Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Oppland har gjennomført tilsyn ved medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet HF Divisjon Lillehammer. Tilsynsteamet bestod også av representant fra fylkesmannen i Hedmark. Tema for tilsynet var samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Tilsynsbesøk ble gjennomført 13.-14.12.2016.

Under tilsynet ble det undersøkt om medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet HF divisjon Lillehammer ved systematisk styring sikret forsvarlig utskrivning av pasienter med behov for kommunale tjenester. Tilsynet begrenset seg i utgangspunktet til pasienter som ble utskrevet til egen bolig. For kommunene Lesja og Dovre ble det også undersøkt pasienter utskrevet til sykehjem for å kunne få et stort nok pasientgrunnlag i disse kommunene.

Tilsynet ble gjennomført både ved medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet HF divisjon Lillehammer og i Lesja, Dovre og Lillehammer kommuner. Ved journalgjennomgang var det de samme pasientenes journaler som ble gjennomgått ved tilsynet både på sykehuset og i kommunene.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Helseforetakets varsler til kommunene om innlagte og utskrivningsklare pasienter
  • Om helseforetaket og kommunen i tilstrekkelig grad samhandler og utveksler informasjon til pasienter og pårørende.
  • Pasientenes legemidler som en gjennomgående markør.
  • Om helseforetaket sikrer ivaretakelse av pasientenes og pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning.

Det ble under tilsynsbesøket avdekket funn som ga grunnlag for å kunne konstatere ett avvik.

Avvik:

Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Lillehammer-medisinsk avdeling, sørger ikke gjennom styring og kontroll for at informasjonsutvekslingen ved utskrivelse av pasienter til kommunene alltid er i samsvar med fastsatte myndighetskrav.

Det ble ikke gitt merknad.

Dato: 31.1.2017

Jens Christian Bechensten
revisjonsleder
Jens Fløtre
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Lillehammer i perioden 07.06.2016 – 31.01.2017. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helse- og omsorgstjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenester § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF er sykehus for Hedmark og Oppland, med administrasjon i Brumunddal. Sykehuset innlandet HF er delt i 10 divisjoner. Divisjon Gjøvik og Divisjon Lillehammer ligger i Oppland fylke. Sykehuset Innlandet HF Divisjon Lillehammer er lokalsykehus for pasienter bosatt i Lillehammer og Gudbrandsdalen. Medisinsk avdeling ved Divisjon Lillehammer er delt i 2 avdelinger med til sammen 45 sengeplasser. Det er i tillegg egen infeksjonsavdeling med sengepost. Hver avdeling ledes av egen avdelingsleder. Det er på medisinsk avdeling avdelingssjef som rapporterer direkte til divisjonsdirektør. Divisjonsdirektør Divisjon Lillehammer rapporterer direkte til administrerende direktør i Sykehuset Innlandet HF.

Det er inngått likelydende samarbeidsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF og alle kommuner i Oppland. Formålet med samarbeidsavtalen er å sikre at alle pasienter får et likeverdig tilbud fra helsetjenesten. Samarbeidsavtalen angir overordnede og generelle  bestemmelser. I tillegg er det inngått en rekke tjenesteavtaler og rutiner mellom helseforetaket og kommunene.

Det er etablert overordnet samarbeidsorgan med representanter fra Sykehuset Innlandet Divisjon Lillehammer og kommunene. Samarbeidsorganet skal sørge for at samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommunene følges opp av helseforetak og kommuner.

Det ble fra Helse Sør-Øst gjennomførte i 2014 internrevisjon på det reviderte området ved medisinsk avdeling Sykehuset innlandet HF – divisjon lillehammer. Det ble i internrevisjonen blant annet påpekt at:

  • Det er uklart for de ansatte og ulik praksis hva kravet til dokumentasjon av vurdering av sannsynlig behov for kommunale tjenester etter utskrivning er
  • Varsel om innlagt pasient med behov for kommunale tjenester var ikke alltid sendt kommunene
  • Dokumentasjon på den informasjon som er gitt til kommunene var ikke alltid nedskrevet i journal
  • Det var ikke alltid dokumentert i journal at lege hadde vurdert pasienten som utskrivningsklar
  • Det var ikke alltid dokumentert om det forelå bekreftelse fra kommunen om at de kunne ta i mot pasient for pasienten ble skrevet ut
  • Dokumentasjon som ble sendt med pasientene ved utskrivelse dekket i ulik grad de krav som var fastsatt i samhandlingsrutinen

Det ble av internrevisjonen Helse Sør-Øst anbefalt å gjennomføre en risiko- og sårbarhets-analyse på det reviderte området.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.06.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 07.09.2016.

Åpningsmøte ble avholdt 13.12.2016.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdeling 11 A.

Sluttmøte ble avholdt 14.12.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Statens helsetilsyn har fastslått at det er betydelige utfordringer ved samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. Svikt kan oppstå der flere tjenester skal samhandle, og hvor det er overlappende formål og oppgaver. Ny oppgavefordeling mellom kommuner og helseforetak kan gi nye områder med fare for svikt. Det er bakgrunnen for at det i 2015 ble gjennomført landsomfattende tilsyn med utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunene. I Oppland er dette tilsynet videreført i 2016.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Helseforetakets varsler til kommunene om innlagte og utskrivningsklare pasienter
  • Om helseforetaket og kommunen i tilstrekkelig grad samhandler og utveksler informasjon til pasienter og pårørende.
  • Pasientenes legemidler som en gjennomgående markør.
  • Om helseforetaket sikrer ivaretakelse av pasientenes og pårørendes krav til informasjon og brukermedvirkning.

5. Funn

Det ble under tilsynet gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik:

Avvik:

Sykehuset Innlandet HF, Divisjon Lillehammer-medisinsk avdeling, sørger ikke gjennom styring og kontroll for at informasjonsutvekslingen ved utskrivelse av pasienter til kommunene alltid er i samsvar med fastsatte myndighetskrav.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Lov om spesialisthelsetjenesten § 2-2 og § 2-6 jf. § 2-1 e
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten §§ 3 og 4, jf. § 5
Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter §§ 8, 9, 10 og § 12 jf. forskrift om pasientjournal § 9.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • De avtalte retningslinjene i samarbeidsavtalen følges ikke alltid i praksis
    o «Hverdagsproblematikk» meldes i liten grad som avvik, deriblant manglende helseopplysninger fra kommunene ved innleggelse
    o Melding om utskrivningsklar pasient sendes ikke alltid
    o Pasienter kan sendes ut før bekreftelse fra kommunen er mottatt
  • Faktureringskontrollen benyttes som eneste kvalitetskontroll av om de avtalte retningslinjer for samarbeid etterleves
    o Kontrollen omfatter dermed kun pasienter hvor kommunal betalingsplikt utløses
  • De ansatte har ikke nok kunnskap om samarbeidsavtalens innhold
    o De ansatte er lite kjent med hvilket ansvar som er beskrevet i samarbeidsavtalen
    o Det foreligger prosedyrer for det praktiske arbeidet, men prosedyrene følges ikke alltid
    o De sikres ikke at vikarer og nyansatte har nok opplæring i samarbeidsavtalen
  • Retningslinjene for utskrivningsklare pasienter med behov for kommunale tjenester etter utskrivning er ikke fullt ut implementert. Rutinene er ikke evaluert og eventuelt forbedret
    o Resultatet av tidligere gjennomført internrevisjonen er lite kjent blant de ansatte
    o Funnene i internrevisjonen er ikke fullt ut benyttet i det kvalitetsforbedrende arbeidet
    o Ledelsen etterspør ikke hvordan det avtalte samarbeidet med kommunene fungerer i praksis
  • Det formidles ikke alltid nødvendig og relevant informasjon om pasientens helsetilstand og funksjonsnivå til kommunen ved utskrivning
    o Kommunene må etterspørre nødvendige helseopplysninger i forbindelse med utskrivning i flere tilfeller.
  • Risiko og sårbarhetsanalyse er ikke foretatt på det reviderte området av SIHF Divisjon Lillehammer
    o Internrevisjonen påpekte at det bør utarbeides en ROS analyse
    o ROS analyse er etterspurt men er ikke gjennomført
    o Ledelsen ser ikke at det er behov for å gjennomføre ROS analyse på det reviderte området
  • Medikamentbehandling er av flere beskrevet som et sårbart område
    o Ved manglende opplysninger spørres pasient, pårørende, hjemmetjenesten, sykehjem, reseptformidler eller fastlege
    o Det er ikke kjent av alle at det er fastlegen som har ansvaret for korrekt medikamentliste for hjemmeboende pasienter
  • Helseopplysningene fra kommunene i innleggelsesrapport benyttes ikke fullt ut
    o Viktige opplysninger om pasientens funksjonsnivå fremkommer i IPLOS, men blir ikke forstått og benyttet av de ansatte
    o Det er ikke iverksatt tiltak for å bedre forståelsen og nytteverdien av opplysningene
  • Avviksmeldesystemet fungerer ikke som forutsatt
  • Når avvik ikke meldes kan avvik ikke benyttes i det kvalitetsforbedrende arbeidet som forutsatt
    o De ansatte har liten kunnskap om hva et avvik er
    o Avvik meldes i liten grad generelt
    o Avvik på det reviderte området meldes i liten grad
        - Mangelfull avviksmelding gjør at det ikke kan gjennomføres en systematisk gjennomgang av avvik på dette området for videre rapportering til GSU
  • En av de tre reviderte kommunene har konsekvent ikke sendt helseopplysninger
    o Dette har ikke blitt fanget opp av internkontrollen

Gjennomgang av 30 pasientforløp har vist:

Varsel om innlagt pasient er ikke sendt innen 24 timer:      2 pasienter
(Pasienter innlagt intensiv)

Helseopplysninger er ikke mottatt fra kommunen:             12 pasienter

Det er uklart hvor lege skal journalføre at pasienten er utskrivningsklar
Eget utskrivningsnotat vs. epikrise

Varselet om utskrivningsklar pasient er ikke sendt:            4 pasienter

Bekreftelse fra kommunen om mottak av pasient mangler:  2 pasienter
I 2 tilfeller er slik bekreftelse mottatt på telefon

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Lillehammer er indremedisinsk tilbud til pasienter bosatt i Lillehammer og Gudbrandsdalen. Det er Sykehuset innlandet HF ved divisjonsledelsen i Divisjon lillehammer som har det overordnede ansvaret og som skal påse at tjenestetilbudet er faglig forsvarlig. Internkontroll innebærer krav til et minimums styringssystem som tilfredsstiller internkontrollens krav til styring og kontroll.

