Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet hadde som hovedmål å undersøke om spesialisthelsetjenesten gjennom systematisk styring og forbedringsarbeid, sikrer at de opplysninger som omfattes av Lov om helsepersonell § 33 blir sendt den kommunale barnevernstjenesten og at helsepersonell i de reviderte enheter i Sykehuset Innlandet HF dette er relevant for, kjenner til og vet når opplysningsplikten inntrer.

Det ble ikke avdekket avvik fra de reviderte myndighetskrav eller gitt merknader i dette tilsynet.

Dato: 26.09.2016

Tony Heyerdahl
revisjonsleder

Kari Elise Krohn, Jorunn Ødegårdstuen
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved to enheter i Sykehuset Innlandet HF Divisjon psykisk helsevern i perioden 30.06.2016 - 26.09.2016. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av funn fra tidligere tilsyn og informasjon fra barneverntjenestene i tre kommuner.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med spesialisthelsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av virksomhetens styringsdokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser, i dette tilfellet gjennomgang av et utvalg pasientjournaler.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring
  • Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg er en kategori som gir mulighet til å trekke frem enkelte iverksatte tiltak som har bidratt positivt til at det ikke er funnet avvik på et område

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tilsynet ble gjennomført i to enheter i Divisjon Psykisk helsevern i Sykehuset Innlandet HF, hhv. Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk på Lillehammer (BUP) og voksenpoliklinikken ved Distriktpsykiatrisk senter på Lillehammer (DPS).

BUP gir utrednings- og behandlingstilbud til barn og unge i alderen 0 til 18 år, hvor det er påvist eller er mistanke om psykiske lidelser. Henvisninger til BUP kommer fra fastlege, annen lege eller barnevernstjenesten. Det er 30 stillinger for helsepersonell/pasientbehandlere ansatt ved BUP Lillehammer

DPS Lillehammer har hovedansvaret for det psykiske helsevern for personer over 18 år i ​kommunene Dovre, Lesja, Skjåk, Lom, Sel, Vågå, Nord-Fron, Sør-Fron,Ringebu, Øyer, Lillehammer og Gausdal. Det gis tilbud både poliklinisk, ambulant og ved innleggelse i døgnenheten. Det er 36,7 stillinger for helsepersonell/pasientbehandlere ansatt ved DPS poliklinikk.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.06.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 16.08.2016.

Åpningsmøte ble avholdt 30.08.2016 .

Intervjuer
15 personer ble intervjuet (7 fra BUP, 7 fra DPS og 1 fra helseforetakets lederstab).

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 31.08.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet inngår i Fylkesmannen i Opplands oppmerksomhet rettet mot informasjonsflyten mellom helsetjenesten/helsepersonell og barneverntjenesten i kommunene. Fylkesmannen har tidligere fulgt opp Sykehuset Innlandet HF’s arbeid med styring av denne informasjonsflyten etter tidligere alvorlige hendelsesbaserte tilsynssaker og tilsynsfunn [1]. Det aktuelle tilsynet hadde som fokus å kontrollere om de tiltak som ble presentert overfor Fylkesmannen i brev fra Sykehuset Innlandet HF 02.10.2012 er gjennomført, evaluert og eventuelt oppdatert. Valget falt på BUP og DPS Lillehammer, siden tilsynssakene var knyttet til Divisjon psykisk helsevern og avvik avdekket ved det nevnte tilsynet gjaldt samme divisjon.

Tilsynet skal avdekke forankring i styringssystemet/internkontrollen [2] gjennom samtaler med ledere og helsepersonell med pasientkontakt samt gjennomgang av styringsdokumentasjon og pasientrelatert dokumentasjon bl. a. innen følgende tema og områder:

  • Opplæring av helsepersonell i lovbestemte plikter mht. melde- og opplysningsplikter i lov om helsepersonell.
  • Om det finnes kompetanse og personell til å tolke kliniske tegn på mishandling, overgrep og omsorgssvikt.
  • Hvordan slike tolkninger nedtegnes i journalsystem
  • Prosedyrer som er fastsatt innen tilsynets tema.
  • Hvordan eventuelle tilbakemeldinger fra barnevernstjenesten brukes i forbedringsarbeidet.
  • Hvordan ledelsen i avdeling/enhet/divisjon/helseforetak sikrer seg kunnskap om at helsepersonelloven § 33 blir fulgt og avdekker eventuell svikt i melde-/opplysnings-plikten
  • Analyser av risikomomenter mht. unnlatelser av melding til barnevernstjenesten og gjennomføring av kontrolltiltak, f. eks. internrevisjoner.
  • Avvikssystem som viser at tiltak og prosedyrer virker og evt. hvordan korrigerende tiltak iverksettes

5. Funn

Det er ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik eller gi merknad.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg følgende styringsmessige aktiviteter som bidrar til at det tilrettelegges for at helsepersonellet skal kunne etterleve sine plikter etter helsepersonelloven § 33, og som har bidratt positivt til at det ikke er funnet avvik:

  • Ledelsens gjennomgang og interne revisjoner på flere nivå, dvs. både på HF-, divisjon- og enhetsnivå. Det framgår bl. a. funn som «1 av 10 journaler var det ikke dokumentert hvilke vurderinger som var gjort i forhold til ivaretagelse av barn», eller «samhandling med familie og nettverk er i liten grad dokumentert i journalene». Ivaretagelse av barn som pårørende er satt opp som tema for journalgjennomgang i desember 2016.
  • Lederaktiviteter (dvs. konfrontere enkeltansatte, styre og skjære igjennom) når det avdekkes alvorlig svikt og interne prosedyrebrudd fra enkeltpersonell mht. informasjonsflyten til barneverntjenesten.
  • Styringsdokumenter i enhetene (se kapitlet Dokumentunderlag) framstår med høy relevans og aktualitet. Innenfor tilsynets tema er finnes det svært mange styringsdokumenter som, hvis de etterleves, legger til rette for at behandlere kan etterleve helsepersonelloven § 33, se forøvrig kapitlet Dokumentunderlag.
  • Det ble lagt vekt på at det i poliklinikker er en risiko ved «solopraksis» og at helsepersonell kan bli sittende isolerte med utfordringer knyttet til f. eks. den enkelte pasients omsorgsevne. Denne risikoen er tenkt redusert ved at det er organisert teamstrukturer som skal sikre tverrfaglighet og gjennomgang av saker (teammøter 4 ganger pr. uke i DPS, en gang pr. uke i BUP).
  • Gjennomføring av «Barn som pårørende» [3] er godt synlig i organisasjonen og det er organisert system med barneansvarlige i det enkelte team både i DPS og BUP samt koordinatorfunksjoner. Det er heftet flere prosedyrer til dette.
  • Ved gjennomgang av journaler framkommer det i flere journaler at barn er oppført som pårørende og derved identifisert for oppfølging av ovennevnte system (F5-bildet i DIPS)
  • Informasjon til og bekymringsmelding til barneverntjenesten er tema i flere prosedyrer og opplæringsopplegg. Det er også laget et E-læringsopplegg knyttet til opplysningsplikten etter helsepersonelloven § 33.
  • Det arbeides systematisk med å trekke klager inn i læringssløyfen. Læringssløyfen er beskrevet i egen prosedyre.
  • I dette tilsynet er det rettet oppmerksomhet mot konflikten mellom å skape/beholde behandlingsrelasjoner og faren ved å tape disse hvis det sendes bekymringsmelding til barneverntjenesten. På ledernivå er det meget tydelig at det i tilfeller der dette skulle dukke opp som tema, skal meldeplikten prioriteres.

Fylkesmannen i Oppland legger, med bakgrunn i de ovennevnte eksempler på styringsmessige aktiviteter, til grunn at det er tilstrekkelig styring og kontroll med at de tilfeller som skal initiere informasjonsflyt til barneverntjenesten, blir ivaretatt.[4]

6. Regelverk

Lov om spesialisthelsetjenesten 199-07-02-61
Lov om helsepersonell 1999-07-02-64
Lov om barneverntjenester 1992-07-17-100
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten 2002-12-20-1731
Forskrift om pasientjournal 2000-12-21-1385

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Forberedelser til tilsyn – orientering fra leder BUP 18.08.2016
  • Forberedelser til tilsyn – orientering rådgiver DPS
  • Barn som pårørende, hovedprosedyre 2015
  • Funksjonsbeskrivelse barneansvarlig og koordinator 2013
  • Barn som pårørende – kartlegging 2015
  • Instruks koordinerende barneansvarlige i SIHF 2015
  • Invitasjon fagdag «Foreldrestøtte med barnet i mente» 2015
  • Barn som pårørende, samhandling 2015
  • Barn som pårørende samtykkeskjema 2011
  • Barn som pårørende, Sykehuset Innlandets ansvar 2013
  • Barn som pårørende, tiltak internt
  • Barn som pårørende, bekymringsmelding til barneverntjenesten 2015
  • Orienteringsbrosjyre om Konsultasjonsteamet
  • Barn – mishandling psykisk 2016
  • Barn – omsorgssvikt/vanskjøtsel 2016
  • Barn – mishandling fysisk 2016
  • Barn – seksuelle overgrep 2014
  • Opplæringsplan for nyansatte 2014
  • Plan for internundervisning DPS Lillehammer 2016
  • E-læring: bekymringsmelding til barneverntjenesten, for alle som kommer i kontakt med pårørende og barn i arbeidet
  • Plan for obligatorisk opplæring divisjon psykisk helsevern 2015
  • Obligatorisk opplæring av helsepersonell i divisjon psykisk helsevern 2015
  • Voldsrisiko, kartlegging og vurdering 2014
  • Behandlingsstart – minstestandard 2015
  • Mal BUP anamnese – mal epikrise
  • Overordnede retningslinjer for journal i divisjon psykisk helsevern - minstestandard
  • Kartlegging – selvmordsrisiko 2015
  • Informasjon til pasienter ved DPS poliklinikk Lillehammer
  • Rutine bekymringsmelding til barnevern om gravid rusmisbruker 2016
  • Velkommen til DPS Lillehammer. Info til nyansatte 2015
  • Skjema for bekymringsmelding til barneverntjenesten
  • Behandlingslinje, gravide, sped- og småbarn med psykososial belastning 2016
  • Læringssløyfe divisjon psykisk helsevern 2014
  • Program april 2016 Barnevern og psykisk helse – implementering av rundskrivet «Samarbeid mellom barneverntjenester og psykiske helsetjenester til barnets beste»
  • Ledelsens gjennomgang BUP Oppland april 2016
  • Ledelsens gjennomgang DPS Lillehammer mars 2016
  • Ledelsens gjennomgang Divisjon psykisk helsevern april 2016
  • Ledelsens gjennomgang DPS Lillehammer mars 2016 – ansattes kunnskap/ferdigheter

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 30 pasientjournaler ved BUP Lillehammer og DPS Poliklinikk Lillehammer
  • 3 meldinger til barneverntjenesten fra DPS Lillehammer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Tilsynsvarsel 30.06.2016
  • Epostveksling om gjennomføring av og forberedelser til tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marte Brendstuen

Ambulant terapeut

X

X

X

Petter Vaglum

Overlege

X

X

X

Laura Görtz-Nagtzaam

Overlege

X

X

X

Audhild Husteli

Psykologspesialist

X

X

X

Samah Al-Najjar

Lege i spesialisering

X

X

X

Frode Haugen

Ambulant terapeut

X

X

X

Grethe Aasvestad Eliassen

Stedfortreder for enhetsleder

X

X

 

Marianne Willoch

Spesialsykepleier

X

X

X

Henrik Johnsson

Lege i spesialisering

X

X

X

Vegard Hattestad Jensen

Psykolog

X

X

X

Asbjørn Erdal-Aase

Overlege

X

   

Berit Bakkemo

Avdelingssjef DPS

X

X

X

Aud Kari Skjønsberg

Rådgiver DPS

X

 

X

Tove Iglebæk

Psykologspesialist

X

X

X

Hanne E. Torp

Konstituert overlege

X

X

X

Elisabeth Kval

Helsesekretær/stedfortreder

X

   

Gunnar Standal

Psykologspesialist

X

   

Ingunn G. Olsen

Psykolog

X

   

Bjørg Antonsen

Avd.sjef/enhetsleder BUP

X

X

X

Benedicte Thorsen-Dahl

Assisterende divisjonsdirektør

   

X

Borghild Hammer

Avd.sjef virksomhetsstyring

   

X

Eva Marianne Rønning

Psykologspesialist

   

X

Anette Brenden

Kontorleder

   

X

Trude Fredriksen

Ass. enhetsleder

   

X

Unni Bratlien

Avdelingsoverlege

   

X

Kjersti Øisteinsen

Kvalitetssjef div.

X

 

X

Elisabeth Johnsgård

HF stab

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Seniorrådgiver Tony Heyerdahl, Fylkesmannen i Oppland
Seniorrådgiver Jorunn Ødegårdstuen, Fylkesmannen i Oppland
Rådgiver Kari Elise Krohn, Fylkesmannen i Oppland
Seniorrådgiver Mariann Aronsen, Statens helsetilsyn (observatør)


[1] Se SIHF’s ref 2012/00267/Fylkesmannens ref. 20111/6772

[2] Jf lov om helsepersonell § 16 – organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester

[3] Jf. virksomhetspliktene etter spesialisthelsetjenesteloven § 7a.

[4] Virksomhetspliktene framgår av helsepersonelloven § 16. 1. ledd.