Rapport fra tilsyn med legemiddelhåndtering ved Hamarøy Bygdeheim 2016

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Legemiddelhåndtering, herunder

• oppdatert oversikt over legemiddelbruk
• istandgjøring og utdeling av legemidler
• regnskap og oppbevaring av legemidler i reseptgruppene A og B

Det ble avdekket ett avvik.

Avvik 1

Kommunen har ikke utarbeidet et kvalitetssystem som, i tilstrekkelig grad, sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Hamarøy Bygdeheim.

Dato: 2.9.2016

Grethe Ellingsen
revisjonsleder

Karoline Olvik
revisor

Anne-Grethe Karlsson
revisor   

Julie Tangen
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Bygdeheimen i perioden 25.2.2016 – 2.9.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hamarøy kommune hadde 1811 innbyggere pr. 1.1.2016. Kommunen har vært i en omorganiseringsprosess. Etter omorganiseringen er kommunen inndelt i fem enheter, herunder «Helse og familie». Hver av enhetene ledes av en kommunalleder som rapporterer til rådmann.

«Helse og familie» er igjen inndelt i sju avdelinger, herunder sykehjemmet «Hamarøy Bygdeheim». Avdelingen ledes av en avdelingsleder som rapporterer til kommunalleder.

«Hamarøy Bygdeheim» består av fire avdelinger, herunder «Gruppe 1» og «Gruppe 2», hver med åtte somatiske sykehjemsplasser. Avdelingen «Solkroken» er for tiden stengt på grunn av renovering.

Sykehjemslegen er organisert under «Helse og familie»

I følge KOSTRA-tall hadde Hamarøy 0,33 legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem i 2015. Gjennomsnitt for kommunene i Nordland samme år, var 0,45 timer legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem.

Hamarøy omsorgstjeneste bruker det elektroniske journalsystemet Visma Profil.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.2.2016. 

Åpningsmøte ble avholdt 7.6.2016.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon
Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring med medisinrommet og to medisintraller.

Sluttmøte ble avholdt 8.6.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan få alvorlige følger for den enkelte tjenestemottaker.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til pasienter som er innlagt på sykehjemmet. Legemiddelhåndtering er enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemiddelet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert, herunder å sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Tilsynet er avgrenset til å undersøke:

• om virksomheten har en oppdatert oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk
• istandgjøring og utdeling av legemidler
• regnskap og oppbevaring av legemidler i reseptgruppene A og B

Vi har også sett på:

• organisering, styring og ledelse
• fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
• om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessig og tilstrekkelig til å sikre faglig forsvarlig legemiddelhåndteringen
• om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke utarbeidet et kvalitetssystem som, i tilstrekkelig grad, sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering ved Hamarøy Bygdeheim.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 4-2
Helsepersonelloven § 16, jf. forskrift om pasientjournal § 5
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4, 5, 7 og 9.
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten § 4 c, d, f, g og h

Avviket bygger på følgende:

Styringssystem:

• Det var ikke definert hvem som var virksomhetsleder for sykehjemmet
• Det var ikke utpekt en faglig rådgiver (lege /farmasøyt) for virksomhetsleder
• Det forelå ikke stillingsbeskrivelse eller annen beskrivelse av sykehjemslegens arbeidsoppgaver
• Virksomheten hadde ikke gjennomført en systematisk risiko- og sårbarhetsvurdering for legemiddelhåndtering
• Virksomheten hadde ikke etablert en praksis for å kontrollere om prosedyrene/ rutinene for legemiddelhåndtering ble fulgt
• Virksomheten kunne ikke dokumentere når den enkelte ansatt hadde gjennomgått medikamentkurs  

Legemiddelhåndtering:

• Dosetter var merket med pasientenes navn, men ikke med fødselsdato
• Gjennomgang av to medisintraller viste at av fire insulinpenner:
  - manglet en insulinpenn identitetsmerking både på penn og beholder
  - manglet en insulinpenn identitetsmerking, pennen lå i et pussbekken merket med pasienten fornavn
  - var to insulinpenner merket kun med pasientens fornavn på penn og pussbekken
• I en journal var det i tre av seks tilfeller ikke dokumentert at ordinert smerteplaster i reseptgruppe A var gitt til pasienten
• Utdeling av behovsmedisin som tabletter i reseptgruppe A og hurtigvirkende insulin ble i noen tilfeller foretatt av ansatt med medisindelegering uten at dette ble vurdert sammen med sykepleier, jf. egen rutine
• Dobbeltkontroll ved utdeling av legemidler i reseptgruppe A ble ikke dokumentert i pasientjournal
• I narkotikaregnskapet ble det kun foretatt sporadisk dobbeltkontroll ved utdeling av legemidler i reseptgruppe A
• Narkotikaregnskapet ble ikke kontrollert i henhold til egne rutiner
• Det forelå ikke dokumentasjon på at legemiddellister var blitt vurdert av lege
• Det var ikke vurdert om det er nødvendig med dobbeltkontroll ved infusjoner og injeksjoner, inkludert s.c. injeksjoner som insulin
• Virksomheten kvalitetssikret ikke hvilke legemidler pasienten faktisk fikk ved utdeling
  - I følge egen rutine skulle kontroll kun foretas ved telling av antall tabletter
  - I noen tilfeller ble det ikke en gang foretatt telling
• Legemiddelpermen ble ikke alltid låst inn i medisintrallen som sto tilgjengelig for alle
• Medisintrallen var ikke alltid låst

Byttbare legemidler:

• Virksomheten hadde ikke utarbeidet rutiner for bytte mellom byttbare legemidler
• Det ble ikke alltid dokumentert i journal hvilket legemiddel pasienten faktisk fikk etter et bytte
• Det ble ikke foretatt dobbeltkontroll ved bytte

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgsloven)
• Lov om helsepersonell m.v
• Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (kvalitetsforskriften)
• Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Ukeplaner
• Medisindelegering ved Hamarøy bygdeheim
• Rutinebeskrivelse for medisinrom Hamarøy bygdeheim
• Medisinopplæring i pleie og omsorg
• Legemiddelhåndtering Hamarøy bygdeheim
• Destruksjon av legemidler i kommunehelsetjenesten
• Ukeplaner
• Stillingsbeskrivelser
• Oversikt over meldte avvik
• Informasjonsbrosjyre til nyansatte og vikarer ved Hamarøy Bygedeheim

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 7 pasientjournaler
• Medisinkardeks
  - Gruppe 1
  - Gruppe 2
• Narkotikaregnskap
  - A-prep
  - B-prep
• Ordresedler fra apotek
• Oversikt over: tilgang til medisinrommet
• Sjekkliste ved: observasjonsopphold, korttidsopphold, avlastningsopphold
• Delegering ved bruk/administrasjon av subcutan injeksjon
• Perm i tralle – A- og B- prep
• Informasjonsbrosjyre til nyansatte og vikarer ved Hamarøy Bygdeheim
• Skjema – praktisk opplæring etter med.kurs for hjelpepleiere og omsorgsarbeidere
• Årskontroll ved Hamarøy Bygdeheim
• Oversikt medisinkurs 2015
• Deltagere på grunnkurs medisin 25-26.10.12 Hamarøy
• Hefte: Legemiddellære for hjelpepleiere, omsorgsarbeidere og helsefagarbeidere

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

• Varsel om tilsyn i brev av 25.2.2016
• Dokumentasjon tilsendt i e-post av 27.4.2016 og 6.5.2016
• Program i brev av 23.5.2016

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Ikke publisert her

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Karoline Olvik, rådgiver/ jurist
Anne-Grethe Karlsson, ass. fylkeslege
Julie Tangen, seniorrådgiver/ sykepleier
Grethe Ellingsen, seniorrådgiver/ sykepleier