opplyst at denne avtalen er under revidering.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 17.07.2015.

Opningsmøte blei halde 05.11.2015.

Intervju
8 personar blei intervjua.

Sluttmøte blei halde 11.11.2015.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Kva tilsynet omfatta

«Jo tidligere etter et funksjonsfall rehabiliteringen starter, jo bedre blir resultatet»

Både kommunane og spesialisthelsetenesta vil ha oppgåver og ansvar for det samla rehabiliteringstilbodet til befolkninga. Rehabilitering er definert som «tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare må og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet».  I utgangspunktet er det inga grense for kva fag og sektorar som kan være involvert i ein person sin rehabiliteringsprosess. Forskrift om habilitering- og rehabilitering utdjupar kommunen og spesialisthelsetenesta sitt ansvar for rehabilitering på overordna nivå.  Dagens lov og forskrift vil aldri kunne klargjere alle såkalla «gråsoner» og samhandling og dialog blir avgjørande. 

Samhandlingsreforma legg opp til at kommunane skal få ei sterkare ansvars- og oppgåveretta rolle. Dette fører til at kommunane må ruste sine tenester for å handtere nye og meir omfattande oppgåver. Omstilling av tenester frå spesialisthelsetenesta er likevel forventa synkronisert slik at dette ikkje blir gjennomført før kommunane er i stand til å handtere dei nye oppgåvene. Samarbeidsavtalane og rettleiingsplikta som spesialisthelsetenesta er pålagt, er viktige verkemedel.

Frå tidleg fase i pasienten si behandling bør fokus på rehabilitering inkluderast. Spesialisthelsetenesta si tilnærming må, til like med kommunen, vere prega av eit heilskapleg syn på pasienten sine utfordringar og mål om best mogleg funksjons- og meistringsevne, sjølvstende og deltaking sosialt og i samfunnet. Ein skal prøve å hindre tidsavbrot som ikkje er ynskt mellom ulike aktørar sine oppgåve- og ansvarsområde i tenestekjeda, slik at pasienten får eit heilskapleg og koordinert rehabiliteringsløp. 

Fylkesmennene i Midt- Norge har valt å gjere tilsyn over fleire tenestenivå og tilsynet omfattar både RHF/ HF og kommunane, under dette også private rehabiliteringsinstitusjonar.

Ved gjennomføringa av tilsynet, utført som systemrevisjon, blei det undersøkt om verksemda / føretaket gjennom systematisk styring og forbetring sikrar at pasientar som kjem inn med ny- erverva hovudskade etter slag, traume eller tumor og behov for vidare rehabilitering får eit samanhengande, tverrfagleg rehabiliteringsløp.

Systemrevisjonen var i hovudsak retta mot:

  • Planlegging og organisering av rehabiliteringstilbodet
  • Utgreiing og vurdering under dette seleksjonskriterier for vidare behandling / tiltak 
  • Overgangsfasane – samhandling med andre aktørar
  • Dokumentasjon

Under tilsynet blei det vidare undersøkt 

  • Medverknad - informasjon pasient og pårørande
  • Kompetansebygging og vedlikehald

5. Funn

Det blei ikkje avdekt avvik eller gitt merknad innan dei reviderte områda for tilsynet i Volda kommune.

Tilsynsorganet har elles merka seg:

Kommunen har i samarbeid med andre kommunar gjennomført prosjektet rehabiliteringsløftet som blei avslutta i 2013.

Tilsette meiner at pasientar med hjerneslag er høgt prioritert i kommunen.

Det rår eit avklart syn på kva rehabilitering er, og kva tenestetilbodet skal  innehalde.

Pasientane med behov for rehabilitering kjem frå sjukehusa eller frå Mork rehabiliteringssenter og er ofte kartlagt derifrå. Denne kartlegginga blir nytta i vidare planlegging. Tilsette omtalar samarbeid mellom sjukehusa og Mork rehabiliteringssenter som godt strukturert.

Dei pasientane som skal rett heim kan m.a. få tilbod om kvardagsrehabilitering. Det er ikkje ventetid på kvardagsrehabilitering, men det er opplyst at ventetida på ergoterapitenester er aukande, kapasitetsvanskar er meldt munnleg. Det er ikkje registrert formelt avvik på dette, men leiinga er kjend med situasjonen.

Av journalgjennomgangen går det fram at kvardagsrehabilitering er tverrfagleg dokumentert. Det er vanskelegare å lese ut av pasientjournalane den gjennomgåande tverrfaglege praksis tenesteutøvinga elles presenterer- faggruppene dokumenterer kvar sitt.

Pasientar som treng institusjonsopphald får tildelt korttidsplass ved Klokkarstova.

Desse pasientane kjem ofte frå Mork rehabiliteringssenter – og kommunen er allereie «kopla på» i overgangen – gjennom møte med pasient og pårørande og fysio/ ergo før utskriving. Tverrfaglege møter blir gjennomført kvar måndag. Fysioterapeut som er knytt til Klokkarstova og følgjer også pasienten utanfor avdelinga dersom fortsatt behov for fysioterapi. Desse pasientane kan også i det vidare løp få tilbod om kvardagsrehabilitering.

Kvardagsrehabilitering er noko dei fleste omtalar som positivt, tilbodet er  etablert innan eksisterande ressursar og blir opplevd som ressurskrevjande. Sektorleiar har påpeika dette som utfordrande. Teamet har faste møte med tildeling av tilbod kvar onsdag. Det er utarbeidd eigen mal for kartlegging og rehabiliteringsplan blir individuelt utforma. Kvardagsrehabilitering blir tildelt for fire veker med moglegheit for nytt vedtak dersom evalueringa viser fortsatt behov og nytte. Fastlegen får rapport av evalueringa.

Funksjonen som tilsynslege er midlertidig ivareteken av legane på legesenteret. Klokkarstova har legevisitt kvar torsdag- og elles ved behov. Samarbeid med legesenteret blir omtala som lett tilgjengeleg. Kommunen har utlyst eiga kommunal stilling som tilsynslege i 80 %. Snarleg tilsetting er venta.

Av årsmeldinga for fysio/ ergo 2014 ser ein at det har vore ein del utskiftingar i denne tenesta (fleire vikarar inne i svangerskapsvikariat). I tillegg er det opplyst at det er aukande ventetid på ergoterapiteneste.

6. Vurdering av styringssystemet i verksemda

Det er tilsynet si samla vurdering at tverrfagleg rehabilitering i praksis er ivaretatt i Volda kommune.

Definisjon og forståing av rehabilitering er kjent i organisasjonen, og ansvarsforholda kring pasientane i målgruppa for tilsynet synes å vere klare.

Det er kjent at ergoterapitenesta har aukande ventetid, og leiinga har lagt fram  forslag om å auke ressursane i budsjettforslaget for 2016. Det er viktig at leiinga i kommunen følgjer med på konsekvensane/ risikotilhøva når ein flyttar på ressursar/ nyttar eksisterande ressursar til nye tilbod. Likeeins at ein har rutinar for journalføring og kontroll.

Det er tilsynsorganet si oppfatning at kommunen har naudsynt oversikt og kontroll med rehabiliteringstenesta til denne pasientgruppa, også med dei sårbare områda i tilbodet.

7. Regelverk

Lov om statleg tilsyn med helsetenesta
Lov om kommunale helse- og omsorgstenester
Lov om helsepersonell
Lov om pasient- og brukarrettar
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta
Forskrift om habilitering- og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kommunal betaling ved utskrivingsklare pasientar

Samarbeidsavtalar, Tenesteavtalar

Tilsynsteamet har i førebuinga av tilsynet og i vurdering av observasjonar/funn støtta sine vurderingar på:

  • Helsedirektoratet sin rapport IS-1947 Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet
  • Prosjektrapport Rehabilitering Midt-Norge, Helse Midt-Norge og KS
  • Helsedirektoratets Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.Denne er publisert 10.02.2015
  • Nasjonale faglege retningsliner

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Organisasjonskart Sektor helse- og omsorg
  • Rehabilitering
  • Etablering av kvardagsrehabilitering
  • Koordinerende eining
  • Stillingsomtale for leiar for førebyggende, rehabilitering og legeteneste
  • Delegering sektorleiar for helse og omsorg
  • Tilvisning og innkomstprosedyre
  • Samhandligsprosedyre mellom kommune og helseforetak
  • Samhandlingsavtale mellom Helse Sunnmøre HF og Volda kommune
  • Journalsystem
  • Kvalitetslosen og avvik
  • Sektor helse og omsorg(møtestruktur)
  • Omsorgsplan
  • Demensplan
  • Prosjektrapport «forsterka sjukeheim»
  • Bemanning «Forsterka sjukeheimsavdeling»
  • Årsmelding 2013
  • Årsmelding 2014

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Seniorinformasjon

Journalgjennomgang:

Fylkesmannen har mottatt 5 journalar frå Volda kommune. (To pasientar kom frå Mork, to kom frå heimen og ein frå sjukehus). Av dei 5 journalane går det fram at to av pasientane får oppfølging via kvardagsrehabilitering. To av pasientane er godt fungerande. I ein av pasientjournalane ser ein at Mork rehabiliteringssenter er  mykje inne i bilete også etter heimkomst (tverrfagleg team for blant anna å vurdere re-opphald).

Kvardagsrehabilitering er tverrfagleg dokumentert. Når det gjeld rehabiliteringstiltak elles,  dokumenterer faggruppene kvar sitt- og den tverrfaglege praksisen som blir gjort til kjenne kjem dårlegare fram.

Korrespondanse mellom verksemda og Fylkesmannen:

Varsel om tilsyn – brev ut 17.7.2015
Tilbakemelding på varsel 5.10.2015- dokumentasjon
Avklaringar og forslag til program 29.10.2015
Program for tilsynsdagen 30.10.2015
Kopi av Opplysningar om tilsyn til tilsette i Volda kommune 28.10.2015
Diverse e- post og telefonkorrespondanse mellom kontaktperson og revisjonsleiar

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
NamnFunksjon / stillingOpningsmøteIntervjuSluttmøte

Guri Rogne Nybø

fysioterapeut

X

X

X

Randi Heltne Alfsvåg

fysioterapeut

X

X

X

Inger Anne Brevik

ergoterapeut

X

X

X

Vegar Batts

Teamleiar heimetenesta

X

X

 

Malene  Rovde

Koordinerande eining

X

X

 

Ann Sølvi Heltne

Leiar sjukeheim

X

X

 

Synnøve Fuglehaug

Leiar FRL/ fysioterapi

X

X

X

Jorunn Anne R. Tomasgard

Helse- og omsorgssjef

X

X

X

Monika Hovden

Sjukepleiar kvardagsrehab

 

X

X

Per Olav Brautaset

Fastlege/ tilsynslege

 

X

 

Inger Lise Telset

Hjelpepleiar

 

X

 

Frå tilsynsorganet deltok:
Revisor Håkon Lien Fylkesmannen i Nord-Trøndelag

Revisor Inger Williams Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Revisor Mona B Parow Fylkesmannen i Sør-Trøndelag

Revisjonsleder Åse E Hansen Fylkesmannen i Møre og Romsdal

Observatør Trude Naas Fylkesmannen i Møre og Romsdal