Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen skal undersøke om virksomheten følger kravene i lovverket setter på følgende 3 områder:

Om Gran kommune sikrer at motstand mot helsehjelp hos pasienter blir identifisert og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Om Gran kommune sikrer at tillitsskapende tiltak blir forsøkt før tvungen helsehjelp blir gjennomført

Om Gran kommune sikrer at det blir gjort helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen blir gjennomført med tvang

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Gran kommunen sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse om tvungen helsehjelp, herunder til å identifisere motstand.

Dato: 9. mai 2017

Åse Kongsvold
revisjonsleder

Helene Dypdal og Marianne Pettersen Bygdnes
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Gran kommune i perioden 28.08.2016 – 08. 05.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Involvering av pasienter og pårørende i tilsyn er utpekt som et satsningsområde for Statens Helsetilsyn og fylkesmennene. Fylkesmannen i Oppland ønsker å styrke involvering av pasienter og pårørende i tilsynsvirksomheten. I forkant av tilsynet sendte vi brev med invitasjon til samtale med pasient og pårørende til fire pasienter på institusjonene Marka helse- og omsorgssenter og Skjervum helse- og omsorgssenter. I brevet sto det hva vi kom til å snakke om. Vi hadde samtaler på 30-40 minutter med hver. De ble invitert til å si hva de opplevde som bra og ikke så bra på sykehjemmet.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Gran har 13 679 innbyggere pr. 31.12.2014, og er den største av de tre Hadelandskommunene. Kommunen ligger i søndre del av Oppland, på begge sider av Randsfjorden. Kommunesenteret er Gran. De fleste innbyggerne bor sør i kommunen, der avstanden til Oslo er ca. 60 km. De største tettstedene er Brandbu, Jaren og Gran med til sammen 5 000 innbyggere. Kommunen har ni barneskoler, en kombinert barne- og ungdomsskole og to ungdomsskoler, i tillegg til en videregående skole og en folkehøyskole. Barnehagetilbudet er godt utbygd. Gjøvikbanen går gjennom kommunen.

Gran kommune har to sykehjem, Skjervum helse- og omsorgssenter på Gran og Marka helse- og omsorgssenter på Brandbu. På Skjervum er det tre avdelinger. Avd. 1 har 26 somatiske plasser til pleietrengende og avd. 2 har 25 somatiske plasser. Trygghetsavdelingen har 11 korttidsplasser. Det er på tilsynstidspunktet sykepleiermangel på Skjervum helse- og omsorgssenter. Legen har gått igjennom alle pasientene for å vurdere samtykkekompetansen generelt.

Marka har tre avdelinger. Marka avd.1 har 20 langtidsplasser og Marka avd. 2 har 10 korttidsplasser og 6 langtidsplasser, Markatun III har 25 demensplasser.

I tillegg kjøper Gran kommune 18 plasser på Granhøi alderspensjonat. På sykehjemmene er det tilbud om dagaktivitetstilbud for hjemmeboende, korttidsplass og langtidsplass.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarselble utsendt 25. august 2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 18. oktober 2016 som videomøte.

Samtaler med pasienter og pårørende – ble gjennomført den 14. november med 3 pasienter med pårørende og 1 pårørende alene

Åpningsmøte ble avholdt 16. november 2016.

Intervjuer - 15 personer ble intervjuet den 16. og 17. november.

Befaring ble gjennomført befaring på Marka helse- og omsorgssenter 14. november og på Skjervum helse- og omsorgssenter den 16. november.

Sluttmøte ble avholdt 17. november 2016.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Temaet for tilsynet er tvungen helsehjelp etter pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.) kapittel 4A til pasienter i sykehjem. Bestemmelsene omfatter kun somatisk helsehjelp til personer som motsetter seg helsehjelpen og, som på grunn av demens eller andre tilstander, ikke selv har evnen til å samtykke til helsehjelpen. Kapittel 4A gir regler for når tvang kan brukes, og hvordan man skal gå fram.

Formålet med tvangsreglene er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt forebygge og begrense bruk av tvang, jf. pbrl.§ 4A-1.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at tillitsskapende tiltak er prøvd før tvungen helsehjelp gjennomføres til pasienter som motsetter seg nødvendig helsehjelp, slik lovens krav og formål krever. Videre har tilsynet undersøkt om kommunen sikrer at helsehjelp til denne pasientgruppen vurderes i tråd med bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Tilsynet er avgrenset til å omfatte pasienter som bor på sykehjem.

5. Funn

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Gran kommune sikrer ikke at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse knyttet til tvungen helsehjelp, herunder til å identifisere motstand.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3, jf. §§ 4A-4, 4A-5 og 4A-6
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6,7, 8 og 9
Helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 første ledd, bokstav c og d

Funnet bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har ikke en plan for systematisk opplæring om tvungen helsehjelp og samtykkekompetanse, og ledelsen har dermed ikke sikret at dette blir gjennomført/ videreført på en systematisk måte, for eksempel i et årshjul/årsplan.
  • Ledelsen har ikke sikret at alle ansatte på sykehjemmene har fått opplæring om kap. 4A. Det har de siste årene ikke vært organisert opplæring på kap. 4A, før høsten 2016. SAMAKS (Sykehuset Innlandet HF) gjennomførte opplæringen. Plan for Internundervisning 2013 i Gran kommune, helse- og omsorg 2013, inneholdt temaene samtykkekompetanse, nødvendig helsehjelp og tvang. Kommunen har ikke en systematisk opplæring om identifisering av motstand, samtykkekompetanse og tvang til nyansatte.
  • Mange ansatte opplever at de ikke har nok kompetanse til å identifisere motstand.
  • Det er ulik oppfatning av hva som regnes som tvang på Skjervum helse- og omsorgssenter.
  • Ledelsen har ikke skaffet seg oversikt over om de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å identifisere motstand, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstav f og § 7 bokstav b.
  • Det er laget rutiner om tvungen helsehjelp etter kap. 4A, men disse er ikke kjent for alle ansatte, og det er uklart hvor rutinene finnes. Rutinen for kap 4A ligger i elektronisk kvalitetssystem; KF-K. Rutinene brukes ikke aktivt og er ikke kjent for alle ansatte. Det er ikke systematisk gjennomgang og redigering av rutinene
  • Det blir ikke ført avvik dersom rutiner ikke følges, jf. krav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 bokstav b og c, og § 8.
  • Det er få møtepunkter for faglig oppdatering. Det er ikke formelle møter på avdelingen med legen. Det skrives ikke systematisk referater fra fagmøter.
  • På begge sykehjem gjennomføres samtaler med pårørende. Nærmeste pårørende blir ikke alltid tatt med i drøftinger før vedtak etter kapittel 4A fattes, men informert i etterkant, når vedtaket er fattet.
  • Det er lite kjent hvor relevant lovverk er tilgjengelig, spes. Rundskriv IS-8/2015, Kommentarer til pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4, jf. krav i forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 7 bokstav b.
  • Helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, dokumenteres i Profil, men ikke alltid. Det er ikke rutiner som sikrer en systematisk gjennomgang og evaluering av journalføringen, jf. krav i forskrift om journalføring § 8 bokstav j.
  • Kommunens ledelse har ikke en systematisk oppfølging for å sikre at regelverket blir fulgt som forutsatt i kap. 4A (krav om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten §§ 8 og 9.)
  • Det er ikke systematikk på å melde avvik. Avvik som meldes, blir ikke systematisk fulgt opp. Avviksmeldinger brukes ikke systematisk i kvalitetsforbedringsarbeidet.
  • Kommunens ledelse har ikke skaffet seg oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav på tilsynsområdet (tvungen helsehjelp). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6 bokstav d.
  • Noen observasjoner underbygges av informasjon fra pasienter og pårørende.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Rådmannen er øverste leder i kommunen, med helse- og omsorgssjef på nivået under. Under helse- og omsorgssjefen er det fem seksjonsledere. Seksjon for institusjonstjenester ledes av seksjonsleder, og omfatter to sykehjem med tre avdelinger på hvert sykehjem.

Etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd skal kommunen ha et system for internkontroll (system for styring), som skal sikre at tjenestene som blir gitt er slik lover og forskrifter krever. Dette innebærer blant annet at kommunen har plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten på en systematisk måte. Det er ledelsen i kommunen som har ansvar for å legge til rette med organisatoriske løsninger slik at det er mulig å oppfylle lovkravene.

Formålet med en systematisk vurdering av risiko for svikt, er å skaffe oversikt over områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Slikt arbeid var ikke implementert for den tilsette virksomheten, noe som kan bidra til å øke risikoen for at tjenestene ikke holder lovbestemte minstekrav.

