Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsynsbesøk med kommunens helse- og omsorgstjenester til eldre personer med demens 30. og 31. august 2016. Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, avgrenset til de med vedtak om praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie og beboere på sykehjem. Herunder eventuelt samarbeid med fastlegene/sykehjemslegen om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunen samarbeider med fastlegene/sykehjemslegen om oppfølging av demenssykdom
  • Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos eldre personer med demens, avgrenset til
    - Individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
    - Kontinuitet og regelmessighet
    - Forebygging og behandling av underernæring
  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos eldre personer med demens

Det ble avdekket to avvik på de områdene som ble undersøkt.

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig identifisering, utredning og oppfølging av eldre personer med demens.

Avvik 2:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig journaldokumentasjon.

Dato: 21.09.16

Julie Tangen
revisjonsleder

Benthe Westgaard
revisor

 

Steffen Møllevold Bredesen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Moskenes kommune i perioden 09.05.16 – 21.09.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenester etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Moskenes kommune har pr. 1.1.2016 i alt 1062 innbyggere, herunder er det 243 innbyggere over 67 år.

Kommunen er organisert i fire enheter, herunder helse- og omsorg som ledes av helse- og omsorgssjef. Hjemmesykepleien har per. tiden ikke egen avdelingssykepleier, men ledes av helse- og omsorgssjef. Sykehjemmet ledes av avdelingssykepleier.

Sykehjemmet består opprinnelig av tre avdelinger, men bare to avdelinger er organisert under sykehjemmet med totalt 16 beboere. Den tredje avdelingen er organisert under hjemmesykepleien som omsorgsboliger med åtte plasser.

Sykehjemmet og hjemmesykepleien bruker det elektroniske journalsystemet Gerica.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 9.5.2016.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 30.8.16.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Moskenes sykehjem og lokaler for hjemmesykepleien.

Sluttmøte ble avholdt 31.8.16.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunale pleie- og omsorgstjenester identifiserer og følger opp utvikling av demens hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig samt til beboere på sykehjemmet. Vi undersøkte også hvordan pleie- og omsorgstjenestene samarbeidet med fastlegen/sykehjemslegen om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose.

Tilsynet har videre undersøkt om kommunen ivaretar de grunnleggende behovene til eldre personer med demens, avgrenset til:

  • Individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
  • Kontinuitet og regelmessighet
  • Forebygging og behandling av underernæring

Tilsynet har også undersøkt kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos eldre personer med demens.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig identifisering, utredning og oppfølging av eldre personer med demens.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 1-1, 3-1 og 3-2
Forskrift om pasientjournal § 8
Kvalitetsforskriften § 3
Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke etablert systematisk kartlegging av hjelpebehovet hos pasientene før oppstart av hjemmetjenester. Det brukes ikke noe kartleggingsverktøy for å vurdere hvilke behov pasienten har
  • Flere av brukerne av hjemmetjenesten mangler vedtak om tjenester
  • Det fremgår ikke alltid i vedtakene om hvilket hjelpebehov pasienten har og hvilke tjenester pasienten gis
  • Tidligere tiltaksråd som tildelte tjenester, er ikke operativt. Ansvaret for utforming av vedtak er ikke klart plassert i hjemmetjenesten
  • Det er ikke etablert system/praksis for regelmessig vurdering/evaluering av tjenestebehov og tjenestetilbud. Vedtakene er ikke alltid oppdatert i forhold til endrede behov hos pasienten
  • Tidligere demensteam er ikke operativt. Det er ikke etablert faste rutiner for hvordan tjenesten skal identifisere og følge opp mulig utvikling av demens (anbefalt at dette gjøres hver 6. – 12. mnd.). Utredning og kartlegging gjøres sporadisk
  • Det er ikke rutine for kartlegging av individuelle behov, herunder sosiale behov
  • Kommunen har ikke dagtilbud til hjemmeboende personer med demens
  • Det er ikke etablert rutiner for systematisk kartlegging av ernæringsmessig risiko hos pasientene

Kommentar:
Kommunen skal sikre tjenester til de som til enhver tid trenger det, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1. 3. ledd, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften i helsetjenesten § 4. Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal helse- og omsorgstjenestene etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Personer med demens er sjelden i stand til selv å melde fra om endringer i behov. For å få ivaretatt sine grunnleggende behov er de avhengige av at andre fanger opp endringer. Ofte er det pårørende og/eller helse- og sosialpersonell i kommunene som gjør det.

Kommunens oppfølging må bestå av daglig tilrettelegging, overvåking og evaluering av tjenestene og eventuelt utredning, beslutning og iverksetting av nye tjenester. Dette er en forutsetning for at tjenestemottakerne over tid får et helhetlig og forsvarlig tjenestetilbud.

Det er nødvendig at tjenestene gjennomgår egne tiltak og evaluerer tjenestetilbudet i henhold til de enkelte planers krav til evaluering. Hjemmetjenestene bør evaluere tjenestene og tiltakene i fellesskap, og gjøre dette sammen med brukere med demens og/eller pårørende. Ved de aller fleste demenssykdommer øker funksjonssvikten gradvis. Etter hvert vil personer med demens ha behov for bistand til å ivareta så godt som alle funksjoner i hverdagen.

Avvik 2:

Kommunen har ikke etablert et system som sikrer forsvarlig journaldokumentasjon.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 1-1, 3-1 og 3-2
Forskrift om pasientjournal §§ 5, 7 og 8
Internkontrollforskriften § 4
Kvalitetsforskriften § 3

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke etablert noen rutine for hvordan man skal sikre at journalføringen er i henhold til lovkrav om journalføring
  • Dokumentasjon om helsetilstand og helsehjelp i Gerica er mangelfull og ikke oppdatert
  • Mye av rapporteringen av helsetjenestene skjer muntlig mellom de ansatte
  • Pasientopplysninger er nedfelt i Gerica, arbeidsliste, ukeplan. Kalenderbok. Legevisittbok og spiralhefte
  • Det er ikke alltid oppdatert diagnoseoversikt, spesielt mangelfullt på demens
  • Individuelle tiltaksplaner brukes i liten grad og det er ikke etablert system for oppdatering av disse
  • Kommunen har ikke etablert noen rutine for hvordan man skal sikre IPLOS-oppdatering i samsvar med Forskrift om IPLOS.
  • Gjennom intervju fremgår det at ulike tiltak iverksettes mot underernæring, men disse er i liten grad dokumentert og ikke satt i system
  • Det er utarbeidet få skriftlige prosedyrer

Kommentar:
Etter § 4 i forskrift om pasientjournal heter det at virksomheter som yter helsehjelp må opprette pasientjournalsystem for føring og oppbevaring av pasientjournaler. Plikten til å sørge for forsvarlige informasjonssystemer i kommunehelsetjenesten ligger hos kommunen. Journalsystemene kan være felles eller delte, papirbaserte eller elektroniske, men skal vise til hverandre og til enhver tid fungere i tråd med kravet til forsvarlige helsetjenester.Disse systemene må ivareta dokumentasjonsplikt, tilgjengelighet til informasjon og ivareta krav til taushetsplikt innad i virksomheten og i forhold til andre. Hovedregelen er at det skal anvendes én pasientjournal for hver pasient i en virksomhet, selv om helsehjelp ytes av mange forskjellige personer og flere av disse har journalføringsplikt. Dersom journalen føres delvis elektronisk og delvis som papirjournal, skal det klart fremgå av begge hvilken dokumentasjon som føres i den elektroniske journalen, samt hvilken dokumentasjon som føres i papirjournalen.

Kommunens tilretteleggingsplikt etter helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd bokstav c, jf. helsepersonelloven § 16 og forskrift om pasientjournal § 4, tilsier at virksomhetene må sørge for at helsepersonell i sin yrkesutøvelse har rammebetingelser som gjør det mulig å overholde helsepersonellets selvstendige dokumentasjonsplikt etter helsepersonelloven § 39 og plikt til forsvarlig virksomhet generelt. Pasientjournalen skal etter helsepersonelloven § 40 føres i samsvar med god yrkesskikk og inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikter eller opplysningsplikter fastsatt i lov eller i medhold av lov. Nedtegnelser skal gjøres uten utgrunnet opphold etter at helsehjelpen er gitt, jf. forskrift om pasientjournal § 7 andre ledd. I samme forskrift § 8 er det presisert hvilke opplysninger journalen skal inneholde dersom de er relevante eller nødvendige. Ledelsen i virksomheten må i den forbindelse følge opp og kontrollere om dokumentasjonssystemet sikrer relevant og tilstrekkelig informasjon for å gjennomføre og dokumentere tjenesteytingen, samt som grunnlagsmateriale for å evaluere og kontrollere tjenestene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Moskenes kommune har ikke utarbeidet mål for kommunens tjenestetilbud til personer med demens, og tjenestene er i liten grad underlagt styring.

Det er lite fokus på internkontroll og det er ikke etablert rutiner for avvikshåndtering. Feil og svikt i tjenestetilbudet registreres ikke. Påviste mangler i kommunens internkontroll (ledelse, organisering og styring) innebærer at det blir mye opp til den enkelte ansatte hvordan disse pasientene ivaretas. Risikoen for svikt er for høy; det sikres ikke at personer med demens får individuelt tilpassede tjenester.

Gjennom intervju fremkommer det at det er behov for kompetanseheving på flere områder.

Det er ikke etablert internundervisning eller fungerende system for hvordan nye lover/forskrifter og retningslinjer skal gjøres kjent for de ansatte.

Virksomheten har ikke system for medarbeidersamtaler eller personalmøter/postmøter.

Stillingsbeskrivelser er ikke oppdatert og det er uklar ansvarsfordeling for ansatte i hjemmetjenesten.

7. Regelverk

  • Lov 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 1. januar 2012 om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m
  • Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell m.v
  • Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjeneste

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Stillingsbeskrivelser
  • Oversikt over ansatte i hjemmesykepleien og på sykehjemmet
  • Kopi av fire vedtak til personer hvor det er mistanke om demens
  • Informasjon om journalsystem – Gerica
  • Informasjon om fastlege/sykehjemslege

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 5 journaler i Gerica
  • 4 brukerpermer – ikke oppdatert
  • Ukeplan for sykehjemmet – generell
  • Ukeplan for hjemmesykepleien – individuelle
  • Oversikt over antall personer med demens/kognitiv svikt
  • Liste over trygghetsalarm
  • Legevisitbok
  • Rapportbok (spiralbok)
  • Kalenderbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Brev av 9.5.16 fra Fylkesmannen i Nordland til Moskenes kommune med varsel om tilsyn
  • Brev av 28.6.16 fra Moskenes kommune med oversendelse av dokumenter
  • Brev av 7.7.16 fra Fylkesmannen i Nordland med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Lillian Rasmussen

Ordfører

X

   

Laila J. Kristiansen

Varaordfører

X

   

Bente Bendiksen

Hjelpepleier

X

X

 

Urszula Eriksen

Helsefagarbeider

X

X

X

Jeanette Andersen

Sykepleier

X

X

X

Helene Nilsen

Sykepleier

X

X

 

Marit Finstad

Sykepleier

X

X

X

Kirsti Vian Sverdrup

Sykepleier

X

X

X

May-Britt Solhaug

Hjelpepleier

X

X

X

Anne M. Ernstsen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Kjellaug Jensen

Helse- og omsorgssjef

X

X

X

Per A. Sperstad

Rådmann

 

X

X

Mary Ann Steffensen

Hjelpepleier

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver
Steffen Møllevold Bredesen, rådgiver/jurist
Julie Tangen, seniorrådgiver