Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • legemiddelhåndtering, herunder
    - oppdatert oversikt over legemiddelbruk
    - istandgjøring og utdeling av legemidler
    - A- og B- preparater
  • oppfølging av tjenestemottakere
  • samarbeid med fastlegene

Det ble avdekket ett avvik på området som ble undersøkt.

Avvik 1

Kommunen har ikke utarbeidet et kvalitetssystem, som i tilstrekkelig grad, sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Tjeldsund omsorgssenter, avdeling A og Åpen omsorg, hjemmesykepleien Tjeldsund.

Dato: 24.4.2014

Grethe Ellingsen
revisjonsleder

Benthe Westgaard
revisor

 

Tore Finne Størmer
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tjeldsund omsorgssenter, avdeling A og Åpen omsorg, hjemmesykepleien Tjeldsund i perioden 3.1.2014 – 24.4.2014. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tjeldsund hadde 1278 innbyggere pr. 1.1.2014. Kommunen er organisert i seks enheter, herunder helse og omsorg. Enheten ledes av helse- og omsorgssjef.

Enheten helse og omsorg består av 11 arbeidsområder. Tjeldsund omsorgssenter og Åpen omsorg er to av arbeidsområdene og hver disse to områdene ledes av en koordinator.

Tjeldsund omsorgssenter er et sykehjem med 20 plasser fordelt på to avdelinger, avdeling A har ti somatiske sykehjemsplasser og avdeling B har ti plasser for personer med demens. I tillegg er det to rom for samhandlingspasienter.

I følge KOSTRA-tall hadde Tjeldsund 0,09 legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem i 2012. Under tilsynet framkom at legedekningen i sykehjemmet var høyere enn dette. Gjennomsnitt for kommunene i Nordland samme år, var 0,45 timer legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem.

Åpen omsorg består av fire tjenester, herunder hjemmesykepleien. Hjemmesykepleien er organisert i to avdelinger, henholdsvis i Tjeldsund og Kongsvik.

Pasienter som har vedtak om hjemmesykepleie bruker sin fastlege. Det er etablert et samarbeid mellom hjemmesykepleien og fastlegen i kommunen.

Tjeldsund omsorgssenter og Åpen omsorg bruker det elektroniske journalsystemet Profil, og elektronisk samhandling med spesialisthelsetjenesten er tatt i bruk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 3.1.2014.

Åpningsmøte ble avholdt 13.3.2014.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon

Oversikt over dokumenter i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag. Det ble gjennomført befaring ved felles medisinrom og avdeling A.

Sluttmøte ble avholdt 14.3.2014.

4. Hva tilsynet omfattet

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan få alvorlige følger for den enkelte tjenestemottaker.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til pasienter i hjemmetjenesten med vedtak om hjelp til legemiddelhåndtering, og pasienter som er innlagt på sykehjemmet. Legemiddelhåndtering er enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemiddelet er rekvirert til det er utdelt, herunder å sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Tilsynet er avgrenset til å undersøke om virksomheten har en oppdatert oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk, istandgjøring og utdeling av legemidler, oppfølging av tjenestemottakere og om virksomheten har kontroll med A- og B- preparater. Fastlegene har ikke vært en del av tilsynet, men vi har vurdert hjemmesykepleiens samarbeid med fastlegene.

5. Funn

Ved tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Kommunen har ikke utarbeidet et kvalitetssystem, som i tilstrekkelig grad, sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Tjeldsund omsorgssenter, avdeling A og Åpen omsorg, hjemmesykepleien Tjeldsund.

Avviket fra følgende myndighetskrav:

  • Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2, jf. helsepersonelloven § 16
  • Forskrift om pasientjournal § 8
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4, 7 og 8
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Tjeldsund omsorgssenter, avdeling A:

  • Det var uklart for de ansatte hvorvidt helse- og omsorgssjef eller koordinator var virksomhetsleder
  • De skriftlige prosedyrene for legemiddelhåndtering var ikke oppdatert i henhold til legemiddelhåndteringsforskriften og gjeldende praksis
  • Listen over byttbare legemidler fra Statens legemiddelverk ble ikke benyttet ved generisk bytte
  • Bytte mellom byttbare legemidler ble ikke systematisk dokumentert, verken på legemiddelarket eller i journal
  • Sykepleier skrev legemiddellista i Profil. Det var ikke etablert en praksis hvor gjeldende legemiddelark ble signert av legen. Marevanlista ble ikke signert av lege. Dette er ikke i samsvar med egen prosedyre. Vi har fått opplyst at sykehjemslegen dokumenter i legekontorets journal, men sykehjemmet får ikke kopi av disse journalnotatene
  • Ved ett tilfelle var OxyContin forordnet som eventuelt medisinering og to ganger var det gitt OxyNorm i stedet for OxyContin. OxyContin er et legemiddel som ikke er byttbart med OxyNorm
  • Ved ett tilfelle sto injeksjon B-12 fortsatt på legemiddelarket selv om det ikke lengre var indikasjon for å gi dette legemiddelet
  • Det var ikke etablert faste kontrollrutiner mellom hjemmesykepleien og sykehjemmet for utlån av A- og B-preparater
  • Det var verken etablert rutine eller praksis for kassasjon av A- og B-preparater. Tidligere ble kassasjon av disse preparatene ivaretatt av farmasøyt, men da avtalen med farmasøyt opphørte ble ikke rutinene for kassasjon evaluert og oppdatert
  • Gjennomgang av kvitteringslister viste at det ikke systematisk ble signert for dobbeltkontroll ved bruk av B-preparater. Dette er ikke i samsvar med egen prosedyre Det var heller ikke etablert en praksis for å følge opp om egne prosedyrer for dobbeltkontroll ble fulgt
  • Det var ikke etablert rutiner for oppfølging i tilfelle svinn av A- og B-preparater
  • I intervju framkom det at personalet som hadde ansvar for utdeling av legemidler ofte ble avbrutt og forstyrret av telefoner og andre henvendelser

Åpen omsorg, hjemmesykepleien Tjeldsund:

  • Det var uklart for de ansatte hvorvidt helse- og omsorgssjef eller koordinator var virksomhetsleder
  • De skriftlige prosedyrene for legemiddelhåndtering var ikke oppdatert i henhold til legemiddelhåndteringsforskriften og gjeldende praksis
  • Bytte mellom byttbare legemidler ble ikke systematisk dokumentert, verken på legemiddelarket eller i journal
  • Tjenesten fulgte ikke egne prosedyrer med å ha et oppdatert legemiddelark hjemme hos pasienten. Dosettene var ikke merket med legemiddelets navn, styrke og dose. Dette gjorde det vanskelig å kontrollere legemidlene ved utdeling fra dosett
  • Ved ett tilfelle der pasienten hadde vedtak om legemiddelhåndtering framgikk det ikke av legemiddelarket at pasienten håndterte et av legemidlene selv og fikk et annet på legekontoret
  • Det var verken etablert rutine eller praksis for kassasjon av A- og B-preparater
  • Det var ikke etablert faste kontrollrutiner mellom hjemmesykepleien og sykehjemmet for utlån av A- og B-preparater
  • Kvitteringslister viste at det ikke systematisk ble signert for dobbeltkontroll ved bruk av smerteplaster A- preparat. Dette er avvik fra egne prosedyrer
  • I intervju framkom det at personalet som hadde ansvar for ilegging i dosett ofte ble avbrutt og forstyrret på medisinrommet

Kommentar til kontroll av B-preparater

Forskrift om legemiddelhåndtering § 8 stiller krav om å føre regnskap på A-preparater. Det stilles ikke samme uttrykkelige krav til kontroll av B-preparater. Ettersom det også for slike legemidler er risiko for misbruk, medfører internkontrollforskriften § 4 en plikt til å føre en viss kontroll, samt evaluere behovet for mer inngående regnskapsføring. I følge rundskriv IS- 9/2008 skal virksomhetsleder sørge for at det innhentes oversikter over innkjøpte legemidler i gruppe B, og at dette sammenholdes med den faktiske bruke på avdelings- eller enhetsnivå.

Beholdningen av legemidler i gruppe B vurderes ut fra antall pasienter og deres forbruk. Ved mistanke om uregelmessigheter anbefales regnskapsføring som for A-preparater for en tidsperiode.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgsloven)
  • Lov om helsepersonell m.v
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (kvalitetsforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Lister over ansatte i åpen omsorg og sykehjemmet med medisinkurs
  • Lister over ansatte
  • Stillingsbeskrivelser
  • Arbeidslister
  • Rutiner for legemiddelhåndtering
  • Rutiner for legemiddelbaserte tjenester ved Tjeldsund omsorgssenter
  • Metodebeskrivelse, legemiddelhåndtering i hjemmesykepleien
  • Meldinger om avvik fra avdeling A og B
  • Meldinger om avvik fra åpen omsorg
  • Rapport fra farmasøytisk tilsyn ved Tjeldsund omsorgssenter 18.8.2011

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Åtte journaler fra avdeling A
  • Åtte journaler fra hjemmesykepleien
  • Oversikt over A- og B-preparater
  • Perm inneholdende:
  • Oversikt over primærkontakt
  • Praktiske gjøremål
  • Arbeidsoppgaver tilknyttet den enkelte pasient
  • Referat fra avdelingsmøter, herunder gjennomgang/behandling av meldte avvik
  • Huskebok – kalenderbok
  • Legevisittbok
  • Perm for skjema hvor det framgikk at pasient har gitt ansvaret for legemiddelhåndtering til hjemmesykepleien
  • Oversikt over helsepersonell som har gjennomgått medisinkurs
  • Medisinavvik for helse- og omsorg 2013
  • Diverse informasjonsskriv gjeldende for Tjeldsund kommune:
  • Velkommen til Tjeldsund kommune
  • HMS-håndbok
  • Rutiner informasjonssikkerhet og internkontrollstrategisk kompetanseplan 2012-2016
  • Kommunal beredskap i Tjeldsund kommune
  • Inkluderende arbeidsliv
  • Tjeldsundet gjennom tidene
  • Årbok for Tjeldsund

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn i brev av 3.1.2014
  • Tilsendt dokumentasjon fra Tjeldsund kommune i brev av 7.2.2014
  • Brev av 20.2.2014 fra Fylkesmannen med utsendelse av program
  • E-post av 25.2.2014 med bestilling av dokumentasjon tilgjengelig under tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bjørn Alling

rådmann

X

   

Sigrunn Hanssen

sykepleier

 

X

X

Jorun Heidi Olsen

koordinator

X

X

X

Hildegunn Movik

sykepleier

X

X

 

Benthe Fjelldahl

hjelpepleier

X

X

 

Elisabet Horn

helse- og omsorgssjef

X

X

X

Marius Christensen

sykehjemslege

X

X

X

Signe Trude Storli

koordinator

 

X

delvis til stede

Renee R. Sletten

hjelpepleier

X

X

 

Jorid Jakobsen

sykepleier

   

X

Tarje Nilsen

sykepleierstudent

X

 

X

Anne Oppholt

sekretær

X

 

X

Ellinor Berntsen

renholder

   

X

Gørild Betten

hjelpepleier

   

X

Elisabeth Vibekken

Sykepleier

   

X

Kristina Lindahl

personalansvarlig

 

X

X

Astrid Bertheussen

sykepleier

 

X

X

Sandra Ranang

sykepleier

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Tore Finne Størmer, rådgiver/jurist
Benthe Westgaard, seniorrådgiver/sykepleier
Solveig Hovet, seniorrådgiver/sykepleier (observatør) Grethe Ellingsen, seniorrådgiver/sykepleier