Kommunen har en rutine som omhandler tema for kapittel 4A, som viser videre til malen for vedtak om tvang. Denne er tilgjengelig i kvalitetssystemet KF-K, og utgjør samlet et skriftlig utgangspunkt når helsepersonell skal identifisere motstand og vurdere samtykkekompetanse. Rutinens virkningsgrad er imidlertid avhengig av at helsepersonell på forhånd har et aktivt refleksjonsnivå omkring begrepet motstand og samtykkekompetanse.

Tilsynet undersøkte om det var systematisk styring og kvalitetsforbedring av helse- og omsorgstjenestene i sykehjem, og om det var lik praksis ved de to sykehjemmene. Tilsynet har avdekket at ledelse og styring utøves ulikt ved Marka helse- og omsorgssenter og Skjervum helse- og omsorgssenter, noe som fører til ulike rutiner og praksis. Kommunen kunne med fordel utvekslet kompetanse innad i kommunen, og samordnet rutiner og utøvelse av ledelse og kvalitetsforbedring.

Kommunen har ansvar for at virksomheten organiseres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. helsepersonelloven § 16 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Det er viktig at kommunens ledelse sikrer at det er tilstrekkelig kompetanse blant alle ansatte. Systematisk opplæring og veiledning om tvungen helsehjelp, etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, til alle ansatte, vil bidra til å oppnå dette.

Det er meldt flere avvik på fall på Skjervum helse- og omsorgssenter. Det er uklart hvordan dette følges opp av ledelsen, og det er uklart hvordan avvik generelt følges opp av ledelsen.

Fylkesmannen viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer som forutsatt og at det ikke er tilstrekkelig avklart hvordan internkontroll/styring og kvalitetsforbedring skal utføres. Det er imidlertid en erkjennelse i organisasjonen om at dette ikke fungerer tilfredsstillende.

Kommentar:
Det utøves mye godt omsorgsarbeid til pasientene på sykehjemmene i Gran kommune, og tilsynets oppfatning er at det er god kompetanse på tillitsskapende tiltak.

Rehabilitering:
Fylkesmannen vil for øvrig bemerke at vi gjennom tilsynet har fått kunnskap om at pasienter som blir utskrevet fra spesialisthelsetjenesten etter behandling for brudd, ikke får rehabilitering. Det er ikke ansatt fysioterapeut.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og sosialtjenesten av 30.03.1984

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester av 26.06.2011

Lov om pasient- og brukerrettigheter av 02.07.1999

Lov om helsepersonell av 02.07.1999 Lov om pasientjournal av 21.12.2000

Forskrift om pasientjournal av 21.12.2000

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten av 28.10.2016, endrer Forskrift om kvalitet i helse- og omsorgstjenesten av 20.12.2002. Hjemmel i blant annet lov av 02.07.1999 og lov av 24.06.2011

Veileder til forskrift og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, sist endret 17.2.2017. Det går her tydeligere frem at internkontroll er en integrert og naturlig del av virksomhetenes styringssystem. Ansvaret for og kravene til styringssystemet er tydeliggjort og utdypet. Lovbestemte krav til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- brukersikkerhet er også presisert.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Institusjonsplasser og årsverk i helse og omsorg
  • Oversikt over avdelinger og ansatte
  • Veileder for lederavtale med stillingsomtale
  • Turnus og bemanningsplaner for Markatun III, Marka avd. 1, marka avd. 2, Skjervum avd. 1, Skjervum avd. 2 og Trygghetsavdelingen.
  • Prosedyrer ved vedtak om tvang etter Pasient og Brukerrettighetsloven §4a
  • Vedtak om somatisk helsehjelp til pasient uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen
  • Skjermdump fra skjemabanken i Profil
  • Retningslinjer for bruk av årskontroll i institusjon
  • Sjekkliste for årskontroll
  • Plan for undervisning i §4a og kap 9 institusjoner høsten 2016
  • Melde avvik og behandle avvik
  • Kvalitetsutvalgets arbeid
  • Skjema for praksisbesøk i helse og omsorg
  • Stillingsbeskrivelse for fag- og kvalitetsutvikler
  • Prosedyre for dokumentasjon av internundervisning, av 26.10.2016
  • Retningslinje og mal for sammenfatning av pasientopplysninger i Profil
  • Retningslinje for mottak av pasient med sjekkliste
  • Retningslinjer for årskontroll i institusjon
  • Stillingsbeskrivelse helsefagarbeider
  • Stillingsbeskrivelse sykepleier
  • Vedlegg til prosedyre «Vurdering av samtykkekompetanse og vedtak etter pbrl. Kap. 4A» med skjematisk oversikt over arbeidsgang
  • Vedlegg - internundervisning helse- og omsorg – skjema for signatur deltatt
  • Vedlegg og inn i Profil – sjekkliste for årskontroll
  • Vedlegg - innkomst og utreise på helse- og omsorgssenter – mal
  • Vedlegg - informasjonsbrosjyre til nye pasienter – velkommen til helse- og omsorgssenteret, januar 2015 - november 2016
  • Vurdering av samtykkekompetanse og vedtak om helsehjelp etter pbr. kap. 4A, av 26.10.2016

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 pasientjournaler
  • 7 vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A 

Marka helse- og omsorgssenter: 16.november 2016:

  • Nattevaktsmøte 14.6.2016
  • Kurs i dokumentasjon (PP-presentasjon) og bruk av profil 13. og 15.6.2016
  • Deltagerliste: Kurs i dokumentasjon (PP-presentasjon) og bruk av Profil 13.og15.6.2016
  • Oversikt over pasienter på Skjervum november 2016
  • Referat avdelingsmøte10.10.2016
  • Fagsykepleiermøte 6.5.2016 og 5.9.2016
  • Allmøte14.10.13
  • Invitasjon Vikarkurs 20.6. 2016. Tema: etikk og kommunikasjon, stell/personlig hygiene, hygiene og smittevern, brannvern, forflytning/hjelpemidler, dokumentasjon/profil, miljøtiltak, praktiske øvelser
  • 1 ADL-vurdering pasient
  • Retningslinjer for introduksjon av nyansatte
  • Stortingsmelding nr. 25 (2005-2006) Mestring, mulighet og mening 

Skjervum helse- og omsorgssenter:17.november 2016:

  • Referat SAM-AKS-møte 16.6.2015
  • Sykepleiermøte 1.2.16
  • Referat fra fagsykepleiermøte i institusjon/hjemmetjenesten 5.9.16
  • Personalmøte 17.12.2015, 3.9. 2016, 5.9.2016, 13.10.2016
  • Referat strategisk ledergruppe 4.4.2016
  • Kompetanseplan helse- og omsorg 2013-2015
  • Plan Internopplæring 2013 («Samtykkekompetanse, nødvendig helsehjelp og tvang» Tema mai.)
  • SAM-AKS kurs 2015
  • SAM-AKS handlingsplan 2014
  • Oversikt over personer som har gjennomført «Demensomsorgens ABC» og
  • «Miljøbehandlingens ABC» i 2015
  • Referat allmøte 4.4.2016, 2.11.2016
  • Kvalitetsutvalg 20.10.2016
  • Arbeidsmøte 24.10.2016

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn
  • Diverse e-poster og telefoner
  • Invitasjon til pasient og pårørende
  • Program for tilsynsdagene

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Malik Safdar Masood

Tilsynslege avd. 1 Skjervum

X

X

 

Wenche Brørby

Avd.leder langtidsavd. 2 Skjervum

X

X

X

Anne Berit Flatvoll

Avd.leder langtidsavd. 1 Skjervum

X

X

X

Marit Bakken Sandungen

Hjelpepleier avd. 1 Skjervum

X

X

X

Astrid Mathilde Morstad Berget

Sykepleier avd. 2 Skjervum

X

X

 

Kari Gillholm

Helsefagarbeider avd. 2 Skjervum

X

X

 

Sine Skjelseth

Omsorgsarbeider avd. 2 Skjervum

 

X

 

Anne Lerud Wetting

Hjelpepleier avd. 1 Skjervum

X

X

X

Anne Marte Knatterud Hoff

Avd.leder Markatun demensavd.

X

X

X

Are Løken

Sykehjemslege Marka

 

X

 

Kjersti Wirstad

Markatun 3 spes.spl. psykisk helse

 

X

X

Ida Merethe Dæhlen

Demenskoordinator spes.spl. psykisk helse

 

X

X

Ragnhild Trontveit

Avd.leder langtidsavd. Marka

X

X

X

Monica Gjærviken

Marka spes.spl. psykisk helse

 

X

X

Mona Michaelsen

Helse- og omsorgssjef

 

X

X

Lars Ole Saugnes

Rådmann

   

X

Marit Alm Sørbråten

Avd.leder

X

   

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helene Dypdal – revisor
Marianne Pettersen Bygdnes – revisor
Åse Kongsvold - revisjonsleder