Sykehuset Innlandet HF- Divisjon Lillehammer har endret rutiner etter internrevisjonen ble gjennomført i 2014, men det er ikke kontrollert om de nye rutinene fungerer tilfredsstillende. Ledelsen vet dermed ikke om tjenesten fullt ut er forsvarlig.

Det er ikke gjennomført Risiko og sårbarhetsanalyse på det reviderte området. Formålet med en systematisk analyse av risiko for svikt er å skaffe oversikt med hensyn til områder hvor det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Når risiko og sårbarhetsanalyse ikke er gjennomført er det vanskelig å iverksette nødvendige tiltak for å hindre svikt i tjenesten.

Medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet HF Divisjon Lillehammer har ikke iverksatt nødvendige tiltak for å avdekke, rette opp eller forebygge overtredelser av helselovgivningen for de reviderte områdene. Fylkesmannen viser til at avvikshåndteringen ikke fungerer tilfredsstillende, og det er ikke gjennomført systematiske risiko- og sårbarhetsanalyse på det reviderte området. Fylkesmannen viser til at det ikke er en systematikk i det kvalitetsforbedrende arbeidet, og at det legges til grunn muntlige opplysninger om at samarbeidsavtalen fungerer som forutsatt.

Fylkesmannen viser til at dokumentasjon mottatt fra kommunene i forbindelse med innleggelse ikke blir fult ut benyttet, da forståelsen for denne informasjonen er mangelfull. Det er ikke satt i verk tiltak som gjør at denne informasjonen kan benyttes i det helhetlige pasientforløpet som er intensjonen i Samhandlingsreformen. Det er ikke meldt avvik på at informasjonen ikke er tilfredsstillende. Kommunene vil da ikke få en tilbakemelding som gjør at de bedrer sine rutiner.

De avviksmeldingene som er avgitt brukes ikke systematisk for å rette opp gjentatte feil. Internkontrollen fanger således ikke opp områder hvor svikt i samhandlingen med kommunene skjer. Dette gjør at Medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet HF Divisjon Lillehammer har manglende oversikt over og kontroll med at den inngåtte samarbeidsavtale med kommunene fungerer som forutsatt, hvilket medfører risiko for at utskrivelse av pasienter som trenger et kommunalt tjenestetilbud ikke er forsvarlig.

7. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
Lov om spesialisthelsetjenesten
Lov om pasient- og brukerrettigheter
Lov om helsepersonell
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter
Forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Rutiner og prosedyrer
  • Brukerveiledninger for PLO meldinger
  • Skjema for månedlig faktureringskontroll
  • Introduksjonsprogram nyansatte
  • Informasjon om registrering av uønskede hendelser TQM
  • Samarbeidsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF og kommunene i Oppland, Hedmark og Nes kommune i Akershus.
  • Stillingsbeskrivelser og lederavtaler

Annen dokumentasjon som ble gjennomgått før revisjonsbesøket:

  • Revisjon av utskrivning av pasienter fra medisinsk avdeling SIHF-Divisjon Lillehammer, foretatt av konsernrevisjonen Helse Sør-Øst høsten 2014

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 07.06.2016
  • Dokumentasjon fra SIHF-Divisjon lillehammer
  • Diverse eposter vedrørende gjennomføring av revisjonsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Ole Jonas Rolstad

Avdelingssjef

X

X

 

Øystein Ryen

LIS lege

X

X

X

Mari Kaspersen

LIS lege

X

X

X

Anette Getz Bergmo

Avdelingssykepleier

X

X

X

Kari Sæteren

Sykepleier

X

X

 

Kristine Petersen

Sykepleier

X

X

 

Trine Hegvik

 

X

 

X

Are Fjermeros

Kvalitetsrådgiver

X

X

X

Kikke Elvland

 

X

   

Stine Elisabeth Fiksdal

Turnuslege

X

X

X

Elsiabeth Kleppa

LIS lege

X

X

X

Gro Opsahl Fallingen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Marianne Berg

Konstituert divisjonsdirektør

 

X

X

Sigfrid Stendahl

Ass. avdelingssjef

   

X

Karoline Høgseth

Sykepleier

 

X

 

Gunn Sandbu

Sykepleier

 

X

 

Mari Johanne Sulheim

Turnuslege

 

X

 

Kari Sæteren

Sykepleier

 

X

 

Sigrid Bjerkan

LIS lege

 

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Heidi Fæste
Sissel Helene Bergaust, fylkesmannen i Hedmark
Jens Fløtre
Jens Christian Bechensten, revisjonsleder