Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Om kommunen har styringssystemer (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvingen ovenfor målgruppen.

Gjennom tilsynet ønsket vi å se nærmere på ivaretakelsen av tre faser:

  • Oppstartsfasen - tilgjengelighet, håndtering av nye henvendelser.
  • Iverksettingsfasen - fra planer, individuell plan, beslutninger og vedtak til konkrete tjenester og tiltak.
  • Oppfølgingsfasen - oppfølging av tjenestemottakere, revurdering av behov og eventuelle justeringer av tjenester.

Det ble avdekket avvik under tilsynet:

  1. Vestre Toten kommune sikrer ikke forsvarlig kartlegging og tildeling av helse- og omsorgstjenester.
  2. Vestre Toten kommune sikrer ikke samhandling og koordinerte tjenester til personer med langvarig rusmisbruk og samtidig psykiske lidelser.
  3. Vestre Toten sikrer ikke forsvarlig oppfølging, kontinuitet og evaluering

Dato: 1. april 2016

Åse Kongsvold
revisjonsleder

Line Dahl og Heidi Fæste
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vestre Toten kommune i perioden 15.07.2015 – 01.04.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3, jf. helsetilsynsloven § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vestre Toten kommune har i 13 100 innbyggere og Raufoss er kommunesenteret med NAV og Omsorgsavdelingen i samme bygg. Kommunene har todelt ledelse med rådmann og tjenesteområdeledere. NAV har «max-løsning» og NAV koordinerer arbeidet med pasienter som skal henvises DPS/SI og utskrives derfra. NAV har oppfølging med LAR-brukere ved Tiltaksteamet (internt) og tildeling av kommunal bolig. Omsorgstjenester og omsorgsboliger er organisert i Omsorgsavdelingen. Fra Omsorgsavdelingen, er det Psykisk helsetjeneste som oftest er har kontakt med personer med ROP-lidelser eller LAR-brukere. Miljøarbeidertjenesten følger opp med praktisk bistand. Hjemmesykepleien tar sårstell eller medisinutdeling i form av multidose. Vedtaksansvar og myndighet er fordelt mellom pasientkoordinator og vernepleierkonsulent. Søknad om tjenester vurderes av saksbehandlere i vurderingsteam.  Det skal foretas kartlegging to ganger i året ved bruk av IPLOS. Kommunen har et tverrfaglig team, der hver av de kommunale tjenestene har en representant. Behovet for tjenester til personer med ROP-lidelser, blir tatt opp i tverrfaglig team, og koordineres. Det er forskjeller i behovsvurdering i de forskjellige tjenestene. Kommunen har et lavterskel helsetiltak, «Huset», for rusmiddelmisbrukere. «Huset» er åpent tre dager i uken, hvorav en kveld til kl. 20. Her jobbes det tverrfaglig med ansatte fra NAV, Psykisk helsetjeneste og hjemmetjenesten.

Fylkesmannen har avgrenset tilsynet mot kommunale boliger og spesialisthelsetjenesten, slik at det ikke omfattes av tilsynet. Vi vil likevel bemerke at dette er områder der det er utfordringer i forhold til personer med ROP-lidelser.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18. juni 2015. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 1. oktober 2015.

Åpningsmøte ble avholdt 11. november.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt12. november 2015.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om kommunen har et styringssystem (internkontroll) som sikrer at kommunen etterlever myndighetskrav i ulike faser av tjenesteutøvelsen etter helse- og omsorgstjenesteloven (hol) overfor målgruppen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder:

Oppstartsfasen:
At det er tilgjengelige helse- og omsorgstjenester som fanger opp behov, eventuelt henviser til rett instans. Det skal gjennomføres forsvarlig utredning og planlegging av tjenestebehovet i samarbeid med tjenestemottaker, og det skal fattes beslutning og vedtak som tilrettelegger for tjenester og tiltak.

Iverksettingsfasen:
Tjenester og tiltak iverksettes innen forsvarlig tid i tråd med planer, vedtak og beslutninger.
Kriser og svingende sykdomsforløp håndteres på en forsvarlig måte.

Oppfølgingsfasen:
At det er tilstrekkelig kontinuitet og stabilitet i tjenesteytingen slik at tjenestemottaker opplever forutsigbarhet og trygghet i sin hverdag. Nye og endrete tjenestebehov fanges opp og nødvendige endringer iverksettes på en samordnet måte.

Tilsynet hadde ved gjennomgang av de tre ovennevnte fasene fokus på:

Sammenheng mellom fag og system for ledelse;

  • ledelse, organisering og styring for å sikre faglig forsvarlighet
  • brukermedvirkning
  • koordinering av tjenester
  • individualiserte tjenester
  • utredningsverktøy
  • at det er etablerte rutiner og at disse er kjent for alle og at de etterleves
  • kompetanse
  • dokumentasjon
  • virksomhetens forbedringsarbeid

5. Funn

Avvik:

  1. Vestre Toten kommune sikrer ikke forsvarlig kartlegging og tildeling av helse- og omsorgstjenester til målgruppen.
  2. Vestre Toten kommune sikrer ikke forsvarlig planlegging og koordinering av helse- og omsorgstjenester til målgruppen.
  3. Vestre Toten sikrer ikke forsvarlig oppfølging, kontinuitet og evaluering av tildelte helse- og omsorgstjenester til målgruppen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1, 3-4, 4-1, 7-1, 7-2 og 7-3
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Ad. avvik 1 Oppstartfasen

Vestre Toten kommune sikrer ikke forsvarlig kartlegging og tildeling av helse- og omsorgstjenester.

  • Det finnes rutiner for hvordan vedtak om tildeling av tjenester skal fattes, men de følges ikke (Kartlegging av brukerbehov)
  • I vedtak om tildeling av psykisk helsetjeneste, er ikke faktum tatt med eller begrunnelse for hvordan kommunen er kommet fram til tjenestens innhold og omfang.
  • Vedtak om hjemmetjenester har lite faktaopplysninger og begrunnelser.
  • NAV har rutiner som beskriver når personer med ROP-lidelser skal henvises fra NAV til andre tjenester, og når behovet skal revurderes. Det er ikke rutiner for hvilke opplysninger som skal følge med henvendelsen.

Ad. avvik 2 Gjennomføringsfasen

Vestre Toten kommune sikrer ikke forsvarlig planlegging og koordinering av helse- og omsorgstjenester til personer med langvarig rusmisbruk og samtidig psykiske lidelser.

  • NAV, ved Tiltaksteamet, har oppfølgingsansvar for tjenester til personer med legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og ROP-lidelser, men dette er ikke tydeliggjort i rutiner, og heller ikke hvor grensen går mot koordineringsansvaret etter helse- og omsorgstjenesteloven.
  • Det er flere som yter tjenester til målgruppen, men det sikres ikke at tjenestene er koordinerte. Det er ikke samordnet oppfølging og veiledning mellom NAV og hjemmesykepleien.
  • Omsorgsavdelingen gir ikke systematisk tilbakemelding til henviser (lege, NAV, m.fl.), når de ikke oppnår kontakt med pasienten, og saken blir henlagt.
  • Det er uklart om de forskjellige tjenesteutøverne kjenner til hvilke andre tjenester brukeren mottar.
  • Det er samhandling i ansvarsgrupper på individnivå, men ikke systematisk samhandling mellom NAV og øvrige helse- og omsorgstjenester.

Ad. 3 Oppfølgingsfasen

Vestre Toten sikrer ikke forsvarlig oppfølging, kontinuitet og evaluering

  • Det er en oppfatning blant de ansatte at personer med ROP-lidelser får for lite oppfølging hjemme.
  • IP eller aktivitetsplan tilbys alle LAR-pasienter i NAV, men det er ikke dokumentert at behov for tjenesten er evaluert eller endret som følge av endret behov eller manglende måloppnåelse.
  • Det er ikke systematisk evaluering av tjenester til målgruppen.
  • Det fattes ikke vedtak på henleggelser av en søknad eller en henvisning, men det skrives et journalnotat.
  • NAV opplever at de i for liten grad dokumenterer sine samtaler og jobben som gjøres til denne brukergruppen.
  • Ansatte som har oppfølging med målgruppen, får ikke systematisk opplæring og veiledning knyttet til personer med ROP-lidelser.
  • Tjenestene har lite fokus på bruk av IP på det tilsette området. Det er høy terskel for å opprette IP.
  • Det er ikke rutiner for systematisk å tilby IP, og heller ikke for å krysse av i pasientjournal om dette er gjort.
  • Når pasienten har IP, har Tverrfaglig team koordineringsansvaret. Det er uklart hvem i organisasjonen som har ansvaret for det videre arbeid med planen.
  • Ansatte jobber for mye hver for seg. Det er ikke rutiner for dialog/rapportering i forbindelse med henvisninger mellom de kommunale tjenestene og mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten.
  • Ansatte opplever at reseptene og legemiddelhåndteringen ikke alltid er på plass når pasienten kommer fra DPS, og det er derfor vanskelig å yte den nødvendige helsehjelpen.
  • Tverrfaglig team skal være kommunens koordinerende enhet, men teamet har ikke vedtaksmyndighet, og har ikke oversikt over brukergruppen.
  • Omsorgsavdelingen og NAV har tilgang til datasystemet Sampro til bruk for IP. Flere ansatte vet ikke hvordan de får tilgang til Sampro.

Internkontroll:

  • Det er uklart hvem som har ansvaret for å skaffe oversikt over om tjenestene til brukergruppen er forsvarlig.
  • Det mangler rutiner for tverrfaglig samarbeid mellom de ulike helse- og omsorgstjenestene, og mellom helse- og omsorgstjenestene og NAV.
  • Kommunens ledelse sikrer ikke at tjenestene er koordinerte og følges opp.
  • NAV-leder har ikke systematisk skaffet seg oversikt over om det ytes forsvarlige tjenester til personer med ROP-lidelser
  • Hjemmetjenesten fører ikke alltid avvik, hvis tjenesten ikke er utført. I Omsorgsavdelingen er det ikke meldt inn avvik som vedrører tjenester til ROP-pasienter. Det føres bare avvik på medikamenter og vold mot ansatte. I NAV føres det ikke avvik.
  • Det er et avviksmeldesystem, (Compilo), i Vestre Toten kommune som brukes av Omsorgsavdelingen, men ikke til alle typer avvik. Det brukes i liten grad i NAV.
  • Det er ikke gjennomført risikovurderinger på det tilsette området.
  • Ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over om det er tilstrekkelig kompetanse på området.
  • Kommunens øverste ledelse har ikke systematisk skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt i tjenesten. Det er ikke gjennomført risikovurderinger på det tilsette området.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Vestre Toten har todelt ledelse og flat struktur. Tjenesteområdelederne rapporterer til rådmann og deltar i ledermøter. Tverrfaglig team og tiltaksteamet i NAV er bindeledd mellom omsorgstjenestene og NAV, og skal sikre koordinerte tjenester. NAV har oppfølgingsansvaret for personer med ROP-lidelser. De andre tjenestene i kommunen har ikke så mye kjennskap til denne pasientgruppen. Det er tverrfaglig team som skal fungere som koordinerende enhet i kommunen, men de har ikke myndighet til å fatte vedtak, og har ikke skaffet seg oversikt over brukergruppen. Det er uklart hvem som har ansvaret for å fatte vedtak om individuell plan, og det blir stort sett ikke fattet vedtak om IP. Funksjonen til koordinerende enhet fremstår noe uklart. Med bakgrunn i dette kan ikke Fylkesmannen se at koordinering og samhandling av tjenester til personer med ROP-lidelser er godt nok sikret.

I Ruspolitisk handlingsplan 2012-2016 står det, i pkt. 4.2.2, at Vestre Toten vil forbedre tilbudet med rådgivning, hjelp og behandling for personer med rusmiddelproblemer og deres pårørende gjennom et strukturert samarbeid mellom de ulike tjenester. De har altså sett behovet for å strukturere samarbeidet i større grad. Kommunen har en god kompetanseplan, men det er ikke spesielt lagt vekt på temaer rundt ROP-lidelser. Fylkesmannen vil bemerke at det er mye fagkompetanse og engasjement blant de ansatte i de aktuelle tjenesteområdene, men det er ikke systematisk opplæring og veiledning av de som jobber med den aktuelle målgruppen.

Tjenesteytere, som jobber ute hos pasienten, har lav terskel for å henvise pasienter seg i mellom. Det gjøres på telefon via Vurderingsteamet, og de ansatte er stort sett fornøyd med denne ordningen. Vurderingsteamet kontakter pasienten for vurdering innen to uker. Vurderingsteamet møtes en gang i måneden. Spesialisthelsetjenesten henviser som oftest pasienter til Tiltaksteamet i NAV, selv om pasienten trenger tjenester fra psykisk helsetjeneste. Fordi det ofte svikter i overføring av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til Omsorgsavdelingen og fra NAV til Omsorgsavdelingen, blir det derfor viktig at det er klart definert hvem som har ansvar for at tjenestene koordineres.

I den nye saksveilederen til helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) IS-2442 av 2016, stilles det spørsmål ved om det skal fattes vedtak når det ytes ulike særlige tjenester i hjemmet til personer med psykisk sykdom, rusmiddelproblemer og sosiale problemer, bl.a. siden disse ofte er organisert på en annen måte enn kommunens ordinære hjemmetjenester.

I henhold til saksveileder skal det ikke fattes enkeltvedtak om følgende (til dels overlappende) tjenestetilbud:

  • tjenester som pasienter/brukere fritt kan oppsøke selv uten en forutgående behovsprøving fra kommunens side, herunder lett tilgjengelige lavterskeltilbud
  • tjenester som ytes direkte som følge av avtale mellom personell og pasient/bruker i tilbud som nevnt over

Ut fra dette vil Fylkesmannen konkludere med at det skal fattes vedtak om oppfølging av personer med ROP- lidelser, dersom det defineres som tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven (hol.), og dette gjelder også individuell plan. Dersom NAV ikke har oppfølging etter helse- og omsorgstjenestelloven (hol.), skal det ikke fattes vedtak etter hol. Dersom NAV yter tjenester etter hol., skal det fattes vedtak. NAV er delegert myndighet til å fatte vedtak etter lov om sosiale tjenester i NAV (stl.). 

Kommunen har ikke rutiner som sikrer koordinering mellom NAV og tjenester under Omsorgsavdelingen, og omsorgstjenestene seg i mellom. Det er en risiko for svikt knyttet til tildeling og evaluering av tjenestene.

Pasienter med ROP-lidelser er en ustabil gruppe og kommunen har ikke rutiner for tilbakemelding til henviser når en tjeneste avsluttes fordi de ikke får kontakt med pasient/bruker. Her er det risiko for svikt.

Det kan se ut som at ansvarsgrupper til en viss grad ivaretar behovet for samhandling på individnivå mellom tjenesteyterne og pasienten der det er opprettet. I 5 av 7 journaler i NAV hadde 5 personer med ROP-lidelser aktivitetsplan og to hadde individuell plan, som ble brukt og oppdatert, men som det ikke var fattet vedtak om. Det er høy terskel for å opprette Individuell plan både i NAV og i Omsorgsavdelingen. Det er lav terskel for å melde inn saker i tverrfaglig team. De ansatte merker at terskelen inn mot spesialisthelsetjenesten er høyere enn før, fordi DPS har redusert tilbudet. Noen av pasientene skal nå få behandling i kommunen, men dette er ikke klart i kommunen.

Ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over om det er tilstrekkelig kompetanse på området.

Avviksmeldinger brukes i liten grad til å oppdage svikt i tjenesteutøvelsen og til kvalitetsforbedring. NAV melder ikke avvik på det tilsette området, og det er heller ikke meldt avvik på tjenester til personer med ROP-lidelser i Omsorgsavdelingen. Vi kan dermed slutte at ledelsen ikke har skaffet seg oversikt over hvor det er fare for svikt i tjenesten til personer med ROP-lidelser. Plikten til å utvikle, iverksette, kontrollere og forbedre nødvendige prosedyrer som er nedfelt i interkontrollforskriftens § 4, er således ikke ivaretatt.

7.  Regelverk

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov om helsepersonell m.m.
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
  • Forskrift om individuell plan
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Søknadsskjema m/ vedlegg
  • Orientering om egenbetaling for hjemmetjenester
  • Kartlegging av brukerbehov
  • Målsetting for Omsorgsavdelingen
  • Plan for Omsorgsavdelingen 2014-2017
  • Organisasjonskart
  • Årshjul for ledere Omsorg
  • Årsmelding 2014
  • Kompetanseplan Omsorgsavdelingen 2014-2018
  • Kursprogram Gjøvikregionen våren 2015
  • Kursprogram Gjøvikregionen høsten
  • Tjenestenivå og kriterier for tildeling av Omsorgstjenester
  • Stillingsbeskrivelser (18 stk): omsorgssjef/tj.områdeleder, fagl.ansvarlig psykiatrisk dagsenter, driftsenhetsleder, ansvarsvakt, helsefagarb/hj.pleier/omsorgsarbeider, hjemmehjelp, miljøterapeut, pasientkoordinator, psykisk helsearbeider, rådgiver i stab hos omsorgssjefen, saksbehandler i vurderingsteam, sykepleier, sykepleier 1,
  • vernepleiekonsulent, vernepleier 1, kompetanse -og utviklingskonsulent,
  • sykepleiekonsulent, konsulent merkantil.
  • Vurderingsteam
  • Rutine ny søknad hjemmetjenesten
  • Rutine revurdering hjemmetjenester
  • Rutine Brukerundersøkelse Omsorg
  • Sammendrag brukerundersøkelse 2013
  • Delegasjoner og fullmakter (7 stk)
  • Mål -og handlingsplan 2. halvår 2015
  • Rutine: Kontakt med brukere som har barn
  • Fagspesialiteter/ressurspersoner i Omsorgsavdelingen
  • Retningslinjer og tiltak vold og trusler (under revisjon i Kvalitetslosen)
  • Medlemmer i Råd for funksjonshemmede 2011-2015
  • Strategiplan for samhandling med frivilligheten i Vestre Toten kommune
  • Rehabiliteringsplan 2013-2015
  • Oversikt over hjemmetjenester
  • Oversikt over dagtilbud utenfor institusjon
  • Risikoanalyse generell, medikamenthåndtering, vold og trusler,
  • Hjelpeskjema og handlingsplan.
  • Metodebeskrivelser Kvaliteten (12 stk:)
  • Kompetanse/bemannings planer (7 stk)
  • Arbeidsplaner (4 stk):
  • 14 enkeltvedtak vedr 6 personer/tjenestemottakere iperioden fra 01.01.15- 01.10.15.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Møtereferater
  • 11 Journaler i Gerica
  • 7 journaler i NAV
  • Avviksmeldinger 73 sider

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Diverse e-poster

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Bjørn Fauchald

Rådmann

X

X

 

Monica Skjellen-Larsen

NAV-leder

X

X

X

Helge Stikbakke

NAV

X

X

X

Elise Fallingen

NAV

X

X

X

Trine Marie Kløvrud

Omsorgssjef

X

X

X

Lene Kristin Nilsen

Psykisk helsetjeneste, sykepleier

 

X

 

Marianne Stende

Psykisk helsetjeneste

X

X

X

Elisabeth Witzøe

Vernepleierkonsulent, tildeling

X

X

X

Reidun Dahlheim

Sykepleier 1, sone Raufoss

X

X

X

Siv Tokerud Sveum

Driftsenhetsleder,  hjemmesykepleier, sone Raufoss

X

X

X

Jens Mørch

Kommuneoverlege

 

X

X

Ole Bakkerud

NAV

   

X

Amund Ringen

NAV

X

 

X

Solfrid Røste

Driftsenhetsleder, psykisk helsetjeneste

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Heidi Fæste – revisor
Line Dahl – revisor
Åse Kongsvold – revisjonsleder