Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Fylkesmannen i Oppland undersøkte ved dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at mennesker over 18 år med utviklingshemming, og som bor i egen bolig får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

  • Hvordan kommunen legger til rette for at mennesker med utviklingshemming får personlig assistanse i form av:
    - Tilsyn og bistand til å ivareta egenomsorg
    - Bistand til å aktivisere seg
    - Opplæring i gjøremål, personlig stell og egenomsorg i det daglige
  • Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming
    - får nødvendig helsehjelp i eget hjem
    - har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege og i spesialisthelsetjenesten
    - får forsvarlig legemiddelhåndtering

Det ble gitt tre avvik etter tilsynet:

Avvik 1

Østre Toten kommune har ikke etablert systematiske rutiner for å sikre tilstrekkelig kompetanse hos ansatte i tilrettelagte tjenester

Avvik 2

Østre Toten kommune sikrer ikke at personlig assistanse til personer med utviklingshemming gjennomføres i henhold til krav i lov og forskrift. Tjenestene blir ikke systematisk evaluert og korrigert.

Avvik 3

Østre Toten kommune sikrer ikke at legemiddelhåndtering utføres i henhold til lov og forskrift

Randi Marthe Graedler
revisjonsleder

Inger Berg og Åse Kongsvold
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Østre Toten kommune i perioden 15.02.16 – 29.08.16. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kommunen har i underkant av 15 000 innbyggere. Lena er kommunesenteret. De kommunale helse- og omsorgstjenestene er organisert under enhet for helse, omsorg og velferd med en kommunalsjef. I dette tjenesteområdet er det fire enheter med hver sin enhetsleder:

  • tildeling og koordinering,
  • hjemmetjenester og hverdagsrehabilitering,
  • NAV samt
  • institusjons- og heldøgns tjenester

Tilrettelagte tjenester ligger under enheten Hjemmetjenester og hverdagsrehabilitering. Tjenesten er delt i fire avdelinger bestående av en eller flere boliger. Boligen Meieritunet utgjør en egen avdeling, der det bor ca. 20 brukere. På tilsynstidspunktet var stillingen som enhetsleder for Hjemmetjenester og hverdagsrehabilitering vakant, men utlysning og ansettelsesprosessen var i gang.

Det fremgår av årsrapporten for kommunen at tilrettelagte tjenester i 2015 hadde et mindreforbruk på 5, 6 millioner der merinntekter på refusjoner er den viktigste faktoren. Tjenesten har tatt i mot flere brukere og økte vedtak uten å bemanne opp tilsvarende. Dette har skapt både mindre utgifter på lønn og merinntekter refusjoner ressurskrevende tjenester. I tillegg noe innsparinger på vakante stilinger.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15.02.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 10. mai.

Åpningsmøte ble avholdt 23. mai 2016.

Intervjuer

14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved boligene Vestbygda og Meieritunet 10. og 11. mai 2016. Det ble også gjennomført samtaler med fire brukere disse dagene.

Tilsynet hadde også et møte med ansatte ved Granly stiftelse, der Østre Toten kommune kjøper tjenester for et antall personer med utviklingshemming.

Sluttmøte ble avholdt 24. mai 2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og ledelse sikrer at personer med utviklingshemming over 18 år og som bor i egen bolig, får forsvarlige helse- og omsorgstjenester.

Fylkesmannen undersøkte og vurderte:

1) Om kommunen sikrer forsvarlig gjennomføring av personlig assistanse, ved at mennesker med utviklingshemming

- får bistand til å ivareta egenomsorg og nødvendig tilsyn
- får bistand til aktivisering
- får bistand til opplæring for å opprettholde eller øke funksjons- og mestringsevne

Tjenesten «personlig assistanse» omfatter praktisk bistand, opplæring og støttekontakt. Det ble også undersøkt om brukeren får tilsyn og om de får bistand til egenomsorg og til å dekke for aktivitet.

2) Om kommunen sikrer at mennesker med utviklingshemming

- får nødvendig helsehjelp i eget hjem
- har tilgang til nødvendig medisinsk utredning, diagnostisering og behandling hos fastlege og i spesialisthelsetjeneste
- får forsvarlig legemiddelhåndtering

Det inngikk i undersøkelsen av alle tema om kommunen legger til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetjenesten.

Tilsynet omfattet ikke tjenester som blir gitt med bruk av tvang og makt, praktisk bistand til husstell, brukerstyrt personlig assistanse, helsehjelp ved legevakt og tannhelsetjenester. Om fastlege og spesialisthelsetjenesten gir forsvarlig helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukerne, var heller ikke en del av tilsynet.

Samtale med brukere:

I forbindelse med dette tilsynet ble det gjennomført samtale med fire brukere. Brukerne vi snakket med hadde alle sammensatte behov for hjelp. Utvelgelsen av brukere for samtale var basert på en vurdering av hvem som kunne gi tilsynet relevant informasjon, og ble gjort sammen med kontaktperson i kommunen. Tema for samtalen var i hovedsak om brukerne får de tjenestene de har krav på, og deres erfaring med gjennomføring av tjenestene. Tre av samtalene ble gjennomført i brukers hjem, en samtale i fellesområdet.

5. Funn

Avvik 1:

  • Østre Toten kommune har ikke etablert systematiske rutiner for å sikre tilstrekkelig kompetanse hos ansatte i tilrettelagte tjenester

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf. Hol. § 3-1 tredje ledd og internkontrollforskriften §§ 3-5.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke gjennomført kompetansekartlegging med utgangspunkt i brukerens individuelle behov.
  • Det er ikke utarbeidet opplæringsplan for hver enkelt bolig.
  • Det er ikke gjennomført opplæring i førstehjelp.
  • Planlagte opplærings- veiledningstiltak i form av bruker- /veiledningsmøter er ikke gjennomført i alle boliger.
  • Veiledning er ikke obligatorisk. I en av boligene tilsynet undersøkte er det ikke gjennomført veiledningsmøter siste to år.
  • Kommunen utnytter ikke intern kompetanse i arbeidet med å sikre fagligheten i tjenesten.
  • Ledelsen i kommunen har ikke skaffet seg oversikt over om ansatte i tjenesten har tilstrekkelig kompetanse.

Kommentar: Det følger av internkontrollforskriften § 4 bokstav c at kommunen må sørge for at tjenesteyterne har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver. Dette forutsetter at kommunen kartlegger kompetansebehov og rekrutterer personell med nødvendig kompetanse. For å vite hva som er nødvendig kompetanse forutsettes kunnskap om krav i helse- og omsorgslovgivningen og hva som anses som god praksis.

Avvik 2:

  • Østre Toten kommune sikrer ikke at personlig assistanse til personer med utviklingshemming gjennomføres i henhold til krav i lov og forskrift. Tjenestene blir ikke systematisk evaluert og korrigert.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf. Hol. § 3-1 tredje ledd ig internkontrollforskriften §§ 3-5.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke utarbeidet en mal for hva en fagperm skal inneholde.
  • Det er ulik oppfatning om hva fagpermene skal inneholde.
  • Det er stor variasjon i kvaliteten på fagpermene i de ulike boligene.
  • Innholdet i fagpermene i flere av de undersøkte boligene er mangelfullt. Det mangler eksempelvis tiltaksbeskrivelser og flere av prosedyrene er utdaterte.
  • Det er ikke systematisk dokumentert at brukermedvirkning er ivaretatt i planlegging av det faglige arbeidet.
  • Det er ikke dokumentert om bruker har rett på IP, og har fått tilbud om det.
  • Personlig assistanse skal dokumenteres i fagsystemet Profil, dette gjelder både planlagte tiltak, gjennomføring, evaluering og eventuelt korrigerende tiltak. Dette blir ikke gjort i alle boliger. Dokumentasjonssystemet framstår fragmentert, ved at noe føres på løse ark, noe i fagperm og noe i Profil.
  • Leder i enkelte boliger følger ikke med på om planlagte tiltak blir gjennomført som forutsatt.
  • Ansatte melder ikke avvik på mangelfull planlegging og gjennomføring av personlig assistanse.
  • Det er ikke skriftlige rutiner for samarbeid mellom bolig og tildelingskontor ved evaluering av vedtak.

Kommentar: Dokumentasjon av helse- og omsorgstjenester har til formål å sikre at helse- og omsorgstjenester som ytes er forsvarlige. Journalen må gi en oppdatert oversikt over hva som er gjort av observasjoner, vurderinger, beslutninger og konkrete tiltak. Ansatte som yter personlig assistanse er unntatt fra journalføringsplikten. Selv om de som yter personlig assistanse ikke har plikt til å føre journal, må likevel kommunen sørge for at omsorgstjenester dokumenteres i den utstrekning som er nødvendig for å sikre at tjenestene er forsvarlige.

Dette innebærer blant annet at kommunen må sikre at det lar seg gjøre å kontrollere hvilke tjenester brukere faktisk har mottatt. I løpende tjenesteyting hvor det settes mål for tjenester og utarbeides planer, forutsettes det at iverksatte tiltak, observasjoner og vurderinger blir dokumentert, slik at tjenesten har et grunnlag for å evaluere og for å kunne beslutte eventuelle endringer, samt for å kunne rapportere i ansvarslinjen.

Avvik 3

  • Østre Toten kommune sikrer ikke at legemiddelhåndtering utføres i henhold til lov og forskrift

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, forskrift om legemiddelhåndtering §§ 4 og 7, jf.Hol. § 3-1 tredje ledd og internkontrollforskriften §§ 3-5.

Avviket bygger på følgende:

  • Profil er Østre Toten kommunes journalføringssystem. Det er ikke gjennomført opplæring i bruk av Profil for alle ansatte i tilrettelagte tjenester.
  • Nødvendige journalopplysninger nedtegnes ikke i Profil, eksempelvis oppdatert medisinliste og signering for gitt medisin.
  • Det er ikke angitt i Profil hvor journalopplysningene er nedtegnet.
  • Journalansvarlig følger ikke med på om det foretas tilstrekkelig journalføring.
  • Medisiner blir regelmessig gitt av personale uten medisinkurs.
  • Denne praksisen har vært kjent av ansvarlig leder, uten at det er gjort korrigerende tiltak.

Kommentar: Forskrift for legemiddelhåndtering stiller spesifikke krav til skriftlige prosedyrer i forskriftens § 4, sjette ledd. Det følger av rundskriv IS-7/2015 at virksomheten skal ha rutiner for istandgjøring og utdeling av legemidler for å sikre at krav i forskriftens § 7 blir oppfylt. Det må videre legges til rette for at journalføring og dokumentasjon av nødvendige og relevante opplysninger kan føres fortløpende og at nødvendig informasjon er tilgjengelig for de som skal yte tjenester. Det er viktig med rutiner for dokumentasjon.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonsoversikt, kart for helse og omsorg og tilrettelagte tjenester.
  • Delegasjonsregelment.
  • Oversikt over personer med psykisk utviklingshemming over 18 år.
  • Kopi av enkeltvedtak for 20 brukere.
  • Kompetansekrav for stillingene knyttet til tjenesten.
  • Opplæringsplaner.
  • Oppgave og ansvarsfordeling.
  • Prosedyre for mottak av nytilsatte.
  • Rutiner for legemiddelhåndtering for kommunen.
  • Skjema for kartlegging av kommunens legemiddelhåndtering i boliger til mennesker med utviklingshemming.
  • Elektronisk avviksbehandling.
  • Elektronisk meldingsutveksling.
  • Turnusplaner for alle boligene.
  • Tildelingskriterier og kvalitetsstandarder for tjenesten.
  • Dokumentasjon av tjenesteutøvelsen.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalene til 20 brukere.
  • Fagpermene til de samme brukerne.
  • Møtereferat.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 15.02.16.
  • Oversending av dokumentasjon fra kommunen, 03.05.16.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Kim Espen Hansen

Faglig enhetsleder, Tovold

x

x

x

Gunn Marit Gran

Avdelingsleder Tovold/Kvam

x

x

x

Siv A. E. Midtskogen

Faglig enhetsleder Kvam

x

x

 

Inger Berit Sørlie

Hjelpepleier Vestbygda

x

x

x

Hanne Berit Bjerke

Avdelingsleder Hegge, Nerbo, Vestbygda

x

x

x

Torunn Bøe

Hjelpepleier, Vestbygda

x

x

x

Ida Merethe Valrygg

Faglig enhetsleder, Vestbygda

x

x

x

Lisbeth Kjøniksen

Kommunalsjef

x

x

x

Lars Erik G. Degvold

Systemansvarlig profil

x

   

Anne Mette Svellet

Faglig enhetsleder, Meieritunet

x

x

x

Randi Grønning

Saksbehandler, tildelingskontoret

x

x

x

Medina Jakupovic

Vernepleier, Meieritunet

x

x

x

Solveig Bergrud Hellum

Assistent, Meieritunet

x

x

x

Morten Wiklund

Avdelingsleder Meieritunet

     

Svein Tore Amlien

Enhetsleder

x

x

x

Aslaug Dæhlen

Rådmann

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Inger Berg
Åse Kongsvold
Randi Marthe Graedler

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk