Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Legemiddelhåndtering, herunder

  • oppdatert oversikt over legemiddelbruk
  • istandgjøring og utdeling av legemidler
  • regnskap og oppbevaring av legemidler i reseptgruppene A og B

Det ble avdekket ett avvik.

Avvik 1

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer en oppdatert oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk og forsvarlig istandgjøring og utdeling av legemidler ved «avdeling Kangsen».

Dato: 20.6.2016

Grethe Ellingsen
revisjonsleder

Anne-Grethe Karlsson
revisor

 

Karoline Olvik
revisor

Julie Tangen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Korgen omsorgstjeneste, Sykehjem somatisk i perioden 8.2.2016 – 20.6.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hemnes hadde 4528 innbyggere pr. 1.1.2016. Kommunen er organisert i fem enheter, herunder «Enhet for omsorg/ helse» som ledes av enhetsleder.

«Enhet for omsorg/ helse» er igjen inndelt i fire sektorer, herunder «Korgen omsorgstjeneste». Hver av sektorene ledes av sektorleder.

«Korgen omsorgstjeneste» består av tre avdelinger, herunder «Institusjon somatisk». Avdelingen ledes av en avdelingsleder.

«Institusjon somatisk» er inndelt i to arbeidsområder, herunder «avdeling Kangsen» som har åtte sykehjemsplasser. To av disse plassene er korttidsplasser.

I følge KOSTRA-tall hadde Hemnes 0,01 legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem i 2015. Kommunen oppgir at tallene er feil rapportert. Gjennomsnitt for kommunene i Nordland samme år, var 0,45 timer legetimer pr. uke pr. beboer i sykehjem.

Korgen omsorgstjeneste bruker det elektroniske journalsystemet CosDoc.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 8.2.2016. 

Åpningsmøte ble avholdt 11.5.2016.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Dokumentasjon
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved «avdeling Kangsen».

Sluttmøte ble avholdt 12.5. 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Legemiddelhåndtering er et område der svikt kan få alvorlige følger for den enkelte tjenestemottaker.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen sikrer forsvarlig legemiddelhåndtering til pasienter som er innlagt på sykehjemmet. Legemiddelhåndtering er enhver legemiddelrelatert oppgave som utføres fra legemiddelet er ordinert eller rekvirert til det er utdelt eller eventuelt kassert, herunder å sørge for at riktig legemiddel gis til riktig pasient, i riktig dose, til riktig tid og på riktig måte.

Tilsynet er avgrenset til å undersøke:

  • om virksomheten har en oppdatert oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk
  • istandgjøring og utdeling av legemidler
  • regnskap og oppbevaring av legemidler i reseptgruppene A og B

Vi har også sett på:

  • organisering, styring og ledelse
  • fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • om etablerte rutiner og prosedyrer er hensiktsmessig og tilstrekkelig til å sikre faglig forsvarlig legemiddelhåndteringen
  • om det treffes hensiktsmessige korrigerende tiltak ved behov

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer en oppdatert oversikt over den enkelte pasients legemiddelbruk og forsvarlig istandgjøring og utdeling av legemidler ved «avdeling Kangsen».

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 4-1, 4-2
Helsepersonelloven § 16, jf. forskrift om pasientjournal § 5
Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp §§ 4, 5, 7 og 9.
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgtjenesten § 4 c, d, f, g og h

Avviket bygger på følgende:

Oppdatert oversikt over legemiddelbruk/ istandgjøring og utdeling av legemidler

  • Virksomheten hadde to system for legemiddellister, CosDoc og Multidose. Disse listene var ikke alltid samstemte
  • Det var ikke etablert en praksis for å dokumentere at alle legemiddellister var ordinert av lege
    - Legen signerte på multidosearket. For pasienter uten multidose var det ikke etablert en fast rutine for signering
  • For pasienter som hadde Multidose oppfattet de fleste ansatte multidosearket som den gjeldende legemiddellisten. Ved overføring av pasient til annet omsorgsnivå ble legemiddellisten fra CosDoc sendt med pasienten
  • Dokumentasjon på dobbeltkontroll ble ikke gjenfunnet i journal ved:
    - Ilegging av dosett, jf. eget reglement
    - Bruk av legemidler i reseptgruppe A
  • Det ble ikke foretatt dobbeltkontroll ved s.c. injeksjoner, eksempelvis insulin, jf. eget reglement
  • Det var ikke utarbeidet prosedyre for:
    - Dobbeltkontroll og dokumentasjon i journal ved bytte av byttbare legemidler
    - Dobbeltkontroll og dokumentasjon i journal ved infusjoner
    - Hvordan kontroll skulle foretas ved utdeling av legemidler. Kontroll foregikk i noen tilfeller ved telling av antall tabletter, uten å kvalitetssikre hvilke legemidler pasienten faktisk fikk'
    - Hvem som var ansvarlig for bytte mellom byttbare legemidler  
  • Virksomheten brukte Felleskatalogen ved bytte mellom byttbare legemidler og ikke byttelisten fra Legemiddelverket, jf. eget reglement

Kvalitetssystem for å sikre etterlevelse av myndighetskrav (internkontroll)

  • Virksomheten hadde ikke gjennomført en systematisk risiko- og sårbarhetsvurdering for legemiddelhåndtering, jf. eget reglement
  • Virksomheten hadde ikke etablert en praksis for å kontrollere om reglementet for legemiddelhåndtering ble fulgt
  • Avvik meldt i avvikssystemet ble ikke alltid systematisk fulgt opp gjennom evaluering og korrigering
  • Det var ikke utpekt en faglig rådgiver (lege/ farmasøyt) for enhetsleder
  • Helsepersonell som fikk delegert ansvar for legemiddelhåndtering ble ikke individuelt vurdert ut fra formelle og reelle kvalifikasjoner
  • Virksomheten hadde ikke systematisert hvilken praktisk opplæring helsefagarbeidere skulle motta før utstedelse av fullmakt til håndtering av legemidler. Helsefagarbeidere fikk ikke alltid praktisk opplæring i s.c. injeksjon før utstedelse av fullmakt som ga generell godkjenning til å utføre dette
  • Det var innarbeidet praksis at helsefagarbeidere regelmessig hadde legemiddelansvar selv om det var sykepleiere på samme vakt

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg at:

  • Kommunens ledelse har internkontroll som satsingsområde
  • Virksomheten har god sykepleiedekning
  • De ansatte melder avvik

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgsloven)
  • Lov om helsepersonell m.v
  • Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (legemiddelhåndteringsforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester (kvalitetsforskriften)
  • Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Hemnes kommune 2013
  • Organisasjonskart helse- og omsorgstjenesten
  • Organisasjonskart Korgen omsorgstjeneste
  • Oversikt over ledere og ansatte
  • Oversikt over personell som er gitt skriftlig fullmakt for legemiddelhåndtering
  • Ukeplaner og turnus
  • Delegering av myndighet og fullmakt til å disponere budsjett som enhetsleder ved Omsorgstjenesten
  • Delegering av fullmakt til å disponere budsjett for sektorleder for Korgen omsorgstjeneste
  • Delegering av myndighet og fullmakt til å disponere budsjett som avdelingsleder i Omsorgstjenesten
  • Legemiddelhåndtering i Helse- og omsorgstjenesten
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over journalsystem
  • Praktisk opplæring legemiddelhåndtering
  • Samleskjema avviksbehandling
  • Rapport fra tilsyn ved Korgen omsorgstjeneste 2011- legemiddelhåndtering
  • Møtereferat – Faggruppe for legemiddelhåndtering, 16.mars 2016

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 8 journaler fra «avdeling Kangsen» og 2 journaler fra «avdeling Okstind»
  • Møtereferat sykepleier 1 og ledere KOM-HOM
  • Møtereferat sykepleier 1
  • Signatur utgitte medikamenter
  • To handlingsplaner for risikoanalyse
  • Fullmakt for legemiddelhåndtering
  • Dokumentasjon for opplæring av smertepumpe
  • Samleregnskap A- og B-preparater
  • Legemiddelperm med legemiddellister på papir (også kalt medisinboka)
  • Svartboka – daglige gjøremål
  • Kvitteringsskjema for utdeling av legemidler
  • Avviksperm
  • A-preparatperm
  • B-preparatperm
  • Liste over sykepleiere på vakt

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn i brev av 8.2.2016
  • Dokumentasjon tilsendt i e-post av 11.4.2016
  • Program i brev av 14.4.2016
  • E-post av 19.4.2016 – ber om dokumentasjon
  • E-post av 27.4. og 28.4.2016

8. Deltakere ved tilsynet:

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ragnhild Fineide

sektorleder

Korgen omsorgstjeneste

X

X

X

Marlen Eriksen Wie

sykepleier 1

X

X

X

Rigmor S. Oksfjellelv

helsefagsarbeider

X

X

 

Wenche Skog

sykepleier

 

X

 

Laila Wie

helsefagsarbeider

 

X

 

Brit Eli Hjerpebakk

sykepleier

 

X

 

Oda Risvik Turan

sykepleier

X

X

X

Robert Novak

sykehjemslege

 

X

 

Helene Storbæk Lillebjerka

avdelingsleder Kangsen

X

X

X

Kari Brendås Lillebjerka

enhetsleder Helse og omsorg

X

X

X

Rolf Fjellestad

ass. rådmann

X

X

X

Camilla Roghell Oldernes

sykepleierstudent

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Karoline Olvik, rådgiver/ jurist
Julie Tangen, seniorrådgiver/ sykepleier
Anne-Grethe Karlsson, ass. fylkeslege
Grethe Ellingsen, seniorrådgiver/ sykepleier