Helsetilsynet

Fylkesmannen gjennomførte tilsyn med Fauske kommune og besøkte i den forbindelse Fauske sykehjem fra 14.01.2019 til 15.01.2019. Vi undersøkte om Fauske kommune gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at beboere ved Fauske sykehjem, Helsetunet 1 avd. C/D og Helsetunet 2 avd F, får trygge og gode tjenester i samsvar med aktuelle lovkrav.

Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

  • Demensoppfølging
  • Ernæring
  • Tannhelse
  • Aktivitet, felles og individuell
  • Medisinsk oppfølging

Tilsynet ble gjennomført som del av årets planlagte tilsyn initiert av Fylkesmannen.

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Tilsynet er gjennomført som en systemrevisjon. Dette innebærer at vi i tilsynet har undersøkt om kommunen gjennom systematisk styring sikrer forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Vi har i tilsynet undersøkt hvordan kommunens ledelse følger med på at styringen av tjenestene fungerer som forutsatt for å gi forsvarlige tjenester.

Fylkesmannen har undersøkt om kommunen legger til rette for og følger opp at beboere på sykehjemmet mottar individuelt tilpassede, samordnede og forsvarlige helse- og omsorgstjenester. Under tilsynet hadde vi fokus på grunnleggende behov, herunder:

  • Demensoppfølging. Vi har undersøkt om beboere med demens får systematisk oppfølging og kartlegging av demensutviklingen.
  • Ernæring, med fokus på individuell vurdering, kartlegging og oppfølging av ernæringsmessige utfordringer.
  • Vi har sett på om sykehjemmet har etablert samarbeid med tannhelsetjenesten og hvordan tannhygienen følges opp.
  • Vi undersøkte om sykehjemmet kartlegger og tilbyr individuelt tilrettelagte aktiviteter til beboerne, herunder om de har mulighet til å komme ut når de har lyst og behov for det.
  • Medisinsk oppfølging hvor vi har undersøkt legens tilgjengelighet, rutiner for innkomstsamtale, årskontroll og legemiddelgjennomgang.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 2.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Forsvarlighetskravet
Det er et grunnleggende krav til helse- og omsorgstjenesten at de tjenestene som ytes er forsvarlige. Dette kravet stilles til både helsepersonells utøvelse av helsehjelpen og til virksomheten. Virksomheten skal også legge til rette for at helsepersonell kan yte forsvarlig helsehjelp og overholde sine lovpålagte plikter. Denne plikten følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at kravet er forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenne normer i samfunnet for øvrig.

Nasjonale faglige retningslinjer, rundskriv og faglige veiledere gir uttrykk for faglig god praksis og det myndighetene mener er i samsvar med krav i lovgivningen. Selv om retningslinjene ikke er rettslig bindende, vil de være normerende og retningsgivende for hva som til vanlig regnes som faglig god praksis. Avvik fra retningslinjene bør begrunnes.

Helsedirektoratet har utarbeidet nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). God kvalitet i ernæringsarbeid betyr at ernæringstiltak er tilpasset den enkeltes behov, noe som også følges av prinsippet om personsentrert omsorg. Ernæringsarbeid omfatter både forebyggende ernæringsarbeid og ernæringsarbeid ved sykdom.

Nasjonal faglig retningslinje om demens gir anbefalinger om at personer med kognitiv svikt og mistanke om demens skal gis tilbud om demensutredning og oppfølging etter at en demensdiagnose er satt. Tiltak og aktivitet som iverksettes, skal være tilpasset personenes interesser, behov og ressurser og justeres på bakgrunn av endringer som følge av demensutviklingen.

Grunnleggende behov
Helse- og omsorgstjenestene skal etter kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstjenestene § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får ivaretatt sine grunnleggende behov. Det fremgår i forskriften hva som menes med grunnleggende behov. Her inngår følgende:

  • oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet
  • selvstendighet og styring av eget liv
  • fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat
  • sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet
  • følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold
  • mulighetor ro og skjermet privatliv
  • få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett)
  • mulighet til selv å ivareta egenomsorg
  • en verdig livsavslutning i trygge og rolige omgivelser
  • tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise
  • tilbud om varierte og tilpassede aktiviteter
  • tilpasset hjelp ved av- og påkledning
  • tilbud om eget rom ved langtidsopphold
  • nødvendig tannbehandling og ivaretatt munnhygiene
  • nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand
  • tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov

Medisinsk oppfølging
I sykehjem inngår medisinsk undersøkelse og behandling som en del av tjenestetilbudet, jf. Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie («sykehjemsforskriften» av 14.11.1988 nr. 932) § 3-2 bokstav b. For å sikre pasienten nødvendig helsehjelp fra lege må det være rutiner for rapportering mellom sykehjemslegen og øvrig sykehjemspersonell og tilgang til tilstrekkelige legetjenester, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 annet ledd, helsepersonelloven § 16, sykehjemsforskriften § 3-2 bokstav b, kvalitetsforskriften § 3.

De kommunale pleie- og omsorgstjenestene skal legge til rette for en eldreomsorg som sikrer den enkelte tjenestemottaker et verdig og så langt som mulig meningsfylt liv i samsvar med sine individuelle behov, jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 2.

Tjenestetilbudet skal innrettes i respekt for den enkeltes selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel og sikre at medisinske behov blir ivaretatt jf. forskrift om verdig eldreomsorg § 3.

Systematisk styrings og kvalitetsforbedring
Alle virksomheter som yter helsehjelp skal sørge for at helselovgivningen oppfylles gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid. Fylkesmannen skal i sin tilsynsvirksomhet påse at virksomheten har etablert et internkontrollsystem og at den fører kontroll med sin virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene. Kravet til internkontroll skal sikre at daglige arbeidsoppgaver blir planlagt, organisert, utført og forbedret i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Plikten til internkontroll er nærmere beskrevet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, jf §§ 3, 7 og 8.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Beskrivelse av virksomheten og organisasjonen
Fauske kommune hadde 9774 innbyggere pr. 3. kvartal 2018. Kommunen er organisert etter en to-nivå modell. Rådmann og kommunalsjef er direkte ansvarlig ovenfor enhetslederne og enhetslederne rapporterer direkte til kommunalsjefen.

Fauske Sykehjem er et kommunalt sykehjem med 90 plasser, fordelt på 4 ulike bygg som er Helsetunet 1 og 2, Moveien og Paviljongen.

Helsetunet 1 erhovedsakelig beregnet for somatisk syke pasientermed behov for heldøgns pleie og omsorg. Avdeling C/D har 15 rom, derav et dobbeltrom som per i dag deles av et ektepar.

Helsetunet 2 er skjermede avdelinger hovedsakelig beregnet for personer med demens. Avdeling F har 8 plasser, hvor av to plasser er beregnet for avlastning/korttidsopphold.

Sykehjemmet ledes av enhetsleder og har tre avdelingsledere samt en fagutviklingssykepleier.

Grunnbemanningen på avdeling F er to ansatte på dagvakt og aftenvakt, men det er per. tiden 3 ansatte på hver vakt. Sykehjemmet har faste nattevakter.

På avdeling C/D er grunnbemanningen 5 ansatte på dag- og aftenvakt og de har en ekstra ansatt på legevisittdagen.

På enkelte vakter er det ikke sykepleier tilstede på hver avdeling, men det er da en sykepleier som har fellessvakt på flere avdelinger.

Alle beboerne har primærkontakt og sekundærkontakt.

Fauske sykehjem er sertifisert som Livsgledesykehjem.

Sykehjemmet har avtale med tre tilsynsleger som har ansvar for sine avdelinger. De har faste visittdager på sykehjemmet og er tilgjengelig på telefon alle ukedager. Mye av kommunikasjonen mellom legene og sykehjemmet foregår via PLO-meldinger.

Det fremkom følgende under intervju og gjennomgang av journaler:

  • Sykehjemmet har etablert innkomstrutiner for ny beboer som utføres av sykepleier og lege.
  • Sykehjemmet har etablert rutiner for årskontroll som blir gjennomført av lege og sykepleier. Sykepleier har oversikt over når årskontroll skal gjennomføres og ved gjennomgang av dokumentasjon fant vi at dette ble gjennomført hvert år.
  • Legemiddelgjennomgang blir utført ved årskontroll og ved behov. Det er i enkelte tilfeller farmasøyt tilknyttet til legemiddelgjennomgangen. Sykehjemmet er også med i et læringsnettverk med fokus på legemiddelgjennomgang, og har sammen med farmasøyt startet arbeidet med å gjennomgå legemiddellistene til flere beboere.
  • Pårørende får tilbud om pårørendesamtaler ved innkomst, samt flere ganger i året. Det gjennomføres også ved behov. Ved journalgjennomgang fremkom det at det var ofte og regelmessig dialog med pårørende.
  • Når det gjelder oppfølging av tannhelse har sykehjemmet samarbeid med tannlegekontoret som innkaller beboerne en gang i året til kontroll. Tannpleier kommer på sykehjemmet regelmessig for gjennomgang av pasientene. Ved spesielle behov lager tannhelsetjenesten tiltakskort for munnstell som blir fulgt opp av de ansatte.
  • De ansatte har fokus på individuelle aktiviteter og det gjennomføres ulike felles aktiviteter på sykehjemmet. Hver beboer har aktivitetskalender som oppdateres regelmessig.
  • Personalet har oppmerksomhet på ernæringsmessige forhold hos beboerne som ved behov får berikelse av kost og tilleggskost. Sykehjemmet har hatt en omlegging av måltidsrutiner og har innført fire faste måltider pr. dag. Det er imidlertid ikke utarbeidet egne rutiner for ernæringsscreening av beboerne.
  • De ansatte har kjennskap til relevant kartleggingsverktøy for bruk ved oppfølging av demens og ved behov blir disse brukt. Det er ikke etablert rutiner for når og hvilket kartleggingsverktøy som skal brukes i de ulike situasjonene.
  • Hver beboer har fått utarbeidet veiledende tiltaksplaner. Veiledende tiltaksplaner beskriver beboers funksjonsnivå og tiltaksbehov. I tillegg hadde avdeling F utarbeidet hjelpemetode for beboerne.
    • Avdeling F har «profilmøter» hver 6.uke der de gjennomgår alle beboernes tjenestebehov og tiltaksplan/hjelpemetode skal oppdateres etter dette.
    • Avdeling C/D har ikke etablert noen fast rutine for evaluering av beboernes tjenestetilbud. Det fremkommer under intervju at dette skal gjøres fortløpende.
  • Personalet skriver sporadisk avvik.
    • Ved journalgjennomgang var det for eksempel dokumentert at to beboere hadde falt, men det var ikke skrevet avvik på disse hendelsene.
  • Ledelsen har ikke systematisk oppfølging av avvikene for å avdekke årsakene til hendelsene, fremme læring og forebygge at tilsvarende skjer igjen.
  • Virksomheten hadde flere ulike områder hvor prosedyrer ble lagt ut, og det var lite oversiktlig for de ansatte hvor disse kunne gjenfinnes.
  • Tilsendte stillingsbeskrivelser var ikke oppdaterte og det fremkom gjennom intervju at flere ansatte hadde fått endret arbeidsoppgaver. Det var ikke utarbeidet stillingsbeskrivelse for tilsynslegene.
  • Det er fast møtestruktur i organisasjonen, herunder rapport, personalmøter, ledermøter, sykepleiermøter, HMS-møter, profilmøter etc.
  • Ved gjennomgang av journal fremkom det at journalføringen blant de ansatte var lite strukturert og samordnet.
    • Viktige hendelser og behandlingstiltak var i noen tilfeller dokumentert på feil plass, og det kan da være vanskelig for de ansatte å finne tilbake til disse for å få oversikt.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Kommunen skal sikre tjenester til de som til enhver tid trenger det, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, 3. ledd, kvalitetsforskriften § 3 og forskrift om ledelse- og kvalitetsforbedring (internkontrollforskriften) § 4 og § 8. Kommunen skal etter disse bestemmelsene fange opp behov hos pasientene. Videre skal helse- og omsorgstjenestene etter kvalitetsforskriften § 3 ha et system av prosedyrer som blant annet søker å sikre at tjenesteapparatet og tjenesteyterne kontinuerlig tilstreber at den enkelte pasient får de tjenester vedkommende har behov for til rett tid.

Vi vurderer at ansvar og oppgaver knyttet til tilsynets tema er kjent for de ansatte ved sykehjemmet. Det er etablert rutiner og praksis for å følge opp beboernes grunnleggende behov.

Sykehjemmet har et forbedringsområde når det kommer til systematisk bruk av ulike kartleggingsverktøy for oppfølging av demens og ernæringsscreening. Virksomheten må se på når det er hensiktsmessig å bruke de ulike kartleggingsverktøyene.

De nasjonale faglige retningslinjene sier noe om at i personsentrert omsorg og behandling er det vesentlig at omsorgspersonene bestreber seg på å forstå de opplevelsene som personen med demens har, gjennom innlevelse og empati. Atferd i form av uro, agitasjon eller apati må vurderes som uttrykk for behov som ikke er iverksatt, forsøk på å kommunisere frustrasjon, ubehag, smerte eller som reaksjon på uheldige eller uønskete stimuli fra omgivelsene. De helserettslige grunnprinsippene om blant annet forsvarlig tjenesteyting, brukermedvirkning, vern av personsensitive opplysninger, samtykke for å yte helsetjenester, kommunikasjon tilpasset mottakerens forutsetninger (språk, alder, og modenhet) ligger til grunn også for retningslinjens anbefalinger.

De fleste beboerne på sykehjemmet har langkomment demens som fører til en del uro. Det er derfor viktig å kartlegge hver enkelt beboers restressurser. Fordelen med å kartlegge ressurser er at en kan bidra med at beboerne får brukt sine restressurser på en god og positiv måte som igjen kan bidra til gode øyeblikk for beboerne.

Helsedirektoratet har også utgitt nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580). I følge retningslinjene skal alle beboere i sykehjem/institusjon vurderes for ernæringsmessige risiko ved innleggelse, og deretter månedlig eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Det må også være en felles praksis i virksomheten om når vurderinger skal/kan unnlates, slik at det ikke er opp til det enkelte pleiepersonell å ta stilling til dette. Sykehjemmet må sikre at kartlegging av ernæringsstatus og vurdering av ernæringsmessige risiko foretas på en systematisk måte. Gjennom intervju og journalgjennomgang fant Fylkesmannen at beboerne ved sykehjemmet ble individuelt fulgt opp, og det er dermed ikke brudd på helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1.

En godt innarbeidet kultur og system for at medarbeidere melder ifra om uønskede hendelser er en forutsetning for å avdekke og forebygge svikt i tjenesteytelsen. Å analysere hva som er årsak til hendelsene vil fremme læring og gjøre det mulig å innføre treffsikre tiltak for å forebygge lignende hendelser i fremtiden. Det å bruke avvikssystemet på denne måten vil også være en måte for virksomhetens ledelse å skaffe oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av forsvarlighet i tjenesten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det fremkommer ikke hvordan ledelsen bruker avvikene i arbeidet med forbedring av tjenestene og i arbeidet med å ha oversikt over om praksis er i overenstemmelse med gjeldende myndighetskrav. Gjennom intervju fremkommer det at flere ansatte ikke skriver avvik.

Det er Fylkesmannens vurdering at ovennevnte mangler ved avvikssystemet innebærer en risiko for at svikt i tjenesten ikke avdekkes og at forbedringstiltak dermed ikke iverksettes. Imidlertid finner ikke Fylkesmannen holdepunkter for at denne risikoen er av en slik størrelse at det kvalifiserer til brudd på forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1, slik sykehjemsdriften er beskrevet per. i dag. Det er da vektlagt virksomhetens størrelse, de kjente risikoforhold og at tilsynet ikke har avdekket noe større omfang av svikt i selve tjenestene til de enkelte beboerne. Særlig er det da lagt vekt på hvordan de grunnleggende behov samlet sett er dekket for de enkelte.

Fylkesmannen vil for øvrig bemerke at nødvendige journalopplysninger må gjøres lett tilgjengelige for dem som skal anvende opplysningene som grunnlag for beslutninger om undersøkelse, diagnose, behandling og annen oppfølging av pasienten. Vi er imidlertid gjort kjent med at det pågår et arbeid om å strukturere og samordne journalføringen hos de ansatte.

5. Fylkesmannens konklusjon

Det ble ikke avdekket lovbrudd under tilsynet. Tilsynet er derfor avsluttet.

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok.

Varsel om tilsynet ble sendt 30.11.2018.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Fauske sykehjem, og innledet med et kort informasjonsmøte 14.01.2019. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 15.01.2019.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Stillingsbeskrivelser
  • Navn på ansatte.
  • Kompetanseplan
  • Virksomhetsplan
  • Organisasjonskart
  • Oversikt over siste tre måneders innmeldte avvik.
  • Kopi av vedtak.
  • Tiltaksplaner og hjelpemetoder.
  • Livshistorier
  • Prosedyrer
  • Medisinsperm
  • Perm med hovedkort, pleieplan, livshistorie og samarbeidsavtale.
  • Livsgledeperm
  • Oversikt over årskontroll
  • Arbeidsfordelingsperm
  • Legevisittbok
  • Revisjonsrapport fra farmasøytisk tilsyn
  • Tilsynsrapport fra tilsyn med farmasøyt

Tilsynet intervjuet 15 ansatte og gjennomgikk 11 journaler med fokus på tilsynets tema.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • seniorrådgiver, Benthe Westgaard, Fylkesmannen i Nordland, revisor
  • seniorrådgiver, Hege Riksen, Fylkesmannen i Nordland, revisor
  • seniorrådgiver, Julie Tangen, Fylkesmannen i Nordland, revisjonsleder