Helsetilsynet

Sammendrag

Som en del av det landsomfattende tilsyn med psykisk helsevern for ham og unge er det gjennomført tilsyn ved Nordlandssykehuset HF, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk i Bodø (BUP-YS) i perioden 31.01.13 - dato for sluttrapporten. Tilsynet ble utført av et regionalt team med deltakere fra fylkesmennene i Finnmark, Troms og Nordland. Denne rapporten beskriver·avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling Det ble påpekt to avvik ved systemrevisjon:

Avvik 1

  • Nordlandssykehuset HF sørger ikke for at alle henviste pasienter til BUP Ytre-Salten får sin helsetilstand vurdert med tanke på rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Avvik 2

  • Nordlandssykehuset HF sørger ikke for at diagnostisering av kliniske tilstander hos ham og unge som trenger helsehjelp fra BUP Ytre-Salten, er basert på en planlagt og systematisk utredning som konkluderer på alle aktuelle utredningsområder

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder

Fred Muller
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nordlandssykehuset HF, Psykisk helse- og rusklinikken, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk lokalisert i Bodø i perioden 31.01.13 -dato for sluttrapport. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Ytre-Salten (BUP-YS) i Bodø er en seksjon i Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA) ved Nordlandssykehuset. BUPA er en av 7 avdelinger i Psykisk helse- og rusklinikken (PHR-klinikken). tillegg til BUP-YS består BUPA av Akuttenhet for ungdom, Ambulant akutteam, Enhet for autismebehandling, Enhet for behandling spiseforstyrrelses, Enhet for nevropsykologisk utredning, Familieenhet og Ambulant enhet, BUP Indre-Salten lokalisert på Fauske, BUP Vesterålen lokalisert på Stokmarknes og en enhet lokalisert på Ørnes i Meløy kommune.

Opptaksområdet for BUP Ytre-Salten består av kommunene Bodø, Gildeskål, Meløy, Røst, Steigen og Værøy, med til sammen ca 60 000 innbyggere. PHR-klinikken, som de øvrige klinikker ved Nordlandssykehuset HF, er organisert med en gjennomgående lederstruktur med avdelingsleder for BUPA som øverste leder under klinikksjefen og enhetsleder på hver enhet. BUP-Lofoten i Vestvågøy kommune omfattes ikke av denne gjennomgående lederstrukturen.

Ledelsen ved BUP Ytre-Salten består av en seksjonsleder og tre enhetsledere. Den øvrige bemanning består av 25 ansatte og har en tverrfaglig sammensetning bestående av legespesialister, psykologspesialister, psykologer, sosionomer, vernepleiere, sykepleiere, lege i spesialisering.

Det er en felles merkantilavdeling for BUPA med enhetsleder for kontortjenester som leder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

  • Revisjonsvarsel ble utsendt 31.01.2013.
  • Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kap. 8 Dokumentunderlag.
  • Åpningsmøte ble avhold 21. januar 2014
  • 11 ansatte ble intervjuet
  • Sluttmøte ble avholdt den 23. januar 2014. Fordi det i sluttmøtet også ble gitt en orientering om funn i de fire egenvurderingssk:jema Nordlandssykehuset HF hadde levert, deltok det representer fra BUP Vesterålen, BUP Indre-Salten og BUP Lofoten i sluttmøtet.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har som mål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og ledelse sikrer barn og unge forsvarlig psykisk helsevern. Barn og unge omfatter i denne sammenheng hovedsakelig aldersgruppen 0-18 år. Etter 18 år er det mulighet for videre behandling frem til 23 år, eller overføring til psykisk helsevern for voksne.

Tilsynet skal undersøke hvordan pasientforløpet håndteres:

  • Mottak og vurdering av henvisninger
  • Utredning og diagnostisering
  • Behandling
  • Avslutning og oppfølging av behandling

For å kunne bedømme om pasientforløpene er forsvarlige, er det nødvendig å se på noen konkrete problemstillinger. Av praktiske årsaker er det for dette landsomfattende tilsyn to pasientgrupper:

  • Barn og ungdom mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro, utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • Barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon

Disse pasienter utgjør de hyppigst henviste pasientgrupper til psykisk helsevern for barn og unge. De vil derfor også være godt representert ved de mindre BUP og gir treffsikkerhet også når det gjelder selvmordsrisiko og rusproblematikk som inngår som temaer for tilsynet.

God samhandling, koordinering av ulike tjenestetilbud og tilbud om utarbeidelse av IP er suksesskriterier for et vellykket behandlingsforløp, og er derfor et gjennomgående tema for tilsynet.

5. Funn

Avvik 1

  • Nordlandssykehuset HF sørger ikke for at alle henviste pasienter til BUP Ytre-Salten får sin helsetilstand vurdert med tanke på rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2
  • Prioriteringsforskriften §§ 4 og 4a jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-2

Avviket bygger på følgende:

  • Helseforetaket har en styrt praksis ved BUP Ytre Salten, hvor noen pasienter avvises på grunn av mangelfulle henvisninger, eller mangelfullt utredningsarbeid i førstelinjetjenesten.
    - Ved gjennomgang av de 10 siste avviste pasientene, var 6 avvist uten at helsetilstanden var vurdert.

Avvik 2

  • Nordlandssykehuset HF sørger ikke for at diagnostisering av kliniske tilstander hos barn og unge som trenger helsehjelp fra BUP Ytre-Salten, er basert på en planlagt og systematisk utredning som konkluderer på alle aktuelle utredningsområder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
  • Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomheten har utarbeidet skriftlige rutiner for utredningsplaner og behandlingsplaner i tråd med faglige anbefalinger. Disse rutinene følges bare unntaksvis;
    - Det foreligger ta utredningsplaner og lite skriftlig informasjon i gjennomgåtte pasientjournaler om hvilke utredninger som planlegges, hvordan den skal gjøres, hvem som skal delta og når utredningen er planlagt gjennomført.
    - Det foreligger ta behandlingsplaner hvor det fremkommer at mål og tiltak er oppnådd/gjennomført og som danner grunnlag for avslutning av behandling.
  • Virksomheten har egne prosedyrer for bruk av det multiaksiale diagnosesystemet;
    - Det foreligger unntaksvis diagnostiske konklusjoner etter alle seks akser i pasientjournaler, selv om det i mange tilfeller foreligger et omfattende kartleggings- og utredningsarbeid.
    - Det ikke faglig begrunnet hvorfor noen av aksene ikke er vurdert eller konkludert.
  • Virksomheten har etablert skriftlige rutiner for kartlegging, vurdering og eventuell oppfølging av selvmordsrisiko hos barn og unge fra 10-12 års alder;
    - Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko er dokumentert i ca halvparten av de aktuelle pasientjournalene tilsynet har gjennomgått.
  • Virksomheten har etablert skriftlige rutiner for kartlegging av alkohol- og annen rusmiddelbruk hos barn og unge fra 10-12 års alder;
    - Kartlegging i henhold til egne rutiner gjenfinnes i liten grad i de aktuelle pasientjournaler Tilsynet har gjennomgått. Det er uklart hvordan eventuell identifisert rusproblematikk følges opp.
  • Ledelsen har ikke etablert rapporterings- eller kontrollrutiner for hvordan rutiner, prosedyrer og målsetninger etterleves.

Kommentar:

For å ivareta hensynet til at barnas symptomer og problemer må ses i sammenheng med deres miljø er det innen psykisk helsevern for barn og unge som hovedregel nødvendig å foreta en systematisk og tverrfaglig utredning og diagnostisering. I tråd med føringer i det multiaksiale klassifikasjonssystemet for barne- og ungdomspsykiatriske tilstander, jf Helsedirektoratets veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge samt helsedirektoratets beskrivelse av indikatorer for "registrering av hovedtilstand psykisk helsevern for barn og unge" (N-024) skal barne- og ungdomspsykiatriske tilstander utredes og diagnostiseres (koding) på følgende seks områder:

1. Klinisk psykiatrisk syndrom

2. Spesifikke utviklingsforstyrrelser

3. Psykisk utviklingshemming/intelligensnivå

4. Somatiske tilstander

5. Avvikende psykososiale tilstander

6. Global vurdering av funksjonsnivå

Tverrfaglig og tilstrekkelig bred utredning er nødvendig for å danne et godt grunnlag for forsvarlig behandling. Utredning med konklusjoner på alle seks områder skal derfor normalt gjenfinnes i pasientjournalen.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Helseforetakets ledelse skal gjennom styring sørge for at sykehuset drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter og sikre forsvarlig drift. Dette innebærer blant annet at virksomheten har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og eventuell korrigere virksomheten slik at den er i samsvar med krav i lov og forskrift.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Sykehusets ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres. Ledelsen er også ansvarlig for å iverksette tiltak når det er behov for det.

Rettetiltakene må også kontrolleres med tanke på om de har ønsket effekt, altså om tiltakene faktisk medfører en forbedring av praksis.

Tilsynets funn viser at interne rutiner og prosedyrer ikke følges fullt ut og derfor ikke er styrende for en planmessig og systematisk utredning. Tid fra første konsultasjon til fullstendig diagnose er satt, kan være en indikator for om utredningen skjer på en planlagt og systematisk måte. Journalgjennomgangen viser at det ikke konkluderes langs alle akser. Utredning og diagnostisering blir dermed ikke kvalitetssikret, og det blir vanskelig for ledelsen å følge med på om diagnosen blir satt innen forsvarlig tid/egen målsetting på tre måneder.

Det er møtepunkter mellom behandlere og ledelsen, og ledermøter videre oppover i styringslinjen. Om rutiner og prosedyrer og målsetninger etterleves og leder til god praksis er ikke et fast tema på disse møtene, og det er opp til den enkelte behandler hvorvidt arbeidet i enkeltsaker blir kvalitetssikret på fagmøtene.

Når det ikke er etablert rapporterings- eller kontrollrutiner for hvordan rutiner, prosedyrer og målsetninger etterleves, medfører det en fare for at svikt i utredningsarbeidet ikke blir avdekket i fremtiden, og følgelig at effektive korrigerende tiltak ikke blir iverksatt.

Barn og unge med rett til nødvendig helsehjelp fra psykisk helsevern er en svært sårbar pasientgruppe. Utredningsplanen og det multiaksiale diagnosesystemet er verktøy for å sikre en systematisk, planmessig og tverrfaglig utredning. Når det ikke konkluderes langs de ulike aksene, kan informasjonsgrunnlaget for å se barns symptomer og problemer i sammenheng med deres miljø bli mangelfullt. Dette har konsekvenser for kvaliteten på utredningen og valg av videre behandlings- og oppfølgingstiltak og kan medføre at barn og unge ikke får nødvendig/forsvarlig helsehjelp i rett tid.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift av 1. desember 2000 nr 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr 12om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr 1385 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for Nordlandssykehuset.
  • Organisasjonskart Klinikk psykisk helsevern og rus.
  • Organisasjonskart DPS-Lofoten.
  • Organisasjonskart BUPA
  • Organisasjonsplan for BUPA.
  • Oversikt over ansatte ved BUPA
  • Stillingsbeskrivelser/instrukser/funksjonsbeskrivelser.
  • Rutiner for mottak av henvisninger.
  • Oppgaver/ansvar for pasientansvarlig lege
  • Årsplan for internrevisjoner 2012
  • 1. årsplan for internrevisjon på foretaksnivå 2013
  • Implementering risikostyring 2013
  • Retningslinjer for risikostyring Helse Nord 2009
  • Prosedyre for melding til barnevernet
  • Prosedyrer for utskrivning av pasienter - samhandling med kommunene
  • Internkontrollsystem
  • Avvikshåndtering i Docmap
  • HMS-plan BUPA 2012
  • Dokumentstyring i Docmap
  • Opprette og avslutte konsultasjonsserie
  • Registrere ekstern henvisning BUP
  • Registrering av henvisning i DIPS
  • Dokumentstyring klinikkovergripende fagprosedyrer
  • Tiltaksplan pasientbehandling
  • Strategisk plan for pårørendeopplæring i Helse Nord 2013
  • Oppdragsdokument fra Helse Nord RHF 2013
  • Rutiner og faglige retningslinjer for inntak, utredning og behandling.
  • Mal utrednings-/behandlingsplan
  • Mal for utredning og diagnostisering.
  • Sjekkliste for utredning av mulig ADHD
  • Utprøving og behandling med sentralstimulerende medisin
  • Behandlingsforløp ved BUPA
  • PRK.-Nevropsykologisk utredning av barn og unge
  • PRK.-Behandling av depresjon hos barn og unge
  • PRK.-Behandling av posttraumatisk stresslidelse hos barn og unge
  • Møtereferat
  • PRK.-Kartlegging og vurdering av selvmordsrisiko
  • PRK.- Kartlegging av alkohol og rusmiddelbruk i Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk for Ytre-Salten.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 pasientjournaler til barn og ungdom mellom 7 og 15 år med behov for helsehjelp på grunn av uro, utagerende adferd og mistanke om ADHD
  • 12 pasientjournaler til barn og ungdom over 12 år med behov for helsehjelp på grunn av tristhet og mistanke om depresjon
  • 10 pasientjournaler fra de ti sist henviste pasienter.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn av 31.01.13
  • E-post fra Fylkesmannen om Egenvurderingsskjema - sjekkpunkt 8b utgår
  • Brev fra Nordlandssykehuset av 04.10.13 vedlagt dokumentasjon og egenvurderingsskjemaer av ledermøtet og DIPS av 15.07.13
  • Brev fra Fylkesmannen av 20.12.13 om utfyllende informasjon -oversikt over pasientjournaler.
  • E-post fra Fylkesmannen av 06.01.14 vedrørende utkast for program av tilsynet
  • E-post fra Nordlandssykehuset med forslag til endring i program.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intenjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Trude Grønlund

klinikksjef

X

X

X

Per-Willy Antonsen

Avdelingsleder/avd. overlege

X

X

X

Arne Idar Johansen

Ass. avdelingsleder

X

 

X

Hilde Furnes

Enhetsleder kontortjenester

X

X

X

Knut llstad

Klinisk pedagog

X

X

 

Heidi Stordahl

Overlege enhet for barn

X

X

X

Karin Stavang

Klinisk vernepleier

X

X

X

Anne Mette Lyngstad

sjefpsykolog

X

X

X

Jon Tomas Finnsson

Seksjonsleder/psykologspesialist

X

X

X

Sari Venålåinen

Enhetsleder/psykologspesialist

X

 

X

Tone Mosand

Vernepleier

 

X

X

Carl E. Bechstrøm

Enhetsleder/overlege

 

X

 

Anne K. Fagerheim

Fagsjef Nordlandssykehuset HF

   

X

I tillegg deltok på sluttmøtet:

Gro Sandberg

Psykolog BUP-Lofoten

X

Heidi Risiord

Enhetsleder BUP-Vesterålen

X

Hege Huse

Psykolog BUP-Vesterålen

X

Jens Olav Hessen

Overlege BUP-Vesterålen

X

Olav Eldøen

Overlege BUP Indre-Salten

X

Fra Fylkesmennene deltok:

Evy Basso, Fylkesmannen i Troms, revisor
Geir Åge Bendiksen, Fylkesmannen i Finnmark, revisjonsleder
Fred Muller, Fylkesmannen i Nordland, revisor