Helsetilsynet

Samandrag

Denne rapporten gjer greie for avvika som blei påpeikte innanfor dei områda som blei reviderte.

Fylkesmannen i Oppland undersøkte ved dette tilsynet om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at menneskje over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen bustad, får forsvarlege helse- og omsorgstenester.

  • Korleis kommunen legger til rette for at menneskje med utviklingshemming  får personleg assistanse i form av:
    - Tilsyn og bistand til å ta vare på eigenomsorg
    - Bistand til å aktivisera seg
    - Opplæring i gjeremål, personleg stell og eigenomsorg i det daglege
  • Korleis kommunen legger til rette for at menneskje med utviklingshemming helsetenester i heimen og tilgang til medisinsk undersøking og utreiing og behandling.

Det blei gitt tre avvik etter tilsynet:

Avvik 1

Vågå kommune sikrar ikkje at tenesta personleg assistanse til menneskje med utviklingshemming  blir gjennomført systematisk. Systema for å administrere faget i verksemda er mangelfulle.

Avvik 2

Vågå kommune sikrar ikkje systematisk opplæring og rettleiing, slik at personalet i tenester for funksjonshemma får tilstrekkeleg kompetanse til å kunne gjennomføre forsvarleg personleg  assistanse og helsetenester  iheimen

Avvik 3

Vågå kommune sørgjer ikkje for å gjere i stand og dele ut legemiddel til menneskje med utviklingshemming  i tenester for funksjonshemmede  slik krava er i forskrifta som gjeld.

Dato: Lillehammer  13.juni 2016

Randi Marthe Graedler
revisjonsleiar

Inger Berg og Åse Kongsvold
revisorar

 

1. Innleiing

Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon ved Vågå kommune i perioden 8.2.16 - 13.06.16. Revisjonen går inn som ein del av den planlagde tilsynsverksemda hos Fylkesmannen dette året, og er ein del av eit landsomfattande tilsyn, gjennomført etter oppdrag frå Helsetilsynet.

Fylkesmannen har fullmakt til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenesta etter lov helse- og omsorgstenester  § 12-3.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda tek hand om ulike krav i lovgivinga gjennom internkontrollen sin. Revisjonen omfatta å undersøkje om:

  • kva tiltak verksemda har for å avdekkje, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor de tema tilsynet omfattar
  • tiltaka blir følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte
  • tiltaka er gode nok for å sikre at lovgivinga blir følgd

Ein systemrevisjon blir gjennomført ved å granske dokument, ved intervju og andre undersøkingar.

Rapporten handlar om avvik og merknader som er avdekte under revisjonen og gir derfor inga fullstendig tilstandsvurdering  av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta.

  • Avvik dreier seg om at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte
  • Merknad er forhold som ikkje er istrid med krav som er fastsette i eller itråd med lov eller forskrift, men der tilsynsorganet finner grunn til å påpeke betringspotensial

2. Omtale av verksemda - spesielle forhold

Vågå kommune har om lag 3.700 innbyggarar. Kommunen er organisert i ein to-nivåmodell, med verksemdsleiar  som rapporterer direkte til rådmannsnivå. Det er ein avdelingsleiar for Tenester til funksjonshemma TFFH, som har fag- og personalansvar for tenesta. Det bur 14 menneskje med utviklingshemming,  som er omfatta av dette tilsynet, i kommunen. Desse bur itre bustader, Eksismoen, Moavegen  og Finntunet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen  omfatta følgjande aktivitetar:

Revisjonsvarsel blei sendt ut 8. februar 2016. Oversikt over dokument som verksemda har sendt over i samband med tilsynet, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte blei halde 30.mars 2016. Det blei gjennomført synfaring ved bustadane Finntunet, Eksismoen og Moavegen.

Tilsynet hadde samtale med fire brukarar.

Opningsmøte blei halde 2.april 2016.

Intervju
13 personar blei intervjua.

Oversikt over dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket, er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte blei halde 3. april 2016.

4. Kva tilsynet omfatta

Tilsynet undersøkte om kommunen gjennom systematisk styring og leiing sikrar at menneskje over 18 år med utviklingshemming, og som bur i eigen eller leid bustad, får forsvarlege helse­ og omsorgstenester.

  • 1. Vi undersøkte om kommunen legg til rette for at menneskje med utviklingshemming får personleg assistanse i form av:
    - Tilsyn og bistand til å ivareta eigenomsorg
    - Bistand til opplæring
    - Opplæring i gjeremål i dagleglivet og personleg stell og eigenomsorg

    Tenesten «personleg assistanse» omfattar praktisk bistand, opplæring og støttekontakt. Det  blei og undersøkt om brukarane får tilsyn og om dei fa'r bistand til eigenomsorg og til å dekkje behov for aktivitet.
  • 2. Tilsynet undersøkte og om kommunen legg til rette for at menneskje med utviklingshemming  får:
    - Helsetenester i heimen
    - Tilgang til medisinsk undersøking og utreiing og behandling

Det inngikk i undersøkinga av alle tema om kommunen legg til rette for samhandling internt og samarbeid med fastlege og spesialisthelsetenesta.

Tilsynet omfatta ikkje tenester som blir gitt med bruk av tvang og makt, praktisk bistand hushald, brukarstyrt personleg  assistanse, helsehjelp ved legevakt og tannhelsetenester.  Om fastlege og spesialisthelsetenesta  gir forsvarleg helsehjelp og om fastlegen gjennomfører regelmessig helsekontroll av brukarane, var heller ikkje del av tilsynet.

Samtale med brukarar:

I samband med dette tilsynet blei det gjennomført samtale med fire brukarar. Brukarane vi snakka med hadde alle samansette behov for hjelp. Utveljinga av brukarar bygde på ei vurdering av kven som ville kunne gje tilsynet relevant informasjon, og blei gjort saman med kontaktperson  i kommunen. Tema for samtalen var ihovudsak om brukarane får dei tenestene dei har vedtak på, og <leira erfaring med gjennomføringa av tenestene. Alle samtalene blei gjennomført ibustaden til brukar. To brukarar hadde med pårørande,  ein hadde med verje og ein valde å ha med tilsett i bustad under samtalen.

Tilsynet brukte informasjonen frå brukarane aktivt ved gjennomføring av tilsynet.

5. Funn

Avvik 1

Vågå kommune sikrar ikkje at tenesta personleg assistanse til menneskje med utviklingshemming blir gjennomført systematisk. Systema for å administrere faget i verksemda er mangelfulle.

