Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder.

Følgende avvik ble avdekket under tilsynet:

Jevnaker kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll at barneverntjenestens barnevernfaglige vurderinger alltid blir nedtegnet, samt at tilbakemelding til melder ikke alltid blir gitt i henhold til lov- og forskriftskrav.

Dato: 22.6.15

Espen Bjorli
revisjonsleder

Jorunn Ødegårdstuen og Mari B. Kleiven
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Jevnaker kommune i perioden 16.3.15 – 22.6.15. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunen med hjemmel i barnevernlovens § 2-3 b, 2. ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Jevnaker kommune har pr 1. januar 2015 en befolkning på 6.516 mennesker, hvorav 1407 er barn.

Siste halvår i 2014 behandlet Jevnaker barneverntjeneste 50 bekymringsmeldinger om barns omsorgssituasjon. Dette utgjør 3,5 % av barna i kommunen totalt. Sammenliknet med tilnærmet jevnstore kommuner i Oppland, er dette antallet høyt og i noen tilfeller rundt det dobbelte av kommuner med omtrent samme folketall behandlet på samme tid.

Det er sju ansatte i barneverntjenesten i Jevnaker, inkludert barnevernleder og en merkantil. Barneverntjenestens ansatte jobber etter generalistmodellen. Barneverntjenesten er organisert under enhet for oppvekst og læring, som er en av tre enheter. Ledergruppen i Jevnaker består av rådmann og fire kommunalsjefer. Kommunalsjefene har ansvar for hver sine tjenesteområder (enhet), en med ansvar for sentrale stabsfunksjoner.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16. mars 2015.

Åpningsmøte ble avholdt 3. juni 2015.

Intervjuer: 8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 4. juni 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Kommunens arbeid med meldinger til barneverntjenesten og tilbakemelding til melder.

Fylkesmannen har i dette tilsynet undersøkt hvorvidt

  • Meldinger til barneverntjenesten vurderes forsvarlig.
  • Plikten til å gi tilbakemelding til melder er ivaretatt på ulike trinn i saksprosessen.

Barneverntjenesten har et særlig ansvar for å forebygge omsorgssvikt, og skal derfor behandle bekymringsmeldinger om barns omsorgssituasjon fortløpende og senest innen angitt frist, slik at ingen blir liggende ubehandlet. Gjennomgangen av meldingene skal være forsvarlig håndtert, slik at ingen henlegges på feil grunnlag.

Reglene om tilbakemelding til melder ble innført barnevernloven i 2009 for å skape tillit til barneverntjenesten og gi mer rom for samarbeid. Barneverntjenesten er avhengig av tillit, både fra samarbeidspartnere og befolkningen ellers, for å få bekymringsmeldinger om barn.

Barneverntjenesten skal derfor sende en bekreftelse til den som har meldt om at meldingen er mottatt. Offentlige meldere skal i tillegg ha en tilbakemelding på om meldingen blir undersøkt. Når undersøkelsen er gjennomført, skal det gis en ny tilbakemelding til offentlige meldere hvor det opplyses om utfall av undersøkelsen. Barneverntjenesten kan da også gi tilbakemelding om iverksatte tiltak, dersom dette er nødvendig for oppfølgingen av barnet.

Kommunens ledelse er ansvarlig for å tilrettelegge for at de ansatte i barneverntjenesten kan håndtere meldinger og gi tilbakemelding til melder i tråd med loven.

5. Funn

Jevnaker kommune sikrer ikke gjennom styring og kontroll at barneverntjenestens barnevernfaglige vurderinger alltid blir nedtegnet, samt at tilbakemelding til melder ikke alltid blir gitt i henhold til lov- og forskriftskrav.

Avvik fra følgende lovkrav:
Barnevernloven §§ 2-1, 2. ledd, 4-2, 6-1jf. 1-4 og 6-7 bokstav a.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Skjemagjennomgang av melding i Familia blir benyttet, men det nedtegnes ikke alltid barnevernfaglige vurderinger i skjemaet.
  • Det dokumenteres ikke alltid at det gis tilbakemelding til melder. Dette gjelder i 7 av de gjennomgåtte sakene (47).
  • Barnevernfaglige vurderinger dokumenteres ikke alltid når en melding henlegges eller det besluttes undersøkelse.
    - I tirsdagsmøtene drøftes de barnevernfaglige vurderingene – etablert praksis – konklusjonene blir nedtegnet, men det foreligger få spor av barnevernfaglige vurderinger (dokumentasjon).
  • Alle ansatte er kjent med at det skal gis tilbakemelding etter melding, men det foreligger ingen kontroll av om oppgaven er utført.
  • Alle ansatte er kjent med at det skal gis tilbakemelding etter endt US til offentlig melder eller melder med yrkesmessig taushetsplikt, men det foreligger ingen kontroll av om oppgaven er utført.
  • I tre av 28 saker ble det ikke gitt tilbakemelding til offentlig melder etter endt undersøkelse.
  • Det gis ikke alltid tilbakemelding til melder innen lovpålagte frister (følgefeil)
  • Det opplyses ikke alltid om at det er åpnet US når meldingen kommer fra off. melder eller personer med yrkesmessig taushetsplikt (følgefeil)
  • Det gis ikke alltid tilbakemelding til off. melder eller personer med yrkesmessig taushetsplikt innen tre uker etter at US er gjennomført der det opplyses om saken er henlagt eller om kommunen følger opp saken videre (følgefeil)
  • Barneverntjenesten har verktøy for å kunne kontrollere etterlevelsen av lovkravet med tilbakemelding til melder. Verktøyet, eller sjekklisten, blir ikke benyttet aktivt for å fange opp potensielle feil.
  • Ledelsen følger ikke med på at barnevernfaglige vurderinger og beslutninger dokumenteres.
  • Leder kontrollerer ikke at tilbakemeldingene gis i henhold til kravene.
  • Det er ikke beskrevet i styrende dokumenter hvilke områder med fare for svikt som ledelsen skal følge med på. Det er ikke beskrevet hvilke avvik som skal meldes til rådmannen.
  • Kommunen etterspør ikke avvik og avvik brukes ikke i kommunens forbedringsarbeid. Det er tilfeldig, ikke satt i system hvordan kommunens ledelse avdekker avvik. Systemet beror nå på barnevernsleders informasjonsflyt og at uheldige hendelser avdekkes/oppdages i tjenesten.

Fylkesmannen har for øvrig merket seg:

Av de saksmappene som ble gjennomgått av Fylkesmannen under tilsynet, viste det seg at alle meldinger ble registrert inn av barneverntjenesten til rett tid. Det ble under tilsynet for øvrig ikke avdekket bekymringsmeldinger som var uforsvarlig henlagt, eller meldinger som var blitt liggende ubehandlet over tid. 

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal sørge for å ha et styringssystem med internkontroll som gjør at de kan følge med på kvaliteten i de tjenestene barnevernet gir og hvorvidt barneverntjenesten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter.

Dette tilsynet avdekket at mye av styringen av barneverntjenesten i Jevnaker og arbeidet med bekymringsmeldinger og tilbakemelding til melder, foregår muntlig og ved møtevirksomhet. Avvikene som ble avdekket viser at denne styringen ikke er tilstrekkelig. Manglende kontrollsløyfer har medført at barnevernfaglige vurderinger av meldinger ikke alltid er dokumentert og at meldere av bekymring til barneverntjenesten ikke alltid har fått tilbakemelding. Kommunen har imidlertid en del muligheter for styringsverktøy, men disse var ikke fullt ut benyttet av barneverntjenesten og kommuneledelsen.

Kommunen er i ferd med å implementere et elektronisk kvalitetssystem med mulighet for å gi skriftlige avvik. Det forelå i liten grad strukturert rapportering mellom barneverntjenesten og kommuneledelsen. Det blir rapportert på blant annet økonomi og sykefravær. Det ble informert om at arbeidet med informasjonsflyten mellom barneverntjenesten og kommuneledelsen skal utarbeides i løpet av kort tid.

7. Regelverk

  • Barnevernlovens § 4-2 om meldinger til barneverntjenesten
  • Barnevernlovens § 4-3 om rett og plikt for barneverntjenesten til å foreta undersøkelser
  • Barnevernlovens § 6-7 a om tilbakemelding til melder.
  • Forvaltningslovens saksbehandlingsregler som gjelder for barneverntjenesten, jf. bvl. § 6-1
  • Barnevernlovens § 1-4 om forsvarlighet.
  • Barnevernloven § 2-1, 2. ledd om internkontroll med tilhørende forskrift.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Brev med oversikt over ansatte i barneverntjenesten og barneverntjenestens møtevirksomhet.
  • Organisasjonskart
  • Internkontrollskjema - Skjema for registrering av oppfylte lovkrav og avvikshåndtering i henhold til lov om barneverntjenester § 2-1 og forskrift om internkontroll ibarneverntjenesten
  • Skjema for avviksmelding
  • Prosedyre - Undersøkelsesfase
  • Maler for meldingsarbeidet

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 19 bekymringsmeldinger henlagt uten undersøkelser.
  • 3 bekymringsmeldinger i allerede aktiv sak som ikke ble undersøkt
  • 44 bekymringsmeldinger som var undersøkt

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 16. mars 2015.
  • Dokumentasjon fra kommunene datert 12.mai 2015
  • Program for tilsynet datert 28. mai 2015.

Fylkesmannen innhentet på eget initiativ følgende informasjon i forkant av tilsynet:

  • Årsbudsjett for 2015, kommunens handlingsplan og økonomiplan for 2015-2018.
  • Årsmelding for 2014
  • Gjennomgang av kvartalsrapportering for 1. kvartal 2015, samt gjennomgang av rapportering for 2 halvår 2014.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

 

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Camilla Klausen

Barnevernkonsulent

X

X

X

Line Clausen

Sekretær

X

X

X

Anita Rørvik

Barnevernkonsulent

X

X

X

Tom Y. Lien

Barnevernleder

X

X

X

Åge Svarstad

Kommunalsjef

X

X

X

Kari Marie Hasle

Barnevernkonsulent

X

X

X

Sara Damhaug

Barnevernkonsulent

X

X

 

Jan Finvåg

Barnevernkonsulent

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Jorunn Ødegårdstuen, rådgiverne Mari B. Kleiven og Espen Bjorli, Sistnevnte som revisjonsleder.

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk