Hopp til hovedinnhold

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Bærum kommune, ambulerende tjenester og besøkte i den forbindelse distrikt Sandvika, avdeling Tanum fra 02.11.2021 til 04.11.2021. Vi undersøkte om kommunen sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Bærum kommune, ambulerende tjenester, distrikt Sandvika sikrer ikke at tillitsskapende tiltak blir systematisk utprøvd og evaluert ved motstand mot helsehjelp. I tilfeller der tillitsskapende tiltak er forsøkt over lengre tid, vurderes det ikke alltid om det er grunnlag for å vurdere pasientens samtykkekompetanse for den aktuelle helsehjelpen.

I de tilfellene tillitsskapende tiltak ikke fører frem, sikrer ikke kommunen at det blir gjort en helsefaglig vurdering av om helsehjelpen skal gis med tvang.

Dette er brudd på: Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9.

Kommunens praksis på området medfører en fare for at personer som mangler samtykkekompetanse og yter motstand, ikke får nødvendig helsehjelp. Praksisen medfører også en risiko for at det kan bli brukt tvang overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp uten at det er anledning til å bruke tvang.

Statsforvalteren ber Bærum kommune om å sende oss en plan for hvordan lovbruddene skal rettes innen 08.04.22. Se punkt 6 når det gjelder hva planen skal inneholde.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester i 2020/2021 er rettet mot kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Undersøkelsene har vært rettet mot kommunens hjemmebaserte tjenester og har omhandlet følgende områder:

  1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget
  2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende
  3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med
  4. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Dette innebærer at Statsforvalteren har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

Pasientens meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten. Et utvalg pasienter og pårørende har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet. Det er også gjennomført samtaler med et utvalg fastleger for å få informasjon om samarbeid og informasjonsutveksling innenfor undersøkelsesområdene. Fastlegenes praksis som sådan er imidlertid ikke omfattet av tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomheten er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.) Helsepersonelloven (hpl.)
Forvaltningsloven (fvl.)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om pasientjournal
Forskrift om fastlegeordning i kommunene

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5. Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene. I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

I plikten til å planlegge inngår også det å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene, og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for de som har tjenstlig behov for det, og at opplysningene enkelt kan finnes.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er helsehjelp i hjemmet, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere. Fastlegene vil ofte være ansvarlig for, eller involvert i, prosesser om tvungen helsehjelp. I forskrift om fastlegeordningen i kommunene § 8 er det presisert at kommunens samarbeidsplikt i hol. §

3-4 også omfatter å legge til rette for samarbeid med fastlegen, og et slikt samarbeid må nødvendigvis omfatte situasjoner der fastlegen er ansvarlig for helsehjelp som kommunens helse- og omsorgstjeneste skal gjennomføre.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

For at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er oppfylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kapittel 4 A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å benytte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår om at tillitsskapende tiltak er forsøkt før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, det vil si helsehjelp som pasienten har rett på etter pbrl. § 2-1 a andre ledd, og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler, tvungen innleggelse og tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ha ønsket virkning, eller ha uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4–8, dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Bærum kommune er en kommune med 128 833 innbyggere. Kommunens seksjon - ambulerende hjemmebaserte tjenester er inndelt i 6 tjenestesteder: fire distrikter med ambulerende hjemmebaserte tjenester og omsorgsboliger og to tjenestesteder med omsorgsboliger. Totalt har seksjonen ca. 430 årsverk og yter hjemmesykepleie og/eller hjemmehjelp til ca. 2200 brukere.

Avdeling Tanum ligger under distrikt Sandvika. Avdelingen har 21,8 årsverk og gir tjenester til ca. 153 brukere.

Kommunen er opptatt av at alle skal være mest mulig selvhjulpne, mestre dagliglivet og klare seg selv lengst mulig hjemme.

Ambulerende hjemmebaserte tjenester, avdeling Tanum har mange flinke helsepersonell som gir omsorgsfull hjelp og har stor respekt for pasientens selvbestemmelsesrett.

3.1  Om kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har et kvalitetssystem med blant annet stillingsbeskrivelser, funksjonsbeskrivelser, kompetanseplaner, rutiner for pbrl. kap 4A og rutiner for vurdering av samtykkekompetanse. Kvalitetssystemet er relativt nytt, men mange av rutinene er overført fra tidligere system. Det kom frem i samtaler med helsepersonellet og ledere at kvalitetssystemet var lite kjent for helsepersonellet. De fleste hadde begrensede kunnskaper om at kvalitetssystemet inneholder rutiner og prosedyrer på området tvungen somatisk helsehjelp. Leder sa at de ansatte hadde fått en rask innføring i kvalitetssystemet, men dette gjaldt først og fremst bruk av avviksmodulen.

Vi har ikke fått fremlagt noen avvik som gjelder temaet for tilsynet, men ble fortalt et eksempel hvor en sengehest ble satt opp mot pasientens vilje, og at dette ble meldt som avvik. Alle kjente til hvordan de skulle melde avvik, og flere hadde meldt avvik. Noen var likevel usikre på hva det skulle meldes avvik på, og fortalte at det ikke hadde vært noen gjennomgang av dette. Det ble ikke alltid gitt tilbakemelding på meldte avvik.

Kommunen har en kompetanseplan hvor kapittel 4A er et av temaene. Når det gjelder ansvaret for opplæring kommer det frem i følgende rutiner:

  • I henhold til rutine «kap. 4A helsepersonellsansvar» er det tjenesteleder som har ansvar for systematisk opplæring.
  • Ifølge rutine «Kompetanseplan i LØP» er det nærmeste leder som har ansvaret for at kompetanseplanene gjennomføres og for å sjekke at den enkelte har gjennomført
  • Ifølge stillingsbeskrivelse til fagsykepleier har vedkommende ansvar for oppfølging av kompetanseplaner i LØP.

Vi ble fortalt at det er avdelingssykepleier som har ansvaret for opplæring på dette området.

Det kom frem under intervjuene at det har vært lite opplæring generelt siste halvannet år på grunn av pandemien. Opplæring som er gitt har fortrinnsvis vært knyttet til smittevern og pandemi. Bærum kommune har en funksjonsbeskrivelse kalt «generalistkompetanse». Formålet med denne er bl.a. at de ansatte skal være faglig trygge og skal oppfylle tjenestens krav til/behov for kompetanse.

Det er gitt opplæring på området tvungen somatisk helsehjelp, samtykkekompetanse og dokumentasjon i løpet av oktober 2021 i form av NHI (Norsk helseinformatikk) e-læringskurs. Oversikt over kursgjennomføringen som ble fremlagt for oss viser at 80-90 % av de ansatte hadde gjennomført opplæringen. Det hadde vært liten tid avsatt for de ansatte til å ta kursene, og det hadde ikke vært diskusjon/refleksjon i etterkant. Det var ikke gjennomført opplæring i kapittel 4A før tilsynet ble varslet i juni 2021.

Kommunen har en egen rutine for kommunikasjon mellom fastlege og tjenesten. Denne var kjent og ble brukt av både fastlege og tjenesten. Fastlegen blir kontaktet på elektronisk melding eller telefon.

Når det gjelder samarbeid og informasjonsutveksling mellom avdelingens helsepersonell, er det daglige rapporter kl. 12.30 som blir brukt til å diskutere utfordringer og problemstillinger ute hos brukerne. Her blir blant annet motstand hos brukere og bruk av tillitsskapende tiltak diskutert.

Faglige vurderinger og beslutninger fra disse møtene blir ikke dokumentert i journal.

Bærum kommune har en rutine kalt «Dokumentasjon i pasientjournal/kapittel 4A» med et flytskjema som viser hvor opplysninger om vurderinger knyttet til tvungen helsehjelp skal dokumenteres. Det finnes også en rutine som heter «Dokumentasjon av samtykke i journal». Her står det bl.a. at det skal etableres et tiltak under «ivareta egen helse» som skal sikre at følgende er dokumentert og videreformidlet: Motstand, tillitsskapende tiltak, status samtykkekompetanse, vedtak, gjennomføring av vedtak og evaluering av vedtak. Vi ble fortalt at opplysninger om dette i liten grad ble dokumentert i journal. Ingen av de ansatte fortalte at de hadde fått tilbakemelding av leder på egen journalføring. Lederne fortalte at avdelingsleder er journalansvarlig.

Når det gjelder oppgave- og ansvarsfordeling, var det enighet om at alle medarbeiderne har et felles ansvar for brukerne. Brukere og personale er delt inn i primærgrupper etter geografi. Ifølge lederne er det ikke lenger primærkontakter. Det er ikke utpekt noen som har et spesielt ansvar for den enkelte bruker.

Kommuneoverlegen er overordnet faglig ansvarlig for kapittel 4A og er godt kjent med dette ansvaret.

3.2  Om pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp

Det var bred forståelse blant de ansatte om at all helsehjelp i utgangspunktet er frivillig, og at motstand skal respekteres. Mange beskrev ulike måter pasienten kunne motsette seg på. Opplysninger om motstand ble journalført.

Det er dokumentert motstand og hvordan den kommer til uttrykk i 7 av de 20 journalene vi gikk igjennom. Om pasientens motstand ble fulgt opp med tillitsskapende tiltak kommer ikke alltid frem. I 2 journaler kommer det frem at motstanden vedvarer over tid uten at det var dokumentert noen vurdering av hvor lenge det er forsvarlig å ikke gi helsehjelp.

Vi ble fortalt at manglende journalføring av motstand er identifisert som et risikoområde.

3.3  Om motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak

I rutinen «Kapittel 4A – Helsepersonellets ansvar» står det under punktet «Helsepersonell i direkte tjenesteyting» at helsepersonellet skal følge beskrevne tillitsskapende tiltak og dokumentere virkningen. Det er ikke skriftlige rutiner for å beslutte, følge opp og evaluere effekten ved bruk av tillitsskapende tiltak. Det er heller ikke tydeliggjort hvem som har dette ansvaret. Vi ble fortalt at alle har ansvar for å iverksette de tiltakene de synes er best i den aktuelle situasjonen og at de ofte kom i mål med tiltakene. Det er heller ikke tydeliggjort hvem som har ansvar for å ajourføre tiltakene i tiltaksplanen.

I intervjuene kom det frem at de ansatte har stor respekt for pasientens selvbestemmelse, og at de var opptatt av å nå frem til pasienten med tillitsskapende tiltak og å unngå bruk av tvang.

Noen ansatte fortalte at de involverte pårørende for bistand til å finne gode tillitsskapende tiltak som kunne fungere. Det er ikke gitt egen opplæring i ulike former for tillitsskapende tiltak. Tillitsskapende tiltak til den enkelte pasient blir diskutert på rapport, men det er opp til den enkelte ansatte å sørge for at temaet blir tatt opp til diskusjon.

Det er ingen skriftlige rutiner for å vurdere hvor lenge det er forsvarlig å prøve ut tillitsskapende tiltak. Dette blir også diskutert på rapporten. Vi ble fortalt at tillitsskapende tiltak i noen tilfeller kanskje ble forsøkt litt for lenge før ytterligere tiltak ble vurdert.

Både ledere og ansatte sa de dokumenterte for lite om tillitsskapende tiltak i journal. Ved gjennomgang av journalene fant vi få opplysninger om hvilke tillitsskapende tiltak som er iverksatt, og det var ingen faglige vurderinger av hvilke tiltak som er utprøvd og funnet mest hensiktsmessig.

I kommunens risikoanalyse er det at tillitsskapende tiltak ikke blir dokumentert eller delt i ansattgruppen, vurdert som et særlig risikoområde.

3.4  Om samtykkekompetanse blir vurdert

Kommunen har en egen rutine «Samtykkevurdering i Bærum kommune PLO». I denne kommer det frem at det er fastlege i samarbeid med omsorgspersonalet som skal gjøre vurdering av samtykkekompetanse, og at det er fastlegen som skal gjøre sluttvurderingen.

Fastlegene sa at de i liten grad var involvert i samtykkevurderinger.

Det var ikke kjent for alt helsepersonell i avdelingen når det var aktuelt å vurdere samtykkekompetanse, og at pasientens diagnose tilsier at samtykkekompetansen kanskje bør vurderes når pasienten motsetter seg helsehjelp.

I rutinen «samtykkekompetanse» står det at samtykkevurdering med konklusjoner alltid skal dokumenteres med begrunnelse og vurderinger i journal og at OBS-feltet skal benyttes. De ansatte hadde ikke kjennskap til dette. Vi fikk mange ulike svar på spørsmål om hvor samtykkekompetansen skulle dokumenteres. Noen sa at opplysninger om manglende samtykkekompetanse ble formidlet muntlig. Ved gjennomgang av journalene fant vi ingen vurderinger av samtykkekompetanse.

3.5  Om den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang

De ansatte sa at det er fastlegen, som ansvarlig for helsehjelpen, som skal vurdere om det er behov for å bruke tvang. Innleggelse i institusjon ble trukket frem som en situasjon hvor det var aktuelt å kontakte fastlege. I de tilfeller pasienten nekter å ta medisiner tar helsefagarbeider og assistenter alltid kontakt med sykepleier, og sykepleier tar kontakt med fastlege hvis de er usikre på om det er nødvendig for pasienten å ta legemidlet.

I intervjuene med helsepersonellet på avdelingen kom det frem at det på rapportene ble diskutert og vurdert om helsehjelpen var nødvendig. Disse vurderingene ble imidlertid ikke journalført.

Flere ansatte fortalte at i de tilfellene det var aktuelt å vurdere om helsehjelp skulle gjennomføres med tvang, ble det innkalt til nettverksmøte med bl.a. fastlege, hjemmetjenesten, HUK-sykepleier og pårørende.

Fastlegene sa at de i liten grad blir involvert når det gjelder å vurdere om det er behov for å gi helsehjelp med tvang, og det ble uttrykt bekymring for at de kom sent inn i prosessen. I den grad de blir involvert gjelder det innleggelse i sykehjem.

I henhold til rutinen «administrasjon av vedtak om tvang og makt kap. 4A» kan både lege, avdelingsleder, fagutviklingssykepleier, primærkontakt og demensrådgiver fatte vedtak.

I intervjuene med de ansatte ble det likevel uttrykt noe usikkerhet om hvem som kunne fatte vedtak.

3.6  Om tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden

I avdeling Tanum var det på tidspunktet for tilsynsbesøket ingen aktive vedtak.

I rutinen for «administrasjon av vedtak om tvang og makt kap. 4A» fremgår det at kontroll av utførelse og oppfølging av vedtak skal gjennomføres fortløpende og hver 3., 6. og 9. måned. Ansvaret for dette er lagt til sykepleier/fagutviklingssykepleier og demensrådgiver.

At helsehjelpen skal evalueres i gjennomføringsperioden kommer også frem i rutinen «Dokumentasjon av samtykke i journal». De skriftlige rutinene er imidlertid ikke kjent for de ansatte.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pbrl. kap. 4A. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten oppstiller plikter for virksomheter til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, gjennomføring, evaluering og korrigering av tjenesten.

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt.

Bærum kommune hadde nylig gjort en risikovurdering for hvor det kan være fare for svikt på området tvungen helsehjelp, og det er avdekket at det kan være fare for svikt på flere stadier i prosessen. Det var imidlertid ikke iverksatt konkrete tiltak som følge av risikovurderingen. Det vil derfor fortsatt være fare for at pasienter som mangler samtykkekompetanse ikke får nødvendig helsehjelp. Det vil også være fare for at helsehjelpen blir gjennomført med tvang uten at det er anledning til det.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Tydelig organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er viktig for å redusere risikoen for at pasienter ikke får forsvarlig helsehjelp. På området tvungen helsehjelp er dette særlig viktig, da det er flere helsepersonell, med ulik kompetanse, som gir helsehjelp til en og samme pasient gjennom døgnet.

Skriftlige rutiner og prosedyrer som gjelder tvungen somatisk helsehjelp og som sier noe om hvem som har ansvaret for hvilke oppgaver, hadde ikke de ansatte kjennskap til. Det var uklart for de ansatte hvem som hadde ansvaret for å vurdere hvilke tillitsskapende tiltak som skulle iverksettes, og hvem som skulle vurdere og evaluere effekten av disse. Det var heller ikke tydelig hvem som hadde ansvaret for å utarbeide og oppdatere tiltaksplanene. Konsekvensen av dette kan bli at tillitsskapende tiltak ikke blir forsøkt i tilstrekkelig grad. En annen konsekvens kan være at det ikke blir vurdert hvor lenge det er forsvarlig å fortsette å prøve tillitsskapende tiltak, og når det må meldes videre for vurdering av samtykkekompetanse og evt. om helsehjelp skal gis med tvang.

De fleste mente at det var fastlegen som har ansvaret for å vurdere om helsehjelpen skal gis med tvang, men det var noe usikkerhet når det gjaldt spørsmålet om hvem som har ansvaret for å evt. fatte vedtak. Det var heller ikke kjent for alle når det er nødvendig å vurdere samtykkekompetanse, og når pasientens diagnose evt. tilsier at samtykkekompetansen bør vurderes ved motstand. En konsekvens av dette kan være at behovet for samtykkevurdering sjelden blir meldt til lege. Fastlegene på sin side uttrykte bekymring for at de ble kontaktet for sent i forløpet ved motstand fra pasienten. Alt dette medfører risiko for at pasienten ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp, og at helsehjelpen kan bli gjennomført med tvang uten at vilkårene for dette er vurdert.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å sikre at pasienter som motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse får forsvarlig helsehjelp, er det helt nødvendig at helsepersonellet har kjennskap til regelverket. Kunnskap om dokumentasjon av relevante og nødvendig opplysninger i pasientjournalen er også nødvendig.

Helsepersonellet hadde liten kunnskap om reglene i pbrl. kap. 4A før tilsynet ble varslet i juni i år. Selv om det nå var gitt noe opplæring, var det likevel ikke tydelig for alle hvordan regelverket skulle praktiseres, og at opplysninger om motstand, tillitsskapende tiltak og andre vurderinger av om helsehjelp skal gis med tvang, også er opplysninger som skal dokumenteres i pasientjournalen.

På tross av at det er iverksatt opplæring finner vi likevel at kommunen ikke har sikret at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap når det gjelder tvungen helsehjelp. Dette fordi samtalene med helsepersonellet og gjennomgang av journalene viser at praksisen så langt ikke er endret. Det var stor bevissthet om at helsehjelp ikke skulle gjennomføres med tvang. At helsehjelp kan ytes med tvang under visse forutsetninger for sikre nødvendig helsehjelp, var det mindre bevissthet om.

Manglende kunnskap om pbrl. kap. 4A og om hvilke opplysninger som er relevante og nødvendig å dokumentere, kan føre til at pasientene ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Samarbeid og informasjonsutveksling er viktig for å sikre at pasienter får den helsehjelpen de har krav på, også når helsehjelpen skal gis med tvang. Videre er det fare for svikt hvis det ikke er god informasjonsutveksling mellom de som gir den daglige omsorgen og den som er ansvarlig for helsehjelpen.

Opplysninger om pasientene blir i stor grad overført muntlig mellom helsepersonell i rapportene. Her blir også bruk av tillitsskapende tiltak og om helsehjelpen er nødvendig diskutert i de tilfellene det er aktuelt. Om dette blir tatt opp er personavhengig. Drøfting og vurdering av tillitsskapende tiltak og om helsehjelp skal gjennomføres med tvang, er ikke satt i system.

Opplysninger om hvilke tillitsskapende tiltak som er forsøkt, om de fungerer og eventuelt hva som fungerer best, blir i liten grad dokumentert i pasientjournalen. I den grad tillitsskapende tiltak blir diskutert på rapportene, blir det heller ikke dokumentert hvilke beslutninger en kommer frem til, for eksempel om det fortsatt skal forsøkes med tillitsskapende tiltak og hvilke tiltak som evt. fungerer. Når vurdering og oppfølging av tillitsskapende tiltak stort sett blir formidlet muntlig, opplysningene ikke blir dokumentert i journal, og de skriftlige rutinene på området ikke er kjent, er det stor fare for at helsepersonellet ikke har en lik praksis både når det gjelder oppfølgingen av den enkelte pasient, og når det gjelder å følge regelverket. Ettersom få opplysninger blir dokumentert, er det fare for at viktig informasjon blir borte eller endret i formidlingen mellom helsepersonell. Dette kan også medføre at den som er ansvarlig for helsehjelpen ikke får viktig informasjon som tilsier at det bør vurderes om helsehjelpen skal gis med tvang.

På bakgrunn av dette finner vi at kommunen ikke har lagt til rette for lik praksis og sikring av nødvendig informasjonsutveksling.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

For at kommunen skal følge med på at det gis forsvarlig helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen, må kommunen ha systemer for å kontrollere praksis med tvungen helsehjelp.

Kommunen har skriftlige rutiner for å evaluere tvangstiltak fortløpende, men disse var ikke kjent for de ansatte. Hjemmebaserte tjenester, avdeling Tanum hadde på tidspunktet for tilsynsbesøket ingen aktive vedtak. Vi har derfor ikke fått undersøkt om dette følges i praksis, men fordi rutinene ikke er kjent for de ansatte, er vår vurdering at kommunen ikke har sikret at tvungen helsehjelp blir evaluert i gjennomføringsperioden.

Ettersom kvalitetssystemet var relativt nytt, var det lite kunnskap blant de ansatte om hvordan kvalitetssystemet skulle brukes. Dette kan ha medført at de ansatte ikke hadde kjennskap til innholdet i rutinene. Vi har også gjennomgått de skriftlige rutinene som gjelder på området tvungen helsehjelp, og vår vurdering er at rutinene er uklare blant annet når gjelder fremgangsmåte og ansvar i de tilfellene det må vurderes om helsehjelp skal gjennomføres med tvang. På bakgrunn av dette kan vi ikke se at hjemmebaserte tjenester har et system for å følge med på at rutinene virker etter sin hensikt.

Bruk av avvikssystem kan være en måte for ledelsen til å skaffe seg oversikt over områder hvor det svikter i tjenesten. Når det gjelder området tvungen helsehjelp, kan avvik være at motstand ikke er fanget opp, eller at helsehjelp er blitt gjennomført mot pasientens vilje uten at vilkårene for bruk av tvang er blitt vurdert. Ettersom kommunen ikke har sørget for at det er klart for alle hva som skal meldes som avvik og det ikke alltid ble gitt tilbakemelding, har ikke hjemmebaserte tjenester i tilstrekkelig grad sikret at avvik blir meldt og brukt i kvalitetsforbedringsarbeidet.

Ettersom kunnskapen om regelverket var mangelfull, vil det være vanskelig for hjemmebaserte tjenester å ha kjennskap til hva som skal kontrolleres.

På bakgrunn av dette finner vi at Bærum kommune, hjemmebaserte tjenester, distrikt Sandvika ikke har systemer for å følge med på at regelverket for tvungen somatisk helsehjelp blir fulgt.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Bærum kommune, ambulerende tjenester, distrikt Sandvika sikrer ikke at tillitsskapende tiltak blir systematisk utprøvd og evaluert ved motstand mot helsehjelp. I tilfeller der tillitsskapende tiltak er forsøkt over lengre tid, vurderes det ikke alltid hvorvidt det er grunnlag for å vurdere pasientens samtykkekompetanse for den aktuelle helsehjelpen.

I de tilfellene tillitsskapende tiltak ikke fører frem, sikrer ikke kommunen at det blir gjort en helsefaglig vurdering av om helsehjelpen skal gis med tvang.

Dette er brudd på: Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9.

Kommunens praksis på området medfører en fare for at personer som mangler samtykkekompetanse og yter motstand ikke får nødvendig helsehjelp. Praksisen medfører også en risiko for at det kan bli brukt tvang overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp uten at det er anledning til å bruke tvang.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd.

Vi ber Bærum kommune om å legge fram en plan for å sikre at kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp er i samsvar med regelverket.

Planen skal inneholde disse elementene:

  • Hvilke tiltak som skal gjennomføres for å sikre at de kravene vi har vurdert kommunens praksis opp mot, blir oppfylt
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene virker som planlagt etter at de har fungert en stund
  • Frister for iverksetting av tiltak
  • Frister for evaluering av om tiltakene fungerer som planlagt, og om tiltakene har ført til at kommunens praksis er i samsvar med regelverket

Statsforvalteren ber om tilbakemelding med en slik plan innen 08.04.2022.

 Vi sender den endelige rapporten til Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen

Helga Arianson
konstituert fylkeslege
Helseavdelingen

Kristin Ekbråthen
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 24.06.2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved distrikt Sandvika, avdeling Tanum, og innledet med et kort informasjonsmøte 03.11.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 04.11.2021.

Vi fikk tilgang til kommunens kvalitetssystem og fikk tilsendt lenker til dokumentene som var aktuelle for tilsynet. Noen dokumenter fikk vi tilsendt. Dokumentene ble gjennomgått på forhånd. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart
  • Beskrivelse av virksomheten
  • Oversikt over bemanningen med navn, tittel og stillingsstørrelse
  • Bemanningsplan
  • Aktuelle stillings- og funksjonsbeskrivelser
  • Generalistkompetanse med sjekklister
  • Fullmaktsmatrise
  • Oversikt over virksomhetens internkontrollsystem etter helselovgivningen
  • Administrasjon av vedtak om tvang og makt 4A
  • Kapittel 4A - helsepersonellsansvar
  • Dokumentasjon i pasientjournal – 4A
  • Samtykkekompetanse
  • Samtykkevurdering i Bærum kommune, PLO
  • Samtykkekompetanse, hva sier jussen, og hva sier etikken, når bruker ikke er samtykkekompetent
  • Elektroniske meldinger, kommunikasjon mellom tjeneste og fastlege
  • Strategisk Kompetanseutviklingsplan, helse- og sosial – pleie og omsorg 2019-2024
  • Kompetanseplan LØP
  • Kompetanseplan, sykepleier
  • Kompetanseplan, helsefagarbeider
  • Kompetanseplan, pleieassistent
  • Avvik og forbedring i Bærum kommune
  • Avvik og avvikshåndtering i Helse og omsorg
  • Internkontroll i Helse og omsorg
  • Årsrapport 2020, Pleie og omsorg
  • Demensplan Bærum kommune
  • Risikoanalyse for distrikt Sandvika, tanu og natt

Det ble valgt 20 journaler etter følgende kriterier:

Demenssykdom, rusutfordringer, psykisk sykdom, medfødt eller ervervet hjerneskade, kognitiv svikt eller andre hukommelsesutfordringer, høyt forbruk av legemidler (sovemedisin, beroligende og/eller psykofarmaka, atferdsutfordringer og utviklingshemming

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her.

2 brukere og 2 pårørende ble intervjuet i forbindelse med tilsynet.

Vi snakket med 2 fastleger på telefon. Disse hadde diskutert temaet med kollegaer i forkant av samtalen.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • fylkeslege, Svein Rønsen, Fylkesmannen i Oslo og Viken, revisor
  • rådgiver, Thor Wessel, Fylkesmannen i Oslo og Viken, revisor
  • seniorrådgiver, Rannveig Kløw, Fylkesmannen i Oslo og Viken, observatør
  • seniorrådgiver, Kristin Ekbråthen, Fylkesmannen i Oslo og Viken, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk