Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oppland har gjennomført tilsyn ved medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet HF divisjon Gjøvik. Tilsynsteamet bestod også av representant fra fylkesmannen i Hedmark. Tema for tilsynet var samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunen. Tilsynsbesøk ble gjennomført 02. – 04.11 2015.

Under tilsynet ble det undersøkt om medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet HF divisjon Gjøvik ved systematisk styring sikret forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester. Tilsynet begrenset seg til pasienter som ble utskrevet til egen bolig.

Tilsynet ble gjennomført både ved medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet HF divisjon Gjøvik og i Østre-Toten og Gjøvik kommuner. I tillegg ble 20 pasienter og deres fastleger i Østre Toten kommune og Gjøvik kommune invitert til å delta i en spørreundersøkelse. Ved journalgjennomgang var det disse pasientenes journaler som ble gjennomgått ved tilsynet både på sykehuset og i kommunene.

Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

  • Helseforetakets varsler til kommunene om innlagte og utskrivningsklare pasienter
  • Om helseforetaket og kommunen i tilstrekkelig grad samhandler og utveksler informasjon til pasienter og pårørende.

Pasientenes legemidler som en gjennomgående markør.

Om helseforetaket sikrer ivaretakelse av pasientenes og pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning.

Det ble under tilsynet ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere merknad eller avvik på det reviderte området.

Dato: 26.11.2015

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder

Jens Fløtre
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Gjøvik i perioden 06.07.2015 – 26.11.2015. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknader forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF er sykehus for Hedmark og Oppland, med administrasjon i Brumunddal. Sykehuset innlandet er delt i 10 divisjoner. Divisjon Gjøvik og Divisjon Lillehammer ligger i Oppland fylke. Sykehuset Innlandet HF Divisjon Gjøvik er lokalsykehus for pasienter bosatt i Vestoppland og Valdres. Medisinsk avdeling ved Divisjon Gjøvik er delt i 3 avdelinger med til sammen 82 sengeplasser. Hver avdeling ledes av egen avdelingssykepleier. Det er på medisinsk avdeling avdelingssjef og avdelingsoverlege, som begge er konstituert i stillingen. De rapporterer direkte til divisjonsdirektør. Divisjonsdirektør Divisjon Gjøvik rapporterer direkte til administrerende direktør Sykehuset Innlandet HF.

Det er inngått likelydende samarbeidsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF og alle kommuner i Oppland. Formålet med samarbeidsavtalen er å sikre at alle pasienter får et likeverdig tilbud fra helsetjenesten. Samarbeidsavtalen angir overordnede og generelle bestemmelser. I tillegg er det inngått en rekke tjenesteavtaler og rutiner mellom helseforetaket og kommunene.

Det er etablert overordnet samarbeidsorgan med representanter fra Sykehuset Innlandet Divisjon Gjøvik og kommunene. Samarbeidsorganet skal sørge for at samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommunene følges opp av helseforetak og kommuner.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 06.07.2015.

Formøte ble avholdt 15.09.2015. Dette var et felles formøte for samhandlingstilsynet hvor det deltok representanter fra Sykehuset Innlandet HF og fra Østre-Toten og Gjøvik kommuner.

Åpningsmøte ble avholdt 03.11.2015.

Intervjuer

13 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 04.11.2015.

Dette tilsynsbesøket er en del av samhandlingstilsynet som ble gjennomført ved medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Gjøvik, Østre-Toten og Gjøvik kommuner. Derfor ble ingen tilsynsrapporter sendt ut før alle tilsynsbesøkene var gjennomført.

4. Hva tilsynet omfattet

Det er betydelig utfordringer ved samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Svikt kan oppstå der flere tjenester kan samhandle, og hvor det er overlappende formål og oppgaver. Ny oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak kan gi nye områder med fare for svikt. Det er bakgrunnen for at det i 2015 gjennomføres landsomfattende tilsyn med utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Helseforetakets varsler til kommunene om innlagte og utskrivningsklare pasienter

Om helseforetaket og kommunen i tilstrekkelig grad samhandler og utveksler informasjon til pasienter og pårørende.

Pasientenes legemidler som en gjennomgående markør.

Om helseforetaket sikrer ivaretakelse av pasientenes og pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning.

Spørreundersøkelse ble i forkant av tilsynsbesøkene sendt ut til 40 pasienter og deres fastleger. Journaler for 20 av disse pasientene ble gjennomgått under tilsynsbesøket. 35 % av de tilskrevne legene svarte på undersøkelsen. Av pasientene svarte 30%.

Dette er en så lav svarprosent at spørreundersøkelsen ikke kan tillegges noen betydning i tilsynssammenheng.

5. Funn

Det ble under tilsynet ikke gjort funn som ga grunnlag for å konstatere merknad eller avvik på det reviderte området.

6. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
Lov om spesialisthelsetjenesten
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Lov om helsepersonell
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Presentasjon av indremedisin divisjon gjøvik
  • Samarbeidsavtale med tjenesteavtaler og rutiner mellom Helseforetak og kommunene
  • Samhandlingsrutiner
  • Rutine for
    - innlagte pasienter med behov for kommunale tjenester
    - utskrivning av pasient
    - funksjonsbeskrivelser sykepleiere
    - opplæring nyansatte
    - dokumentasjon av opplæring nyansatte
    - fadderordning nyansatte
    - bruk av individuell plan
    - sjekkliste for behandling av palliativ pasient
    - previsitt og visittgang
    - kvalitetsgrupper
    - flytskjema for behandling av uønskede hendelser
    - meldepliktige hendelser
    - uønskede hendelser – registering og behandling
  • Mandat kvalitetsgrupper
  • Krisehåndteringsplan
  • Ledelsens gjennomgang

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Møtereferater fra interne møter i avdelingen
  • Avviksmeldinger
  • 20 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn
  • Dokumentasjon fra SIHF-Divisjon Gjøvik
  • Diverse eposter vedrørende gjennomføring av tilsynsbesøket

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Heidi Ramsrud

Divisjonsrådgiver

X

X

X

Einar Halveg

Konstituert avdelingssjef

X

X

X

Lillian Mistereggen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Åse Marie Fosnes

Sykepleier

X

X

 

Berit Narum

Sykepleier

X

X

 

Anna Linnea Brevik

Lege i spesialisering

 

X

X

Hege Sagstuen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Gry Bratterud

Sykepleier

X

X

 

Stine Skaret

Sykepleier

X

X

X

Simon Parkin

Turnuslegevikar

 

X

X

Anne K. Fagerheim Skaug

Konstituert avdelingsoverlege

X

X

X

Per Arthur Johansson

Seksjonsoverlege

 

X

X

Kari Mette Vika

Divisjonsdirektør

 

X

 

Marthe Flugstad

Samhandlingsrådgiver

X

 

X

Anne-Line D. Nygård

Avdelingssykepleier

X

   

Bjørg Hildonen

     

X

Kari Sjevelås

     

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Randi Marthe Graedler
Jens Fløtre
Jon Iver Fougner, fylkesmannen i Hedmark
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015 Samhandling ved utskrivning av pasienter

Søk