Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Tildelingskontoret og Hjemmetjenesten ved sone Bodøsjøen og sone Mørkved i perioden 15. – 17. september 2015.

Tilsynet har undersøkt følgende:

Om kommunen gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at innbyggere, som er behovsvurdert til sykehjemsplass, er sikret nødvendig helsehjelp i påvente av ledig sykehjemsplass.

Tilsynet har vært avgrenset til:

  • Tildelingskontorets saksbehandling av søknader fra mottak til vedtak, herunder
    - kartlegging, utredning og vurderinger
    - brukermedvirkning
    - samhandling med andre aktører

Hjemmetjenestens oppfølging av pasienter som er vurdert til å ha behov for sykehjemsplass, med spesiell oppmerksomhet på følgende:

  • identifisering og oppfølging av mulig utvikling av demens
  • ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens, avgrenset til- individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
    - kontinuitet og regelmessighet
    - forebygge og behandle underernæring
  • Identifisering og oppfølging av endrede behov for tjenester til hjemmeboende eldre med demens

Det ble ved tilsynet gjort funn som ga grunnlag for å påpeke ett avvik:

  • Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig identifisering, utredning og oppfølging av hjemmeboende eldre med demens.

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Julie Tangen
revisor

 

Julie Embrå
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Tildelingskontoret og Hjemmetjenesten i perioden 1.6.15 – 13.10.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av klage- og tilsynssaker som har omhandlet manglende sykehjemsplasser i kommunen, og bekymringsmeldinger rundt oppfølging av personer med demens.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunens helse- og omsorgstjenester gjennom lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift 
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Bodø kommune hadde 49 731 innbyggere pr. 1.1.2015. Kommunen er organisert i fem avdelinger, herunder «Helse- og omsorgsavdelingen». Hver av de fem avdelingene ledes av en kommunaldirektør som rapporterer til rådmannen.

Helse- og omsorgsavdelingen» er igjen inndelt i seks seksjoner, herunder seksjonene «Tildelingskontoret» og «Hjemmetjenesten» som har hver sin leder.

Tildelingskontoret behandler alle søknader om helse- og sosialtjenester og fatter vedtak. Når vedtak om hjemmesykepleie er fattet, går bestillingen til den virksomheten (driftsenheten) som er ansvarlig for å utføre tjenesten.

Tjenesteområdet hjemmetjenester omfatter seks virksomheter; tre ordinære hjemmetjenester som er geografisk delt i kommunen, Oppfølgingstjeneste psykisk helse og rus (kommune-dekkende), Rehabiliteringstjenesten (kommunedekkende) og Skjerstad som er et eget geografisk område med både hjemmetjeneste og institusjonsdrift. Alle virksomhetene ledes av en virksomhetsleder.

Tilsynsbesøket har vært avgrenset til Tildelingskontoret samt hjemmetjenestene ved sone Mørkved og Bodøsjøen.

Bodø kommune har totalt 263 plasser i sykehjem for langtidsopphold og 75 plasser til korttidsopphold.

Pr. 1.9. 2015 var det registrert 20 søknader om sykehjemsplass som var under behandling, av disse var det sendt ut forvaltningsmelding i 16 saker. Det fremgikk at på grunn av stor saksmengde kunne det ta opp til tre måneder før søknaden ble behandlet.

Åtte søkere hadde fått innvilget sykehjemsplass, men ventet hjemme i påvente av ledig sykehjemsplass. To av disse var tilbydd sykehjemsplass, men takket nei. En person ønsket ikke sykehjemsplass før januar 2016.

I tillegg hadde tre pasienter fått innvilget fast sykehjemsplass, men i påvente av ledig langtidsplass var de innvilget korttidsplass i institusjon.

Fem søkere hadde fått avslag på sykehjemsplass i perioden fra 1.5.15 – 31.08.15. En av disse hadde klaget avslaget inn til fylkesmannen, men fylkesmannen opprettholdt avslaget som var gitt av kommunen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 1.6.15.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte

For å bli bedre kjent med rapporterings- og journalsystemet deltok tilsynsteamet den 8.9.15 på morgen-rapport og midt-rapport ved Hjemmetjenesten Bodøsjøen, samt gjennomførte møte med Tildelingskontoret hvor rapporteringssystemet i Gerica ble gjennomgått.

Åpningsmøte ble avholdt 15.9.15.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 24. september 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Om kommunen gjennom systematisk styring og kontroll sikrer at innbyggere, som er behovsvurdert til sykehjemsplass, er sikret nødvendig helsehjelp i påvente av ledig sykehjemsplass.

Tildelingskontorets saksbehandling av søknader fra mottak til vedtak, herunder

  • kartlegging, utredning og vurderinger
  • brukermedvirkning
  • samhandling med andre aktører

Hjemmetjenestens oppfølging av pasienter som er vurdert til å ha behov for sykehjemsplass, med spesiell oppmerksomhet på følgende:

  • Identifisere og oppfølging av mulig utvikling av demens
    - samarbeid med fastlegene om utredning/kartlegging og oppfølgning av demenssykdom
  • Ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demens, avgrenset til
    - individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
    - kontinuitet og regelmessighet
    - forebygge og behandle underernæring
  • Identifisering og oppfølging av endrede behov for tjenester til eldre med demens

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig identifisering, utredning og oppfølging av hjemmeboende eldre med demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, jf. §§ 3-1 og 3-2
Forskrift om pasientjournal § 8
Kvalitetsforskriften § 3, jf. verdighetsgarantien
Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Den anbefalte Nasjonale veileder for demensutredning i kommunehelsetjenesten brukes ikke i kommunen
  • Verken tildelingskontoret eller hjemmetjenesten foretar en «helhetlig» demensutredning i samarbeid med fastlegene
  • Det er ikke etablert rutine/praksis for hvordan hjemmetjenesten skal identifisere og følge opp mulig utvikling av demens.
  • Det er ikke etablert rutiner for vurdering av ADL-funksjon (hva pasienten faktisk utfører i hverdagen), MMSE-vurderinger og pårørendebelastning slik det fremgår av veilederen for utredning av demens i kommunehelsetjenesten
  • Det er ikke etablert noen rutiner for risikovurdering i hjemmet med tanke på brannfare og forebygging av fall hos eldre med demens
  • Kommunen har ikke fulgt opp sine egne prosedyrer som ble utarbeidet etter tilsyn i 2011 hvor det ble påpekt avvik innen demensomsorgen
  • Det er utarbeidet rutiner for hvordan tjenestetilbudet i kommunen skal revurderes/evalueres for den enkelte bruker, men det er etablert ulik praksis for hvordan dette skjer i de enkelte soner i hjemmetjenesten
  • I flere av journalene som er gjennomgått er det mangelfull dokumentasjon som gjør at det er vanskelig å følge pasientforløpet/sykdomsutviklingen
  • Bruken av tiltaksplanene/dokumentasjon varierer mellom sonene
  • Det er ikke utarbeidet noen rutiner for hvordan hjemmetjenesten skal samarbeide med pårørende og det har utviklet seg en ulik praksis for hvordan sonene samarbeider med pårørende
  • Det er ikke etablert noe rutine for vurdering av samtykkekompetanse
  • Det er ikke etablert rutiner for systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre med vedtak om hjemmetjeneste
  • Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke implementert i hjemmetjenesten
  • Gjennom intervju fremgår det at det iverksettes ulike tiltak mot underernæring, men disse er i liten grad dokumentert og ikke satt i system
  • Gjennom journalgjennomgang fremgår det mangelfull oppfølging av vekt
  • Ledelsen har ikke etablert noe system som har fulgt med på at nye rutiner/prosedyrer etterleves, og om de er hensiktsmessig

Kommentar:

Utredning av demens har vært viet mye oppmerksomhet fra sentrale myndigheter de siste årene. Det er gitt klare politiske føringer på at demensutredningen skal skje i kommunehelsetjenesten i et samarbeid mellom fastleger og pleie- og omsorgspersonell.

Det å sette en diagnose er en legeoppgave, men for å vurdere hjelpebehovet fortløpende og sikre forsvarlig oppfølging er det viktig med samarbeid mellom fastlegen og hjemmesykepleien. Det er viktig at det avklares hva fastlegen gjør og hva kommunens helsetjeneste gjør i forbindelse med utredning og kartlegging av sikkerhetsforhold i hjemmet.

De aller fleste demenssykdommer er progredierende med forløp over flere år. Det er derfor nødvendig med regelmessig oppfølging av de tjenestemottakere som har vedtak om bistand fra hjemmesykepleien. I veilederen for utredning av demens i kommunehelsetjenesten anbefales at kommunens helse- og omsorgspersonell følger opp pasienten hver 6. – 12. måned. Veilederens anbefaling er at det to ganger i året bør gjøres en ADL- vurdering, mens det èn gang i året bør gjøres en sikkerhetssjekk i hjemmet og utfylles en belastningsskala for pårørende.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Tildelingskontoret er tillagt oppgaven med å utrede/opplyse søknad om sykehjemsplass før vedtak fattes
  • Søknadsbehandlingen er i overenstemmelse med forvaltningslovens bestemmelser
  • Det er etablert rutiner og prosedyrer for saksbehandling av søknader, disse blir i all hovedsak fulgt
  • Informasjonsutvekslingen mellom Tildelingskontoret og hjemmetjenestene skjer gjennom datasystem (Gerica) som beskrives gjennom intervju som velfungerende og tidsbesparende
  • Gjennom intervju fremkommer det at ansatte i Hjemmetjenesten i all hovedsak har nok informasjon om en bruker for å starte opp med nødvendige tjenester, etter at vedtak er gitt
  • Ved utforming av vedtak blir det foretatt et tidsestimat for beregning av hvor lang tid hjemmesykepleien skal bruke hos hver bruker, men tidsestimatet er mulig å utvide ved behov for den enkelte bruker

6. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 10. februar 1967 om forvaltning
  • Forskrift av 14. november 1988 for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste
  • Forskrift av 24. juni 2011 om en verdig eldreomsorg (verdighetsgarantien)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Hjemmetjenesten:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser (områdeleder, virksomhetsleder, avdelingsleder, sykepleier)
  • Utvidet beskrivelse av funksjon for gruppeleder og avdelingsleder
  • Informasjon om organisering av kvalitetsarbeid
  • Navnelister over ansatte
  • Prosedyre for å sikre forsvarlig helsehjelp til brukere som har fått innvilget langtidsplass i institusjon, men må vente hjemme i påvente av ledig plass
  • Prosedyre for å sikre forsvarlig helsehjelp av brukere som har søkt langtidsplass i institusjon og fått avslag på søknaden
  • Utkast til prosedyre for samarbeid mellom hjemmetjenesten og fastlege/legevakt
  • Status av kvalitetsarbeid hjemmetjenesten

Tildelingskontoret

  • Oversikt over antall sykehjemsplasser som ikke er ferdigbehandlet pr. 1.9.15
  • Oversikt over brukere som har fått innvilget sykehjemsplass, men som må vente hjemme i påvente av ledig plass
  • Oversikt over avslag på sykehjemsplasser pr. 1.9.15
  • Oversikt over ansatte med tilhørende arbeidsoppgaver
  • Team oversikt
  • Oversikt samarbeidsmøter
  • Stillingsbeskrivelse virksomhetsleder
  • Interne prosedyrer/rutiner/dokumenter som beskriver saksbehandlingen, herunder
    - Prosedyre for saksbehandlingsprosessen
    - Fordeling av arbeidsoppgaver
    - Prosedyre for inntaksteam – administrering av institusjonsplasser
    - Interne rutiner – klage på vedtak
  • Samarbeidsavtale mellom Tildelingskontoret og hjemmetjenestevirksomheten i Bodø kommune
  • Kriterier for tildeling av tjenester
  • Kriterier for tildeling av langtidsopphold
  • Hverdagsrehabilitering
  • Tidsregistrering
  • Prosedyrer for avvikshåndtering
  • Skjema for kartlegging av brukerbehov – tas i bruk august/september 2015

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 journaler Tildelingskontoret
  • 14 journaler hjemmetjenesten
  • Oversikt over antall pasienter ved hjemmetjenestene Bodøsjøen og Mørkved, herunder pasienter med demensdiagnose eller mistanke om demenssykdom

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn i brev av 1.6.15
  • Tilsendt dokumentasjon fra Bodø kommune i oversendelse av 20.8.15
  • Brev av 2.9.15 fra Fylkesmannen med utsendelse av program for tilsynet
  • Diverse mailkorrespondanse bl. a. oppdaterte lister over søknader på sykehjemsplasser pr. 14.9.15

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Julie Embrå Rådgiver/jurist
Julie Tangen Seniorrådgiver
Benthe Westgaard Seniorrådgiver