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf. Hol. § 3-1 tredje ledd og internkontrollforskriften  §§ 3-5.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje avklart kven som har det faglege ansvaret for kvar einskild brukar og kva for oppgaver den ansvarlege har. Det er ikkje definert kva fagansvar er, til dømes om dette innebær å utarbeide tiltaksplanar i samsvar med målene beskreve i vedtaket.
  • Oppgavebeskrivingene  som er utarbeidd for ulike ansvarsnivå er uklåre.
  • Det er ikkje dokumentert avklara om brukar har evne til å medverke sjølv, eller har behov for bistand frå vergje for å sikre medverknad og ivaretaking av eigne interesser ved planlegging og gjennomføring av eigenomsorg og tilsyn.
  • Systematisk tenesteutøving av personleg assistanse er ikkje sikra gjennom å utarbeide planar og rutiner for tenesteutøinga for den einskilde brukar (dag, veke, aktivitetsplaner og tiltaksplaner, og iverksetting av tiltak for opplæring i samarbeid med brukar).
  • Kommunen har ikkje fanga opp at det ikkje er utarbeidd naudsynte planar og rutiner for å sikre gjennomføring av systematisk tenesteutøving.
  • Kommunen følgjer ikkje med på at aktivitetar blir gjennomført slik det står i vedtaket til brukaren, IP og individuelle behov.
    - Tiltak for fysisk aktivitet er ikkje dokumentert planlagt og gjennomført.
    - Kommunikasjonstrening  er ikkje planlagt og gjennomført.
    - Art-trening - Det ligg føre dokumentasjon på at fleire av brukarane har stor nytte av art-trening. Dette blir ikkje gjennomført.
    - Kosthaldsrettleiing - fleire brukarar treng rettliing på kosthald. Det er ikkje dokumentert at <lei får det i alle tilfelle.
  • Det kan ikkje legges fram rutiner for dokumentasjon av personleg assistanse og opplæring.
  • Det ligg ikkje føre ein heilheitleg journal for den einskilde brukar. Det er ikkje beskrive korleis fordelinga mellom elektronisk journal og papirjournal skal vere.
  • Det er ikkje lagt til rette system for å sikre fortløpande informasjon om endringar i brukaren sitt behov/tjenesteutøvelse/medisinske  forhold. Det er heller ikkje lagt til rette for at dei tilsette raskt kan sette seg inn i aktuelle endringar.
  • Det ligg ikke føre generelle rutiner for det miljøterapeutiske arbeidet.
  • Kommunen nytter ikkje systematisk attendemeldingar frå brukar i evaluering av tenestene.
  • Kommunen har ikkje sett i verk naudsynte tiltak for å rette manglane ved det fagadministrative  systemet.
  • Det er sett av tid til fagmøte for vernepleierane annankvar veke. Det er ikkje definert kva møta skal innehalde. Referata syner at møta i liten grad blir nytta til faglege diskusjonar og utvikling.
  • Det er ikkje gjort systematisk gjennomgang av tenesten for å fange opp område kor det kan vere fare for svikt eller mangel på oppfylling av myndigheitskrav.

Kommentar:

For at hjelpa skal være forsvarleg, må den være i tilstrekkeleg omfang, bli gitt til rett tid og ha forsvarleg kvalitet for den einskilde. Kravet om forsvarlegheit er ein rettsleg standard. Det inneber at innhaldet blir styrt av normer utafor lova, som anerkjent fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Den faglege tilnærming i tenesteytinga til menneskje med utviklingshemming  er målretta miljøarbeid. Målretta miljøarbeid kan forklarast som «en systematisk tilrettelegging av fysiske, psykiske og sosiale faktorer for å oppnå bedret livskvalitet og personlig vekst og utvikling hos den enkelte tjenestemottaker»  (F02008). Etter at situasjonen til brukar er kartlagt, blir hovedmål, delmål og tiltak avklara saman med brukar eller brukarens representant, og det blir utarbeidd beskivingar av tiltak og plan for evaluering. Brukarmedverknad  er sentralt i heile arbeidsprosessen. Det er klare krav om å dokumentere gjennomføring av tenestene.

Avvik 2

Vågå kommune sikrar ikkje systematisk opplæring og rettleiing, slik at personalet i tenester for funksjonshemma får tilstrekkeleg kompetanse til å kunne gjennomføre forsvarleg personleg assistanse og helsetenester i heimen

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. §§ 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. §§ 3-1 til 3-3 og 3-5, jf. Hol. § 3-1 tredje ledd og internkontrollforskriften §§ 3-5.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje gjort kartlegging av kva for kompetanse, kunnskap og ferdigheiter dei tilsette treng for å gje den einskilde brukar helse- og omsorgstenester utfrå individuelle behov og det som står i vedtak.
  • Kommunen planlegg og iverksett ikkje kompetansetiltak/opplæringstiltak  utfrå kvalifikasjonane  til den einskilde tilsette.
  • Det er ikkje lagt til rette for å rettleiie dei tilsette på ein systematisk måte.
  • Det er sett av tid til fagmøte for vemepleierane annankvar veke. Desse blir i liten grad brukt til faglege diskusjonar og utvikling.
  • Alle tilsatte har ikkje tilstrekkeleg kompetanse til å vurdere eventuelle verknader og biverknader av legemiddel.
  • Det ligg ikkje føre dokumentasjon på at alle tilsette har fyrstehjelskurs av nyare dato.
  • Kommunen har ikkje skriftlege rutiner for å sikre at politiattest blir innhenta, slik kravet er ved tilsetting.

Avvik 3

Vågå kommune sørgjer ikkje for å gjere i stand og dele ut legemiddel til menneskje med utviklingshemming i tenester for funksjonshemmede slik krava er i forskrifta som gjeld

Avvik frå følgjande krav frå styresmaktene:
Hol. § 3-2, første ledd nr 6 bokstav b, jf. § § 4-1, 3-4, 5-4, 8-1 pbrl. § § 3-1 til 3-3 og 3-5, forskrift om legemiddelhåndtering § § 4 og 7, jf. Hol. § 3-1 tredje ledd og internkontrollforskriften  §§ 3-5.

Avviket byggjer på følgjande:

  • Det er ikkje utarbeidd skriftlege prosedyrer for legemiddelhåndteringa, som er oppdatert etter revidert forskrift.
  • Det ligg ikkje føre dokumentasjon på at det er utarbeidd prosedyrer for å vurdere risiko på dette området.
  • Det er ikkje utarbeidd skriftlege avgjerder om kva for kompetanse tilsette skal ha for å gjere oppgåver innan legemiddelhåndtering.
  • Det blir ikkje ført ikke løpande kontroll med dokumentasjon i Profil.
  • Medisinlister oversendt elektronisk frå fastlege ligg i Profil, men blir ikkje oppdatert under fanen «medikamenter». Medisinlista blir skrive ut og lagt i medikamentpermen.
  • Det blir ikkje dokumentert eventuelle verknader/biverknader  etter oppstart av ny medisin.
  • Forordna regelmessig registrering av f.eks blodtrykk er ikkje dokumentert gjennomført i Profil.
  • Diagnose er ikke utfylt hos alle pasientene/ brukerne
  • Det er ikke oppgitt i Profil om det ligger helseopplysninger i papir et annet sted
    -  Jevnlige blodsukkermålinger føres ikke inn i Profil, og det står ikke om målingene føres inn i en liste som ligger et annet sted
    -  Medisinliste er ikke oppdatert i Profil, og det står ikke at oppdatert medisinliste oppbevares ien perm. Personalet bruker medisinlister i perm, som er utskrift fra elektroniske meldinger fra fastlege.
  • Det er ikkje meldt avvik på at einskilde legar ikkje svarer på elektronisk melding  iprofil

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
  • Lov av 24. juni 2011 om kommunale helse- og omsorgstjenester
  • Lov av 2. juli  1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter
  • Lov av 2. juli  1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr.792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene
  • Forskrift av 3. april 2008 nr. 320 om legemiddelhåndtering for virksomheter og personell som yter helsehjelp
  • Forskrift av 16. desember 2012 nr. 1256 om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

7. Vurdering av styringssystemet  i verksemda

Etter helse- og omsorgstjenesteloven  § 3-1, tredje ledd skal kommunen  ha eit system for internkontroll  (system for styring) som skal sikre at tenestene  som blir gitt er slik lover og forskrifter krev. Dette inneber mellom  anna at kommunen  har plikt til å planlegge, gjennomføre,  evaluere og korrigere  verksemda på ein systematisk  måte.  Det  er leiinga i kommunen  som har ansvar for å legge til rette med organisatoriske  løysingar  slik at det er mogleg  å oppfylle  lovvkrava.

Funna som er beskreve i kap 5 syner at Vågå kommune ikkje har etablert system for å sikre at menneskje med utviklingshemming  mottek forsvarlege tenester. Tilsynet har vurdert at kommunen ikkje har gode nok rutiner for å planleggje og gjennomføre tenestene til denne gruppa menneskjer. Fagansvaret for tenestene til menneskje med utviklingshemming er i stor grad delegert frå vemepleiarane til primærkontakter i bustad. Ved tilsynet er det avdekt gjennomgåande manglar ved leiing og styring av verksemda som etter vår vurdering aukar risikoen for svikt i tenestene til personar med utviklingshemming.  Forsvarleg verksemdsstyring  føreset at det blir arbeidd systematisk for å førebyggje og avdekke hendingar der det har eller kan oppstå svikt, korrigere og førebyggje at det same skjer igjen. I samband med leiinga sin gjennomgang av verksemd og styringssystem er det i for liten grad evaluert om praksis og rutinar er godt nok eigna til å vareta brukarane sine behov og etterleve krav i helse- og omsorgslovgjevinga.

Vågå kommune har heller ikkje sikra at kravet til dokumentasjon blir overheldt.

8. Dokumentunderlag

Dokumentasjon frå verksemda knytt til den daglege drifta og andre viktige forhold som blei send over da revisjonen blei førebudd:

  • Vedtak for 14 brukarar med utviklingshemming
  • Oversikt over alle utviklingshemma i kommunen
  • Oversikt over tilsette i tenester for funksjonshemma
  • Utfylt skjema for kartlegging av legemidddelhandtering
  • Rutiner for medikament leggemiddelhandtering
  • Delegasjon for vemepleiarar i tenesta for funksjonshemma
  • Oppgåvebeskriving for vemepleiar i bustad og ved aktivitetssenteret
  • Oppgåvebeskriving  for primærkontakt og sekundærkontakt
  • Oppgåvebeskriving for avdelingsleiar i TFFH og heimetenesta
  • Oppgåvebeskriving  for tenesteleiar i heimebasert teneste
  • Oversikt over tilsette i tenesta og turnuser
  • Sjekkliste profil for primærkontaktar i tenester for funksjonshemma
  • Aktivitetsplan med møteplan for TFFH
  • Avvik meldt siste år
  • Retningsliner for avvikshandtering i pleie og omsorg
  • Oversikt over samarbeidsmøter med fastlegar og psykiatrisk poliklinikk

Dokumentasjon som blei gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Møtereferat
  • Fagpermene til 14 brukarar med utviklingshemming
  • Elektronisk journal  for dei 14 brukarane iProfil

Korrespondanse  mellom verksemda og Fylkesmannen:

  • Varsel om tilsyn datert 4.2.16
  • Telefon til kommunen. Varselbrevet var ikkje sendt frå fylkesmannen. Oversendte nytt.
  • Oversending av brev til brukarane vi hadde samtale med.
  • Oversending av dokumentasjon frå kommunen,  14.3.16
  • Diverse telefonsamtalar med kontaktperson i kommunen

9. Deltakarar ved tilsynet

Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som blei intervjua.

Deltakere ved tilsynet
Namn Funksjon / stilling Opningsmøte Intervju Sluttmøte

Sidsel Hovengen Plassen

Miljøarbeidar

 

X

X

Petrita A. Gudbrandsstuen

Hjelpepleiar

 

X

X

Siv Aina Lindsøe

Omsorgsarbeidar

 

X

X

Monica Hansen

Vemepleiar

 

X

X

Inger Helene Brandsar

Saksbehandlar tildelingskontor

X

X

X

Anne Britt Sætrumsmoen

HTV, Fagforbundet Vågå

    X

Randi Olderløkken

Miløarbeidar

   

X

Wenche Brun

Leiar heimetenesta

 

X

 

Monica Løkken

Omsorgsarbeidar

 

X

X

Kari Bergdølmo

Vemepleiar

 

X

X

Liv Olasveen

Leiar helsetenesta

 

X

X

Kitt Heidi Telebond

Tenesteleiar - heimebaserte tenester

X

X

X

Ellen Marie Leirflaten

Avdelingsleiar, tenester for funksjonshemma

X

X

X

Tordis Skreden

Omsorgsarbeidar

 

X

X

Jan Egil Fossmo

Kommunalsjef

X

X

 

Frå tilsynsorganet deltok:
Inger Berg
Åse Kongsvold
Randi Marthe Graedler, revisjonsleiar

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

Tilsynsrapporter fra hvert enkelt tilsyn

Søk