Hopp til hovedinnhold

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Hvaler kommune, Dypedalåsen sykehjem fra 16.11.2021 til 18.11.2021. Vi undersøkte om kommunen sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at beboerne får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon:

Hvaler kommune, Dypedalåsen sykehjem, sikrer ikke at tillitsskapende tiltak blir systematisk utprøvd og evaluert ved motstand mot helsehjelp. I tilfeller der tillitsskapende tiltak er forsøkt over lengre tid, vurderes det ikke alltid om det er grunnlag for å vurdere pasientens samtykkekompetanse for den aktuelle helsehjelpen.

I de tilfellene tillitsskapende tiltak ikke fører frem, sikrer ikke kommunen at det alltid blir gjort en helsefaglig vurdering av om helsehjelpen skal gis med tvang.

Kommunen sikrer ikke at tvungen helsehjelp fortløpende blir evaluert i gjennomføringsperioden.

Dette er brudd på: Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§ 6, 7, 8 og 9.

Kommunens praksis på området medfører en risiko for at det blir brukt tvang overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp uten at det er anledning til å bruke tvang. Praksisen medfører også fare for at personer som mangler samtykkekompetanse og yter motstand ikke får nødvendig helsehjelp.

Statsforvalteren ber Hvaler kommune om å sende oss en plan for hvordan lovbruddene skal rettes innen 02.05.22. Se punkt 6 når det gjelder hva planen skal inneholde.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester i 2020 er rettet mot kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp, og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Undersøkelsene har vært rettet mot kommunens sykehjemstjeneste og har omhandlet følgende områder:

  1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp.
  2. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak.
  3. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.
  4. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at vi har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

Pasientens meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten. Et utvalg pasienter har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomhetens drift er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet.

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester i helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4 andre ledd. For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
Helsepersonelloven (hpl.)
Forvaltningsloven (fvl.)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om fastlegeordning i kommunene

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5.

Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene.

I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene, og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendig kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kapittel 4A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for dem som har tjenstlig behov for det, og at opplysningene enkelt kan finnes.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1a andre ledd, og § 2-1e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er helsehjelp på sykehjem, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A

For at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A skal komme til anvendelse, er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er oppfylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3. Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kapittel 4A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en premiss for å benytte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår om at tillitsskapende tiltak er forsøkt før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, det vil si helsehjelp som pasienten har rett på etter pbrl. § 2-1 a andre ledd, og om unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen, og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler eller tvungen innleggelse og tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ha ønsket virkning, eller har uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4–8 dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Hvaler kommune har 4 386 innbyggere og består av 833 øyer, holmer og skjær. Hvaler er en stor hyttekommune.

Kommunen har ett sykehjem, Dypedalåsen, som eies av en stiftelse, men driftes av kommunen. Sykehjemmet har en langtidsenhet med 29 beboere der 6 beboere bor på skjermet enhet, og 1 korttidsenhet med 8 pasienter der én plass er avlastningsplass.

Kommunen gjennomgikk en stor omorganisering i 2020. Kommunen er organisert med 12 enheter som ledes av hver sin enhetsleder. Dypedalåsen, som også innbefatter legesenteret, er en av de 12 enhetene. Enhetsleder begynte i den nye stillingen 01.08.20 og rapporterer direkte til helse- og omsorgssjefen som startet i stillingen 01.03.20. Den nye organiseringen på Dypedalåsen består av enhetsleder og ass. enhetsleder. Det er ikke egne avdelingsledere/-sykepleiere, men enheten har 2 stillinger for fagutviklingssykepleiere, hvorav den ene stillingen er besatt. Fagutviklingssykepleier begynte i stillingen januar 2021 og assisterende enhetsleder startet i stillingen juni 2021.

3.1 Om kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen fikk nytt kvalitetssystem i 2020, RiskManager, med blant annet Strategisk overordnet kompetanseplan som gjelder for hele kommunen, flere skriftlige rutiner som gjelder pbrl. kap 4A, rutiner for vurdering av samtykkekompetanse og rutiner for dokumentasjon. Kommunen har ikke stillings- eller funksjonsbeskrivelser for andre enn sykehjemslegen. Kvalitetssystemet er relativt nytt, men rutinene er overført fra tidligere system. Det kom frem i samtaler med helsepersonellet at bruken av kvalitetssystemet var lite kjent for helsepersonellet. De fleste av helsepersonellet hadde kunnskap om at kvalitetssystemet inneholder rutiner og prosedyrer på området tvungen helsehjelp, men innholdet i rutinene var lite kjent. Det er imidlertid planlagt 2 dagers opplæring om kvalitetssystemet i slutten av november.

Kommunen har ikke gjort en egen risiko- og sårbarhetsanalyse på hvor det fare for svikt på området tvungen helsehjelp.

Kommunen har en skriftlig rutine om å melde avvik i nytt kvalitetssystem. Ikke alle ansatte kjente til hvordan de skulle melde avvik i det nye kvalitetssystemet og hva det skulle meldes avvik på. Noen sa de ikke hadde tilgang til avvikssystemet. Til dette ble det sagt i oppsummerende møte at alle skal ha tilgang, men at kanskje ikke alle vet hvordan de kommer inn i systemet. Alle var kjent med hvem som skulle behandle avvikene. Det ble gitt tilbakemelding på meldte avvik, men ikke alltid på hvordan avvikene var behandlet, og om det evt. var iverksatt tiltak som følge av meldingen. Det ble sagt i oppsummerende møte at noen avvik kommenteres i ukebrevene. Avvikssystemet er en del av kvalitetssystemet som det, som tidligere nevnt, er planlagt opplæring i.

Virksomheten har ikke en skriftlig opplæringsplan. De ansatte ga uttrykk for at de ikke hadde nok kompetanse på området tvungen helsehjelp. Når det gjelder opplæring i tvungen helsehjelp er det e- læringskurs tilgjengelig for alle ansatte. Noen ansatte sa de hadde tatt kurs, men at kurset ikke var blitt fulgt opp med diskusjoner og refleksjoner relatert til egen praksis. Flere sa de ikke hadde fått opplæring i tvungen helsehjelp, samtykkekompetanse og dokumentasjon. Leder har mulighet til å ta ut oversikt over hvem som har gjennomført kurs, men det ble sagt at det ikke hadde vært tilstrekkelig med ressurser til å følge med på at all opplæring blir gjennomført. Det blir nå innført kompetanseplan i GAT (program for bemanningsplanlegging og personalstyring) for å lette leders oppfølging.

Det er ingen systematisk opplæring av nyansatte. Det finnes prosedyrer og sjekklister, men ingen av de ansatte kjente til dette. Nyansatte får opplæringsvakter med en mer erfaren ansatt.

Kommunen har, som nevnt, skriftlige rutiner på området tvungen somatisk helsehjelp, hvor det også står hvem som har ansvaret for de ulike oppgavene. På flere av oppgavene er det 3-4 stillingsbenevnelser som er oppført som ansvarlig for oppgaven. Det blir også brukt stillingsbenevnelser som ikke lenger eksisterer i den nye organiseringen.

De skriftlige rutinene sier noe om hvem som skal samarbeide ved vurdering av om helsehjelp skal gis med tvang. Innholdet i de skriftlige rutinene er ikke kjent for de ansatte. Det kom frem at det er få møtearenaer for faglige diskusjoner når det gjelder helsehjelpen til den enkelte pasient. Det er morgenrapporter og rapport i vaktskifter. Rapportene blir i hovedsak brukt til å informere om hva som har skjedd på vakten, og det blir i mindre grad diskutert utfordringer og tiltak til den enkelte pasient.

Det kommer ikke frem i rutiner hvordan det skal gis informasjon til helsepersonellet som skal yte helsehjelpen når tvangsvedtak er fattet. Flere ansatte sa at de ikke fikk informasjon om at det var fattet vedtak. Noen sa at kopi av vedtaket blir satt i medisinpermen på medisintralla.

Kommunen har skriftlige rutiner for hvilke opplysninger som skal journalføres og i enkelte tilfeller er det angitt konkret hvor opplysningene skal føres i Gerica. De ansatte hadde ikke kjennskap til innholdet i rutinene. Både ansatte og ledere var enige om at det ble dokumentert for lite i journal.

Flere ansatte sa også at noen assistenter og vikarer ikke hadde tilgang til Gerica, og at de fast ansatte måtte dokumentere for de som ikke hadde tilgang. Dette gjenspeilet seg i journalene hvor det noen ganger sto: «skrevet for en annen…..».

Når det gjelder journalføring, er det nylig innført en praksis hvor leder tar stikkprøver for å vurdere om journalføringen er i tråd med regelverket. Det blir gitt både individuelle og felles tilbakemeldinger.

I henhold til rutinen om pbrl. kap. 4A er det kommuneoverlegen som er overordnet faglig ansvarlig. Kommunen hadde ikke ansatt kommuneoverlege på tidspunktet for tilsynet, og det var ikke utpekt annen overordnet faglig ansvarlig.

3.2 Om pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp

Kommunen har en egen skriftlig rutine kalt «Identifisere motstand mot helsehjelp hos pasienter uten samtykkekompetanse». Formålet med rutinen er å identifisere motstand slik at vedtak fattes på rett grunnlag. Ingen ansatte hadde kjennskap til innholdet i rutinen.

Det var bred enighet blant de ansatte om at all helsehjelp i utgangspunktet er frivillig, og at motstand skal respekteres. Mange beskrev ulike måter pasienten kunne motsette seg helsehjelp på og beskrev situasjoner de hadde opplevd hvor pasienter motsatte seg.

I de tilfellene pasientene motsetter seg helsehjelp blir situasjonen håndtert av hver enkelt ansatt som tar avgjørelser om hvilke tiltak som skal iverksettes. Noen sa de kontaktet helsefagarbeider eller sykepleier hvis de hadde behov for å diskutere hvordan motstand skulle følges opp. Når det gjelder motstand mot medisiner, var det flere som sa at sykepleier og lege blir informert.

Motstand var beskrevet i 8 av 20 journaler. Flere sa likevel at motstand ikke alltid ble dokumentert.

Faglige vurderinger om hvordan motstand ble håndtert, er ikke dokumentert i journalene vi gikk igjennom. Det er beskrevet motstand, og noen ganger tillitsskapende tiltak, men ikke hvilke faglige vurderinger som ligger til grunn for tiltakene. Dette ble også bekreftet i intervjuer.

3.3 Om motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak

Kommunen har skriftlige rutiner for at alt helsepersonell skal følge opp og evaluere tillitsskapende tiltak. Innholdet i rutinen var ikke kjent for de ansatte. Ikke alle hadde fått egen opplæring i ulike former for tillitsskapende tiltak. Vi fikk opplyst at det var gitt egen opplæring i tiltak knyttet til én pasient.

Alle hadde kjennskap til at det skulle forsøkes tillitsskapende tiltak for å få pasienten med på helsehjelpen. I intervjuene kom det frem at de ansatte har stor respekt for pasientens selvbestemmelse, og at de var opptatt av å nå frem til pasienten med tillitsskapende tiltak og å unngå bruk av tvang. Flere sa de kjente pasientene godt når det gjaldt å iverksette tillitsskapende tiltak.

Helsepersonellet iverksetter tiltak de selv oppfatter som best i situasjonen, og diskuterer ved behov med kollegaer hvilke tiltak som kan fungere. Dette foregår muntlig, og tiltakene som blir iverksatt og begrunnelsen for hvorfor tiltakene er valgt, blir i liten grad dokumentert. Ettersom det ikke er noen faste rutiner for informasjonsoverføring om tillitsskapende tiltak, var det flere som sa at informasjon om tiltak som fungerte ikke alltid ble gitt videre.

Ingen av de ansatte fortalte om rutiner for systematisk evaluering av tillitsskapende tiltak. Det var opp til hver enkelt å drøfte med kollegaer om de iverksatte tiltakene fungerte. Noen få kontaktet leder. Det er ikke rutiner for å vurdere hvor lenge det er forsvarlig å forsøke tillitsskapende tiltak.

Det var ikke utpekt én som hadde hovedansvar for å utforme og dokumentere tillitsskapende tiltak for den enkelte pasient. Det er helt nylig gjeninnført ordning med primærkontakter. Vi har fått opplyst at det skal være primærkontaktens ansvar å oppdatere og evaluere tiltaksplanen, noe ikke alle ansatte var kjent med.

I henhold til rutinen «Helsehjelp med tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-1» skal helsepersonell dokumentere effekten av tiltakene daglig og evt. forsøke andre tiltak. Innholdet i rutinen er ikke kjent for ansatte.

Bare unntaksvis er iverksatte tillitsskapende tiltak beskrevet i tiltaksplanen i journalene. Det er ingen vurderinger av hvilke tiltak som er vurdert som mest hensiktsmessig. Det går heller ikke frem av journalgjennomgangen at tiltakene blir evaluert. Flere ansatte sa også at opplysninger om tillitsskapende tiltak og effekten av dem i liten grad ble dokumentert.

3.4 Om samtykkekompetanse blir vurdert

Rutinen «Helsehjelp med tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-1» sier at det er lege som skal fylle ut erklæring om manglende samtykkekompetanse. Rutinen sier videre at lege og primærsykepleier skal drøfte på hvilke konkrete områder brukeren ikke har samtykkekompetanse.

De fleste var kjent med at det er legens ansvar å vurdere samtykkekompetanse, og at det skal samarbeides om dette, var også kjent for mange ansatte.

Hvis pasienten motsetter seg helsehjelp, og tillitsskapende tiltak ikke har ført frem, var det flere ansatte som sa at det var opptil hver enkelt ansatt å gi denne informasjonen videre til legen. Noen sa at dette var primærkontaktens oppgave, noen tok kontakt med sykepleier, andre med lege og noen skrev legevisittnotat.

Det var ikke kjent for alle når det var aktuelt å vurdere samtykkekompetanse, og at pasientens diagnose tilsier at samtykkekompetansen kanskje bør vurderes ved motstand. Flere sa at det ikke hadde vært aktuelt å vurdere samtykkekompetanse.

I rutinen for vurdering av samtykkekompetanse fremgår det at vurderingen skal dokumenteres i Gerica, men ikke hvor i Gerica. Det var ingen ansatte som kjente til hvor de kunne finne eventuell samtykkekompetansevurdering. Det er en rubrikk på brukerkortet i Gerica for å angi om samtykkekompetanse er vurdert. Dette var det ingen som kjente til.

Ved gjennomgang av journalene fant vi 1 samtykkevurdering.

3.5 Om den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang

Kommunen har skriftlige rutiner for hvem som skal vurdere om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang og hvem som skal fatte vedtak.

Kommunen hadde ingen gjeldende vedtak ved tilsynsbesøket, og det er ikke fattet nye vedtak i 2021. Det ble imidlertid fattet flere vedtak i 2019 og 2020.

De fleste var kjent med at det er legens ansvar å vurdere om helsehjelp skal gis med tvang og evt. fatte vedtak. De fleste var også kjent med at sykepleier og lege skal samarbeide om beslutninger i de tilfellene det er aktuelt å vurdere om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.

I prosessen med å vurdere om helsehjelpen skal gis med tvang, gjennomfører legen også samtaler med pasientene, og forsøker i noen tilfelle å gjennomføre helsehjelpen selv, for å unngå bruk av tvang.

3.6 Om tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden

Kommunen har skriftlige rutiner for å evaluere tvangstiltaket i forhold til effekt, vurdere behovet for tvang fortløpende, og hvem som har ansvaret for dette.

I intervjuene kom det frem at de ansatte ikke hadde kjennskap til at tvungen helsehjelp fortløpende skal bli evaluert i gjennomføringsperioden. I et tilfelle var det vedtak som gikk ut i oktober 2021, hvor det var flere som sa at det var tilfeldig at de oppdaget at vedtaket var i ferd med å utløpe.

4. Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pbrl. kap. 4A. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten oppstiller plikter for virksomheter til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, evaluering og korrigering av tjenesten.

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt.

Ledelsen i Hvaler kommune har ikke foretatt vurderinger av risiko for svikt på området tvungen somatisk helsehjelp. Når ledelsen ikke har skaffet seg oversikt over områder hvor det er fare for svikt ved helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen, er det en risiko for at pasienter ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Det vil også være en fare for at helsehjelpen blir gjennomført med tvang uten at vilkårene for tvungen helsehjelp er til stede.

Bruk av avvikssystem kan være en måte for ledelsen å skaffe seg oversikt over områder hvor det svikter i tjenesten. Når det gjelder området tvungen helsehjelp, kan avvik være at motstand ikke er fanget opp, eller at helsehjelp er blitt gjennomført mot pasientens vilje uten at vilkårene for dette er blitt vurdert.

Kommunen har et relativt nytt kvalitetssystem med avvikssystem. Noen ansatte brukte ikke kvalitetssystemet, da de ikke visste hvordan de skulle benytte systemet. Det var også noe usikkerhet om hva det skulle meldes avvik på. Dette resulterte i at det var flere som ikke meldte avvik. Det som ble meldt, var generelle tjenesteavvik, men det var ikke meldt avvik på området tvungen somatisk helsehjelp. Ettersom kommunen ikke har sørget for at alle kjenner det nye avvikssystemet, har ikke kommunen sikret at avvik blir meldt og kan brukes til kvalitetsforbedring av tjenesten.

Vi vil bemerke at det er positivt at virksomheten har planlagt opplæring i kvalitetssystemet i slutten av november 2021.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Tydelig organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell kan også være med på å redusere risikoen for at pasienter ikke får forsvarlig helsehjelp.

Kommunen har skriftlige rutiner på området tvungen somatisk helsehjelp, men de ansatte hadde ikke kjennskap til innholdet i rutinene. Dette kan være en følge av at de ikke kjente til hvordan de skulle bruke kvalitetssystemet. Ved vår gjennomgang av rutinene så vi også at det var flere stillingsbenevnelser som hadde ansvaret for de samme oppgavene, og at noen av stillingsbenevnelsene ikke lenger finnes etter omorganiseringen, for eksempel «avdelingssykepleier».

Det var uklart for de ansatte hvem som har ansvaret for å vurdere hvilke tillitsskapende tiltak som skulle iverksettes, og hvem som skulle vurdere og evaluere effekten av disse. Dette ble gjort av hver enkelt ansatt. Det var heller ikke tydelig hvem som hadde ansvaret for å utarbeide og oppdatere tiltaksplanen. Konsekvensen av dette kan bli at det ikke blir vurdert hvor lenge det er forsvarlig å fortsette å prøve tillitsskapende tiltak og når dette må meldes videre for vurdering av samtykkekompetanse og evt. om helsehjelp skal gis med tvang.

De fleste var kjent med at det er sykehjemslegen som har ansvaret for å vurdere samtykkekompetansen og om helsehjelpen skal gis med tvang og evt. fatte vedtak. Imidlertid var det mange som ikke var kjent med hvem som har ansvaret for at spørsmål om disse vurderingene blir lagt frem for legen. Det var i realiteten opptil hver enkelt ansatt å vurdere om opplysningene skulle videreformidles til lege.

Når ansvarslinjene ikke er tydelige og kjent for de ansatte, er det blant annet fare for at tillitsskapende tiltak ikke blir utprøvd i tilstrekkelig grad, og i den grad tillitsskapende tiltak ikke fører frem, at det ikke blir gjort vurderinger av om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang, fordi legen ikke får de nødvendige opplysningene. Det er også en fare for at det ikke blir vurdert hvor lenge det vil være forsvarlig å forsøke tillitsskapende tiltak før det må besluttes om helsehjelpen skal gjennomføres med

tvang. Alt dette øker risikoen for at pasienten ikke får forsvarlig helsehjelp, eller at pasienten får tvungen helsehjelp i strid med regelverket.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å sikre at pasienter som motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse får forsvarlig helsehjelp, er det helt nødvendig at helsepersonellet har kjennskap til regelverket. Kunnskap om dokumentasjon av relevante og nødvendige opplysninger i pasientjournalen er også nødvendig for at tjenesten skal være forsvarlig.

Det var stor bevissthet blant de ansatte om at det helst ikke skal brukes tvang. At helsehjelp kan ytes med tvang under visse forutsetninger for å sikre nødvendig helsehjelp, var det mindre bevissthet om.

Det kom frem at helsepersonellet hadde liten kunnskap om regelverket. Kommunen hadde tilgjengelig et e-lærings kurs som noen hadde gjennomført, men kommunen sikret ikke at alle hadde gjennomført kursene. Selv om det var gitt noe opplæring, var det likevel ikke tydelig for alle hvordan regelverket skulle praktiseres. Det var heller ikke kjent for alle at opplysninger om motstand, tillitsskapende tiltak og vurderinger av om helsehjelp skal gis med tvang, også er opplysninger som skal dokumenteres i pasientjournalen.

Manglende kunnskap om pbrl. kap. 4A, og manglende kunnskap om hvilke opplysninger som er relevante og nødvendig å dokumentere, kan føre til at pasientene ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Vi vil bemerke at det er positivt at kommunen nå har planlagt opplæring og veiledning fra ekstern aktør. Opplæring starter i desember 2021 med alle ansatte på skjermet enhet. Virksomheten har også avdekket at journalføringen er mangelfull. Ledelsen vil derfor iverksette opplæring.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Samarbeid og informasjonsutveksling er viktig for å sikre at pasienter får den helsehjelpen de har krav på, også når helsehjelpen skal gis med tvang. Videre er det fare for svikt hvis ikke det er god informasjonsutveksling mellom de som gir den daglige omsorgen og den som er ansvarlig for helsehjelpen.

Ved Dypedalåsen blir opplysninger om pasientene i stor grad overført muntlig mellom helsepersonell på rapportene mellom vaktskiftene. Det er ingen faste møtepunkter hvor helsepersonellet kan drøfte bruk av tillitsskapende tiltak eller andre vurderinger knyttet til tvungen helsehjelp overfor den enkelte pasient.

Drøfting og vurdering av tillitsskapende tiltak og om helsehjelp skal gjennomføres med tvang, er ikke satt i system. Det er opptil hvert enkelt helsepersonell selv å ta disse temaene opp til diskusjon når det er aktuelt.

Opplysninger om hvilke tillitsskapende tiltak som er forsøkt, om de fungerer og eventuelt hva som fungerer best, blir i liten grad dokumentert i pasientjournalen. Det blir i mange tilfeller heller ikke dokumentert om opplysningene er videreformidlet til lege i de tilfellene helsepersonellet ikke når frem med tillitsskapende tiltak. Når vurdering og oppfølging av tillitsskapende tiltak stort sett blir formidlet muntlig, opplysningene ikke blir dokumentert i journal, og helsepersonellet ikke har kjennskap til innholdet i de skriftlige rutinene på området tvungen helsehjelp, er det stor fare for at helsepersonellet ikke har en lik praksis både når det gjelder oppfølgingen av den enkelte pasient, og når det gjelder å følge regelverket. Ettersom få opplysninger blir dokumentert, er det fare for at viktig informasjon blir borte eller endret i formidlingen mellom helsepersonell. Dette kan også medføre at den som er ansvarlig for helsehjelpen ikke får viktig informasjon som tilsier at det bør vurderes om helsehjelpen skal gis med tvang.

På bakgrunn av dette finner vi at kommunen ikke har lagt til rette for lik praksis og sikring av nødvendig informasjonsutveksling.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

For at kommunen skal følge med på at det gis forsvarlig helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen, må kommunen ha systemer for å kontrollere praksis med tvungen helsehjelp.

Kommunen har rutiner for å evaluere tvangstiltak fortløpende, men disse er ikke kjent for de ansatte. De ansatte har heller ikke oversikt over hvem som har tvangsvedtak. Konsekvensen av dette er at kommunen ikke har sikret at det fortsatt blir forsøkt tillitsskapende tiltak for å unngå bruk av tvang i de tilfellene det blir fattet vedtak og sikrer ikke at vedtakene blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Kommunen har et avvikssystem som ikke var kjent for alle ansatte, og det er ikke gjort en risikovurdering for hvor det kan være fare for svikt. Det følger av kommunens rutiner at kommuneoverlegen er overordnet faglig ansvarlig, men ettersom det på tidspunktet for tilsynet ikke var ansatt noen kommuneoverlege, var det ingen som har dette ansvaret. Kommunen har fattet flere vedtak etter pbrl. kap. 4A i 2019 og 2020, men ikke fattet noen vedtak i 2021

Ettersom kunnskapen om regelverket var mangelfull, vil det også være vanskelig for kommunen å ha kjennskap til hva som skal kontrolleres.

På bakgrunn av dette finner vi at Hvaler kommune ikke har systemer for å følge med på at regelverket for tvungen somatisk helsehjelp blir fulgt.

5. Statsforvalterens konklusjon

Her presenterer vi konklusjonen av vår undersøkelse, basert på vurderingene i kapittel 4.

Hvaler kommune, Dypedalåsen sykehjem, sikrer ikke at tillitsskapende tiltak blir systematisk utprøvd og evaluert ved motstand mot helsehjelp. I tilfeller der tillitsskapende tiltak er forsøkt over lengre tid, vurderes det ikke alltid hvorvidt det er grunnlag for å vurdere pasientens samtykkekompetanse for den aktuelle helsehjelpen.

I de tilfellene tillitsskapende tiltak ikke fører frem, sikrer ikke kommunen at det alltid blir gjort en helsefaglig vurdering av om helsehjelpen skal gis med tvang.

Kommunen sikrer ikke at tvungen helsehjelp fortløpende skal evalueres i gjennomføringsperioden.

Dette er brudd på: Pasient- og brukerrettighetsloven § 4A-3, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6, 7, 8 og 9.

Kommunens praksis på området medfører en risiko for at det brukes tvang overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp uten at det er anledning til å bruke tvang. Praksisen medfører også fare for at personer som mangler samtykkekompetanse og yter motstand ikke får nødvendig helsehjelp.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd.

Vi ber Hvaler kommune om å legge fram en plan for å sikre at kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp er i samsvar med regelverket.

Planen skal inneholde disse elementene:

  • Hvilke tiltak som skal gjennomføres for å sikre at de kravene vi har vurdert kommunens praksis opp mot, blir oppfylt
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene virker som planlagt etter at de har fungert en stund
  • Frister for iverksetting av tiltak
  • Frister for evaluering av om tiltakene fungerer som planlagt, og om tiltakene har ført til at kommunens praksis er i samsvar med regelverket

Statsforvalteren ber om tilbakemelding med en slik plan innen 02.05.2022.

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

Med hilsen Helga Arianson

konstituert fylkeslege

Dokumentet er elektronisk godkjent

Kristin Ekbråthen seniorrådgiver

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 24.06.2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Dypedalåsen sykehjem. Informasjonsmøte ble holdt 17.11.2021 og oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble holdt 18.11.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Presentasjon med organisasjonskart og informasjon om sykehjemmet
  • Oversikt over ansatte med tittel og stillingsstørrelse
  • HOM (Helse og omsorg) Ansvar og myndighetsområde, sykehjemslege
  • HOM Funksjonsbeskrivelse, sykehjemslege
  • HOM Stillingsbeskrivelse, lege
  • HOM Identifisere motstand mot helsehjelp hos pasienter uten samtykkekompetanse
  • HOM Helsehjelp med tvang etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1a
  • HOM Lov om pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
  • HOM Pasient- og brukerrettighetsloven 4a - Saksbehandling
  • HOM DYP Pasientjournal sykehjem – journalens innhold
  • FEL Melde avvik og forbedringsforslag
  • FEL Målsetting og organisering av kvalitetsarbeidet i Hvaler kommune
  • HOM Internrevisjon
  • HOM Intern kvalitetskontroll – ekstern kvalitetskontroll
  • HOM Kvalitet i helse- og omsorgstjenesten
  • Strategisk overordnet kompetanseplan
  • Årsmelding 2020

Det ble valgt 20 journaler etter følgende kriterier: Alle beboere som hadde demens sykdom

Alle beboere som hadde rusutfordringer/psykisk sykdom

Alle beboere med kognitiv svikt eller andre hukommelsesutfordringer Tilfeldig utvalg beboere på langtidsopphold

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket.

Ikke publisert her

4 beboere ble intervjuet i forbindelse med tilsynet. Vi hadde valgt ut 6, men to ble forhindret.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • rådgiver, Thor Wessel, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
  • fylkeslege, Svein Rønsen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
  • seniorrådgiver, Torill Tuft, Statsforvalteren i Oslo og Viken, observatør
  • seniorrådgiver, Kristin Ekbråthen, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisjonsleder

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk