Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Nordland har gjennomført tilsyn med Helgelandssykehuset HF, Voksenpsykiatrisk poliklinikk Mo i Rana. Tilsynet ble gjennomført fra 7.12.2017 til 15.6.2018, og i samarbeid med Fylkesmannen i Troms og Fylkesmannen i Finnmark.

Tilsynsmyndigheten har undersøkt om helseforetaket legger til rette for og følger opp at pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse får helhetlige, individuelt tilpassede og forsvarlige polikliniske tjenester i psykisk helsevern som kjennetegnes av:

  • samordnet og helhetlig tilnærming til psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse
  • tilpasning til pasientenes lidelser og forventninger der pasientene får mulighet til å medvirke
  • kvalitet og fremdrift i arbeidet
  • tilstrekkelig kompetanse i alle ledd av pasientforløpet
  • nødvendig samhandling mellom personell på ulike organisatoriske nivåer

Lovbrudd

Tilsynet har avdekket at Helgelandssykehuset HF ikke sørger ikke for at pasienter som henvises til VOP Mo i Rana for en psykisk lidelse, kartlegges og utredes for mulig samtidig ruslidelse og relevant somatikk. Dette er avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Dato: 17.4.2018

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder

Marianne Pettersen Bygdnes
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helgelandssykehuset HF i perioden fra 7.12.2017. Tilsynet er en del av det landsomfattende tilsynet med spesialisthelsetjenesten som blir gjennomført i 2017 og 2018 og inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Nordland sammen med Fylkesmannen i Troms og Fylkesmannen i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgtjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten m.m. (helsetilsynsloven) § 2. Fylkesmannen skal etter helsetilsynsloven § 3 påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helgelandssykehuset HF er delt opp i fem geografiske enheter. Enhet Mo i Rana består av område for kirurgi og akutt, område for psykisk helse og rus, og område for medisin. Område for psykisk helse og rus består av Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk, Døgnavdeling for voksne og AAT, habilitering, Rusenhet og Felles Drift.

Området dekker kommunene Rana, Hemnes, Nesna og Rødøy. Innbyggertallet i opptaksområdet er 33 721 pasienter (2015).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7.12.2017. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Spørreskjema om samhandling mellom DPS poliklinikk og TSB ble besvart av Rusenheten MIR ved Helgelandssykehuset HF. Spørreskjemaet ble sendt samtidig som varselet og svaret ble mottatt 5.2.2018.

Åpningsmøte ble avholdt 14. mars 2018.

IntervjuerI forbindelse med tilsynet ble det gjennomført intervjuer med to pasienter og syv ansatte ved VOP Mo i Rana.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15. mars 2018.

4. Hva tilsynet omfattet

Psykiske lidelser og ruslidelser inngår ofte i et komplekst samspill der symptomer kan forveksles, tildekkes, forverres eller utløses gjensidig. For å kunne gi virkningsfull helsehjelp, er det en forutsetning at pasientene er tilstrekkelig utredet for både psykisk lidelse og rusmiddelproblematikk.

Tilsynet omfattet pasienter ved allmennpsykiatriske poliklinikker DPS med psykisk lidelse og mulig samtidig rusmiddelproblematikk i form av behandlingstrengende rusmiddelproblemer, uavhengig av om rusmiddelproblemet kan defineres som en ruslidelse (skadelig bruk og/eller avhengighet). Med rusmidler menes alkohol, vanedannende legemidler (feil bruk/overforbruk), illegale rusmidler og anabole steroider.

Fylkesmannen har undersøkt om Helgelandssykehuset HF legger til rette for at disse pasientene får forsvarlige tjenester gjennom hele pasientforløpet ved:

  • At utredningen gjøres bred nok; kartlegging av rusmiddelproblem, pasientenes motivasjon for endring, somatisk helse, pårørende/nettverk, mindreårige barn, bolig, arbeid/aktivitet, samarbeid og samhandling med andre instanser, og risiko for selvmord, vold og overdose. I tillegg ble det undersøkt om pasienter som ikke møtte til konsultasjoner ble fulgt opp.
  • At diagnostiseringen bygger på informasjon som kommer frem i utredningen, at diagnoser gjennomgående blir satt innen tre måneder etter påbegynt utredning og at ruslidelser blir diagnostisert.
  • At det utarbeides planer for behandling så snart det foreligger nødvendig informasjon fra utredningen, og at pasientene får samordnet og/eller integrert behandling for samtidig psykisk lidelse og ruslidelse.
  • At avslutning av behandlingen baseres på en vurdering av pasientenes behov og måloppnåelse og at oppfølgende instans får informasjon der pasientene samtykker til slik oppfølging.

5. Funn

Det ble avdekket ett avvik under tilsynet:

Helseforetaket sørger ikke for at pasienter som henvises til VOP Mo i Rana for en psykisk lidelse, kartlegges og utredes for mulig samtidig ruslidelse og relevant somatikk.

Avvik fra spesialisthelsetjenesteloven § 2-2. Avviket bygger på følgende:

  • VOP har ikke rutiner for ruskartlegging som er i tråd med faglige retningslinjer. Ved utredningen av pasientene brukes det ikke strukturerte ruskartleggingsverktøy. Det gjøres heller ikke en tilsvarende kartlegging i form av klinisk intervju.
  • VOP har ikke rutiner for medisinskfaglig oppfølgning av pasienter. Pasientenes somatiske helse kartlegges og utredes ikke for å kunne gjøre en vurdering av om det er en sammenheng mellom pasientens somatiske og psykiske helsetilstand. Det er ikke etablert rutiner for når den enkelte behandler skal involvere lege internt i klinikken for oppfølgning av pasientens somatiske helse og medikamentell behandling. Det er heller ikke etablert rutiner for samarbeid/ansvarfordeling mellom leger i VOP og pasientens fastlege om medisinskfaglig oppfølgning.
  • Rusdiagnose var ikke vurdert hos pasienter hvor kliniske funn og annen informasjon fra utredning ga klare indikasjoner for en ruslidelse. Dette gjaldt for eksempel der både henviser og pasient oppga rusmiddelbruk som aktuell
  • VOP har ikke tatt stilling til hvilken kompetanse som er nødvendig for å gjøre en god nok kartlegging av rusproblemeatikk.
  • Virksomhetens egne rutiner og prosedyrer har ikke vært gjenstand for kontroll og evaluering med tanke på om de er i bruk, hva som fungerer bra, hva som fungerer dårlig og hva som må forbedres.

Kommentar:
Mangelfull kartlegging kan medføre at rusmiddelproblemer ikke blir fanget opp, og dette gir en uakseptabelt høy risiko for svikt i videre diagnostisering og behandling av pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse. En slik risiko representerer i seg selv et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetaket skal ha internkontroll for å sikre at oppgavene ivaretas i samsvar med faglige krav på området. Ledelsen skal etter dette styre tjenesten gjennom aktiviteter som planlegging, kontroll og forbedring av praksis. Med planlegging menes her alle de tiltak som iverksettes/planlegges for at tjenesteutøvelsen skal være i samsvar med krav i lov og forskrift. For eksempel bemanningsplaner, kompetanseplaner og tiltak, stillingsinstrukser, rutiner, prosedyrer, sjekklister, møtestrukturer og så videre.

Kontroll av egen praksis innebærer å gjøre regelmessige vurderinger av om praksis faktisk er i samsvar med den faglige normen. Dette forutsetter kontroll av egne rutiner og praksis.

Dersom det avdekkes svikt i rutiner eller i tjenesteutøvelsen skal praksis korrigeres ved at nødvendige forbedringstiltak iverksettes.

VOP Mo i Rana har mangelfulle rutiner for ruskartlegging og somatisk/medisinskfaglig oppfølging av sine pasienter.

Kontroll av det faglige arbeidet i enkeltsaker skjer blant annet ved at spesialist godkjenner pasientens behandlingsplan. I planen fremkommer blant annet tentativ diagnose og forslag til videre behandlingsopplegg. Fylkesmannen vurderer at dette kan være en god struktur for å involvere spesialist i alle pasientforløpene. Det har likevel ikke vært tilstrekkelig til å fange opp de manglene som tilsynet har påpekt i utredningsarbeidet.

Ledelsen har derfor ikke hatt gode nok systemer for å fange opp svikt i utredningsarbeidet. Mangelfulle rutiner og mangelfullt utredningsarbeid har ikke blitt avdekket, og nødvendige forbedringstiltak har ikke blitt iverksatt. Risikoen er dermed stor for at mangelfull utredning ikke avdekkes i fremtiden, og konsekvensen kan være uforsvarlig pasientbehandling.

7. Regelverk

  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Kravet om forsvarlighet og plikten til systematisk styring og ledelse er sentrale ved dette tilsynet.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Liste over alle ny-henviste pasienter de to siste årene
  • Organisasjonskart for Enhet Mo i Rana
  • Oversikt over møtestruktur
  • Oversikt over ansatte ved VOP Mo i Rana
  • Kompetanseplan 2017
  • Plan for intern opplæring for nyansatte
  • Rutine for bruk av diagnostiske verktøy og strukturerte kartleggingsverktøy
  • Rutine vedrørende skriving av behandlingsplan
  • Rutine for journalføring/dokumentasjon
  • Rutine for epikrise/-tid
  • Rutine når behandler avslutter sitt arbeidsforhold midlertidig eller varig
  • Forslag til veiledende retningslinjer for brukermedvirkning på systemnivå
  • Retningslinjer for risikostyring i Helse Nord
  • Rutiner for avvikshåndtering

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Beate Aspdal

Enhetsdirektør

x

x

x

Jeanette Pedersen

Områdesjef

x

x

x

Liss Antonsen

Avdelingsleder

x

x

 

Trine Bjerkli

Stedfortreder avdelingsleder/klinisk sosionom

x

x

x

Camilla Jørgensen

Overlege

x

x

x

Gunnar Midbrø

Psykolog

x

x

 

Tina Svaleng

Overlege

x

x

x

Karoline Lorentzen

Spesialvernepleier

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Geir Åge Bendiksen, revisjonsleder, Fylkesmannen i Finnmark
Cathrine Ditlefsen, psykiater/ assisterende fylkeslege Troms
Ingvild Gregersen, psykologspesialist
Marianne Pettersen Bygdnes, jurist, Fylkesmannen i Nordland


Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2017–2018 Tjenester til pasienter med psykisk lidelse og mulig samtidig ruslidelse

Søk