Hopp til hovedinnhold

Statsforvalteren gjennomførte tilsyn med Krødsherad kommune og besøkte i den forbindelse Kryllingheimen fra 12.10.2021 til 14.10.2021. Vi undersøkte om Krødsherad kommune sørger for at helsetjenester med tvang til personer uten samtykkekompetanse blir utført i samsvar med aktuelle lovkrav slik at pasientene får trygge og gode tjenester.

Tilsynet ble gjennomført som del av et landsomfattende tilsyn initiert av Statens helsetilsyn.

Statsforvalterens konklusjon

Krødsherad kommune sikrer ikke at motstand mot helsehjelp alltid blir fanget opp, og at tillitsskapende tiltak blir systematisk utprøvd og evaluert. I tilfeller der tillitsskapende tiltak blir forsøkt, vurderes det ikke hvorvidt det er grunnlag for å vurdere pasientens samtykkekompetanse for den aktuelle helsehjelpen.

I de tilfellene tillitsskapende tiltak ikke fører frem, sikrer ikke kommunen at vilkårene for bruk av tvang blir vurdert.

Kommunen sikrer ikke at tvungen helsehjelp fortløpende skal evalueres i gjennomføringsperioden.

Dette er brudd på: pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4A-3 og 4A-4, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6, 7, 8 og 9.

Kommunens praksis på området medfører en risiko for at det brukes tvang overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp uten at det er anledning til å bruke tvang. Praksisen medfører også fare for at personer som mangler samtykkekompetanse og yter motstand ikke får nødvendig helsehjelp.

1. Tilsynets tema og omfang

I dette kapittelet beskriver vi hva som ble undersøkt i tilsynet.

Det landsomfattende tilsynet med kommunale helse- og omsorgstjenester i 2020/2021 er rettet mot kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp.

Statsforvalteren har undersøkt om kommunen sikrer at pasienter som mangler samtykkekompetanse får nødvendig helsehjelp og at helsehjelpen så langt det er mulig blir gitt uten bruk av tvang.

Undersøkelsene har vært rettet mot kommunens sykehjemstjeneste og har omhandlet følgende områder:

  1. Pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp
    1. Motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak
  2. Pasienters samtykkekompetanse blir vurdert og den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang
  3. Tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden.

Statsforvalteren har gjennomført tilsynet som systemrevisjon. Det innebærer at Statsforvalteren har undersøkt hvordan kommunen styrer og leder helsetjenestens og helsepersonellets praktisering av tvungen somatisk helsehjelp og om de aktuelle lovkravene oppfylles.

Kommunen har deltatt i samling i forkant og etterkant av systemrevisjonen sammen med kommuner som har gjennomført egenvurderinger av sin praktisering av tvungen somatisk helsehjelp. Systemrevisjonen har sammen med samlingene hatt som formål å styrke kommunens eget arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet på området tvungen somatisk helsehjelp.

Pasientens meninger og erfaringer med kommunens helsetjeneste er viktig informasjon for tilsynsmyndigheten. Et utvalg pasienter har derfor blitt intervjuet ved dette tilsynet.

2. Aktuelt lovgrunnlag for tilsynet

Statsforvalteren er gitt myndighet til å føre tilsyn med kommunal helse- og omsorgstjeneste, etter helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 og helsetilsynsloven § 4.

Et tilsyn er en kontroll av om virksomhetens drift er i samsvar med lov- og forskriftsbestemmelser. Vi gir derfor her en oversikt over kravene som ble lagt til grunn i tilsynet. For dette tilsynet er det undersøkt om kommunen oppfyller krav i:

Pasient- og brukerrettighetsloven (pbrl.)
Helse- og omsorgstjenesteloven (hol.)
Helsepersonelloven (hpl.) Forvaltningsloven (fvl.)
Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Forskrift om pasientjournal
Forskrift om fastlegeordning i kommunene

Kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring

Kommunen har en generell plikt til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten slik at tjenestens omfang og innhold er i samsvar med lov og forskrift, jf. hol. § 3-1 tredje ledd. Disse styringskravene må ses i sammenheng med internkontrollplikten etter helsetilsynsloven § 5. De må videre ses i sammenheng med ansvaret for å tilby og yte forsvarlige helse- og omsorgtjenester og med plikten til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, jf. hol. §§ 4-1 og 4-2.

Innholdet i styringskravene er nærmere regulert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Internkontroll omtales i forskriften som styringssystem. Styringssystemet er summen av de aktiviteter, systemer og prosesser som kommunen tar i bruk for å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tjenestene, jf. forskriftens §§ 6-9. Styringssystemet skal være tilpasset kommunens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold, og ha det omfang som er nødvendig, jf. forskriftens § 5.

Tilsvarende gjelder for hvorvidt kommunen skal dokumentere styringsaktivitetene. I dette tilsynet har vi hatt fokus på følgende styringskrav:

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til å planlegge å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt. Tvungen helsehjelp er et risikoområde som krever skjerpet bevissthet om risikostyring og risikohåndtering. For at kommunen skal ha grunnlag for å velge styringstiltak som reduserer risiko, må kommunen ha oversikt over hvor det er risiko og sårbarhet i egen virksomhet.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Kommunen skal ha en klar organisering av helsetjenestene, og organiseringen skal være kjent for de ansatte. Uklar organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell er en hyppig årsak til svikt i tjenestene. På området tvungen helsehjelp er det ofte flere helsepersonell som yter helsehjelp til samme pasient, men med ulik kompetanse. Det er da helt vesentlig å ha en klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet for å redusere svikt.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å kunne organisere helsetjenesten og fordele ansvar og oppgaver, trenger kommunen kunnskap om hvilken kompetanse helsetjenesten har behov for og hvilken kompetanse de ansatte har. Kommunen har et ansvar for at helsepersonell har nødvendighet kunnskap og kompetanse om tvungen somatisk helsehjelp for å kunne etterleve kravene i pbrl. kapittel 4 A og for å kunne utføre jobben sin på en faglig forsvarlig og god måte. Tiltak for å sikre kompetanse skal være tilpasset den enkeltes ansvar og oppgaver.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Tvungen helsehjelp er et område hvor det er behov for samarbeid, rutiner og informasjonsutveksling for å sikre forsvarlig og omforent praksis. Samarbeid og informasjonsutveksling mellom helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten, og samarbeid mellom disse og den som er ansvarlig for helsehjelpen, er videre en forutsetning for å sikre forutsigbarhet og kontinuitet i hjelpetilbudet til pasienten. Samarbeid og informasjonsutveksling er videre nødvendig for at helsepersonell har tilstrekkelig med informasjon til å gjøre forsvarlige helsefaglige vurderinger.

Kommunen skal ha vurdert hvilke faglige og administrative rutiner, instrukser og avtaler som er nødvendige for å sikre omforent praksis, samarbeid og informasjonsveksling på området tvungen helsehjelp. I dette inngår at kommunen har rutiner for dokumentasjon i pasientenes journal, slik at opplysninger som er av betydning for helsehjelpen er tilgjengelig for de som har tjenstlig behov for det og at opplysningene enkelt kan finnes.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

Kommunen har ansvar for at iverksatte aktiviteter gjennomføres som planlagt og for å følge med på om de er hensiktsmessige og fungerer etter sin hensikt. Kommunens kontroll kan for eksempel skje gjennom intern rapportering, ved å ha oversikt over meldinger om svikt og mulige forbedringsområder fra ansatte, oversikt over klager fra pasienter og pårørende og ved å bruke resultat fra pasientundersøkelser og egne revisjoner.

Kommunen skal ha utpekt hvem som skal være overordnet faglig ansvarlig for tvungen helsehjelp. Den/de som er utpekt til å ha denne funksjonen, skal motta kopi av vedtak om tvungen helsehjelp som er fattet i kommunen, og får gjennom vedtakene viktig informasjon om kommunes praktisering av tvungen helsehjelp. Det forventes at kommunen benytter denne informasjonen i sin kontroll av praksis.

Dersom kommunen gjennom sin kontroll avdekker mangler, skal kommunen iverksette nødvendige forbedringstiltak.

Kravene som stilles til helse- og omsorgstjenesten

I lovgivningen er det stilt en rekke krav til kommunens helse- og omsorgstjeneste. Kommunen skal gjennom sin styring og ledelse sikre at disse kravene blir oppfylt. Nedenfor er en oversikt over de kravene som er undersøkt:

Nødvendige og forsvarlige helse- og omsorgstjenester

Pasienter har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen, jf. pbrl. § 2-1 a andre ledd, og § 2-1 e. Kommunen har en tilsvarende plikt til å gi slik hjelp etter hol. § 3-1, og aktuelt for dette tilsynet er opphold på sykehjem, jf. hol. §§ 3-1 og 3-2 nr. 6 bokstav c og § 3-2a.

Helsehjelpen som ytes skal være forsvarlig, jf. hol. § 4-1. Kravet om forsvarlighet er en rettslig standard. Dette innebærer at innholdet i kravet bestemmes av hva som til enhver tid er anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. Forsvarlighetskravet setter ikke bare krav til den faglige kvaliteten, men også til at tjenestene ytes i tide og har et tilstrekkelig omfang.

Det følger av hol. § 4-1 at kravet om forsvarlighet også omfatter at tjenestetilbudet skal være verdig, helhetlig og koordinert. Dette må ses i sammenheng med kommunens plikt etter hol. § 3-4 første ledd til å legge til rette for samarbeid og samhandling mellom ulike deltjenester innad i kommunen og med andre tjenesteytere.

Forutsetninger og krav i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A

For at pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 A skal komme til anvendelse er det enkelte forutsetninger som må være oppfylt. Helsehjelpen må være somatisk, pasienten må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse og motsette seg helsehjelpen. Der forutsetningene er oppfylt, er det en rekke vilkår som må være oppfylt før helsehjelpen kan gjennomføres med tvang, og det er stilt særskilte krav til saksbehandlingen.

Samtykkevurderinger

Hovedregelen er at pasienten skal samtykke til helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-1. Der det er usikkert om pasienten forstår konsekvensene av å nekte helsehjelpen, skal den som har det faglige ansvaret for helsehjelpen vurdere om pasienten mangler samtykkekompetanse etter pbrl. § 4-3.

Dette vil ofte være den samme som skal gjøre de helsefaglige vurderingene etter pbrl. kapittel 4 A. Fordi avgjørelser om manglende samtykkekompetanse er en forutsetning for å benytte tvungen helsehjelp, er det helt vesentlig at pasientens samtykkekompetanse vurderes på en forsvarlig måte.

Motstand mot helsehjelp

Pasienter kan vise motstand mot helsehjelp på ulike måter. Helsehjelp som gjennomføres selv om pasienten motsetter seg den, er å anse som tvungen helsehjelp. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, gir pbrl. § 4-6 helsepersonell hjemmel til å ta avgjørelser om helsehjelpen.

Tillitsskapende tiltak

Tillitsskapende tiltak er tiltak som blir satt i verk for å få pasienten til frivillig å ta imot helsehjelpen. Det er et vilkår om at tillitsskapende tiltak er forsøkt før helsehjelpen gjennomføres med tvang, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve slike tiltak, jf. pbrl. § 4A-3 første ledd.

Helsefaglige vurderinger

Ansvarlig for helsehjelpen skal gjøre helsefaglige vurderinger av om vilkårene i § 4A-3 andre og tredje ledd er oppfylt. Disse vurderingene omfatter om helsehjelpen er nødvendig, noe som innebærer at det gjelder helsehjelp som pasienten har rett på etter pbrl. § 2-1 a andre ledd og at unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade. Videre skal vurderingene omfatte om det planlagte tvangstiltaket står i forhold til behovet for helsehjelpen og at tvungen helsehjelp etter en helhetlig vurdering fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.

Dersom tiltaket er å anse som et alvorlig inngrep for pasienten, som for eksempel tiltak som innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler eller tvungen innleggelse og tilbakehold på sykehjem, skal ansvarlig for helsehjelpen samrå seg med annet kvalifisert personell, jf. § 4A-5 andre ledd. Så langt det er mulig skal helsepersonell innhente informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, før avgjørelsen om tvungen helsehjelp blir tatt, jf. § 4A-5 fjerde ledd.

Evaluering av tvungen helsehjelp

Tvungen helsehjelp skal etter § 4A-4 fjerde ledd evalueres fortløpende og avbrytes straks vilkårene ikke lenger er oppfylt. Det skal i evalueringen legges vekt på om helsehjelpen viser seg å ha ønsket virkning, eller ha uforutsette negative virkninger.

Dokumentasjon

Helsepersonell skal føre journal i henhold til de krav som stilles til journalens innhold, jf. hpl. § 39. Formålet med kravet om å føre pasientjournal er blant annet å sikre forsvarlig oppfølging av pasienten og ivareta pasientsikkerheten. Opplysninger knyttet til temaene i dette tilsynet er å anse som relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen. Slike opplysninger skal etter hpl. § 40 og pasientjournalforskriften §§ 4–8 dokumenteres i pasientens journal.

3. Beskrivelse av faktagrunnlaget

Her gjøres det rede for hvordan virksomhetens aktuelle tjenester fungerer, inkludert virksomhetens tiltak for å sørge for at kravene til kvalitet og sikkerhet for tjenestemottakerne blir overholdt.

Krødsherad kommune har 2205 innbyggere. Kommunen har ett sykehjem, Kryllingheimen, som ligger på Noresund. Kommunen endret organiseringen av helse- og omsorgstjenesten med virkning fra 01.09.21 og virksomhetsleder har nå ansvar for både Kryllingheimen og hjemmetjenesten. Kryllingheimen har en langtidsavdeling med 11 beboere, en skjermet enhet med 8 beboere og en korttidsavdeling med plass til 5 pasienter.

Kryllingheimen har dyktige og omsorgsfulle ansatte som fortalte oss mange gode eksempler på hvordan de klarer å omgå pasientens motstand ved bruk av tillitsskapende tiltak. I beboer-/ pårørendesamtalene fikk vi fortalt at de stort sett var godt fornøyde med tjenestene på Kryllingheimen.

3.1  Om kommunens plikt til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring 

Krødsherad kommune har hatt et fungerende kvalitetssystem – KF - kvalitet, men dette systemet ble lagt ned. Per i dag har ikke kommunen et fungerende kvalitetssystem. Vi fikk også vite at det ikke er gjort noen risikovurdering på området tvungen helsehjelp.

Når det gjelder avvik, var det ingen meldte avvik som gjaldt temaet for tilsynet. Vi ba derfor om alle tjenesteavvik (fagavvik) og ble forelagt 3 avvik som gjaldt fall. De fleste ansatte melder ikke avvik, og i den grad det ble meldt avvik, er ikke avvikene blitt fulgt opp. En del ansatte var usikre på hva de skulle melde avvik på og hvor avvik skulle meldes. I den grad det ble meldt avvik, ble det ikke gitt tilbakemelding. Vi fikk i forkant av tilsynsbesøket tilsendt kommunens «Skjema for avviksmelding og - behandling». Dette skjemaet var det få ansatte som kjente til.

Kommunen er nå i gang med å utarbeide et eget kvalitetssystem – et mappesystem på kommunes fellesområde - som skal være ferdig 01.04.22.

Kommunen hadde ikke gjort noen kompetansekartlegging og hadde heller ingen opplæringsplan, herunder plan for opplæring når det gjelder reglene i pbrl. kap. 4A og dokumentasjon. Før tilsynet ble varslet hadde det ikke vært opplæring på området tvungen helsehjelp. Etter at tilsynet ble varslet i juni, ble det iverksatt opplæringstiltak på Kryllingheimen hvor de ansatte i løpet av september og oktober har vært igjennom e-læringskurs «Helsehjelp og tvang». De ansatte tok opplæringen i grupper og løste refleksjonsoppgaver sammen i gruppen.

Ansatte fortalte at de ikke hadde fått opplæring i tvungen helsehjelp ved ansettelse. Opplæring av nyansatte har ikke vært satt i system, blant annet mangler sjekklister for gjennomført opplæring. Manglende system blir kompensert ved at det blir gitt flere opplæringsvakter.

Når det gjelder videre behov for opplæring på området tvungen helsehjelp, er planen å tilpasse opplæringsmateriell som er utarbeidet i kommunens virksomhet Tilrettelagte tjenester for funksjonshemmede. Det er også igangsatt et arbeid med å lage egen opplæringsplan for nyansatte.

Når det gjelder rutiner, fikk vi tilsendt en rutine «Prosedyre for vurdering av anvendelse av tvang til brukere uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp ved Kryllingheimen». Rutinen om å gi helsehjelp med tvang var ukjent for alle de ansatte. Siste dag av tilsynet fikk vi vite at dette kun var et utkast og derfor ikke var gjort kjent for de ansatte.

3.2  Om pasienters motstand mot helsehjelpen blir fanget opp

Kommunen har ingen skriftlige rutiner for hvordan de ansatte skal forholde seg når pasienten motsetter seg helsehjelp. De ansatte beskriver at de ved motstand hos pasienten selv vurderer hva de skal gjøre. De forteller at de enten forsøker tillitsskapende tiltak i form av å forklare, overtale, vente litt og/eller prøve noen andre ansatte. Hvis dette ikke når frem, diskuterer de med kollegaer.

Noen forteller også at de melder fra til sykepleier som eventuelt kontakter lege.

Journalgjennomgang viser at opplysninger om motstand i liten grad blir dokumentert i journal. Dette kom også frem i intervjuer. Mange av de ansatte sa at de kunne bli bedre på dokumentasjon. Vi har i samtaler fått beskrevet pasienter som motsetter seg helsehjelp, uten at vi finner dette dokumentert i de aktuelle journalene. Det er dokumentert motstand og hvordan den kommer til uttrykk i 5 av de 21 journalene vi har gjennomgått.

I de tilfellene hvor pasienten motsetter seg, blir det ofte innhentet opplysninger om pasienten fra pårørende når det gjelder å avklare årsaken til motstanden. I samtaler med pårørende bekreftet de at de blir rådspurt.

3.3  Om motstand fra pasienter blir fulgt opp med tillitsskapende tiltak

Kommunen har ingen skriftlige rutiner for å beslutte, følge opp og evaluere effekten ved bruk av tillitsskapende tiltak.

Ingen av de ansatte kunne fortelle hvem som har ansvaret for å vurdere og beslutte utprøving av tillitsskapende tiltak. Vi ble fortalt at hver enkelt ansatt iverksatte de tiltakene de syntes var best der og da, og at de ofte kom i mål med tiltakene. Om tiltak fungerer eller ikke, blir ofte diskutert på rapportene i vaktskiftene. Avdelingene har også gruppemøter en gang annenhver måned hvor helsepersonellet kan diskutere helsehjelpen til pasientene. Her blir også bruk av tillitsskapende tiltak diskutert i de tilfellene det er aktuelt. Det er opp til hver enkelt ansatt å sørge for på at det blir gjort. Flere av de ansatte fortalte at opplysningene vanligvis ikke blir skrevet i journal.

Det fremgår ikke av journalene om det er iverksatt tillitsskapende tiltak, og i såfall en beskrivelse av hva de går ut på, eller om tiltakene er iverksatt etter en faglig vurdering. Det fremgår ikke at tiltakene blir evaluert og heller ingen vurderinger av hvilke tiltak som er mest hensiktsmessig for å få gjennomført helsehjelpen.

Det er ikke lagt til rette for systematisk kunnskapsdeling og veiledning når det gjelder bruk av tillitsskapende tiltak. Det er opp til hver enkelt å rådføre seg med kollegaer. Det er ikke gitt egen opplæring i ulike former for tillitsskapende tiltak.

Det er ingen rutiner for å vurdere hvor lenge det er forsvarlig å prøve ut tillitsskapende tiltak.

3.4  Om samtykkekompetanse blir vurdert

Kommunen har en skriftlig rutine for vurdering av samtykkekompetanse, men denne var lite kjent blant de ansatte.

De fleste sa at sykehjemslegen sammen med sykepleier har ansvaret for å vurdere samtykkekompetansen. Legen sa dette var hennes ansvar, og at hun utførte samtykkekompetansevurderinger. Vurdering av samtykkekompetanse ble gjort ved innflytning og ble revurdert ved årskontroller. Om pasienten hadde samtykkekompetanse eller ikke, er skrevet på pasientens brukerkort. Beslutningene var ikke datert, og i de tilfellene pasienten var vurdert som ikke samtykkekompetent, sto det ikke hva slags helsehjelp vurderingen gjaldt.

Noen av de ansatte var kjent med at samtykkekompetanse ble vurdert når pasienten flytter inn og ved årskontroll. Få av de ansatte var kjent med at det skulle gjøres en konkret vurdering i tilknytning til den aktuelle helsehjelpen som eventuelt skulle gis med tvang, eller hvis det oppstår endringer/motstand.

3.5  Om den som er ansvarlig for helsehjelpen vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang

Kommunen har ingen skriftlig rutine for vurdering av om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang.

De ansatte trodde at det er lege eller sykepleier som skal vurdere om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang, men de var ikke helt sikre. Få ansatte hadde kunnskap om at helsehjelp som pasienten motsetter seg ikke kan gjennomføres uten at det er fattet vedtak.

Vi ble også fortalt at helsepersonellet etter gjennomført opplæring, tenkte at det likevel ble brukt tvang overfor enkelte pasienter, og at det antagelig skulle vært fattet vedtak.

Når tillitsskapende tiltak ikke fører frem, sier helsefagarbeidere og hjelpepleiere at de melder fra til sykepleier. Det er ikke rutine for at sykepleier vurderer om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang og eventuelt fatte vedtak.

Vi ble fortalt at det var legen som hadde ansvaret for både medisinske vurderinger og vurderinger knyttet til pleie- og omsorg av om det skal ytes helsehjelp med tvang, og at hun eventuelt skal fatte vedtakene. Dette var ikke kjent for alle.

I de tilfellene der ansvarlig for helsehjelpen (legen) ble kjent med mulig behov for å gjennomføre helsehjelpen med tvang, viste journalen at det ble gjort en grundig vurdering av om helsehjelpen var nødvendig.

Flere av de ansatte sa likevel at de ikke alltid fikk tilbakemelding på om helsehjelpen skulle gjennomføres med tvang eller ikke, når de meldte ifra. I de tilfellene det ble gitt tilbakemelding, fikk de ikke alltid en begrunnelse for hvorfor helsehjelpen ikke skulle gjennomføres med tvang.

De ansatte var ikke kjent med hvem som var overordnet faglig ansvarlig, og det var uklart om kommunen har utpekt en overordnet faglig ansvarlig. I utkast til prosedyre står det at kommuneoverlegen er overordnet faglig ansvarlig, men dette var ukjent for kommuneoverlegen.

3.6 Om tvungen helsehjelp blir fortløpende evaluert i gjennomføringsperioden

Kommunen har for tidspunktet for tilsynet ingen vedtak om å gi helsehjelp med tvang og har ifølge kommunens årsrapport ikke hatt vedtak i 2018, 2019 og 2020.

Vi har sett på om kommunen har rutiner som sikrer at tvungen helsehjelp fortløpende blir vurdert i gjennomføringsperioden. Kommunen har ingen skriftlige rutiner for fortløpende evaluering ved bruk av tvang. De ansatte var heller ikke kjent med rutiner for dette.

4.  Vurdering av faktagrunnlaget opp mot aktuelt lovgrunnlag

I dette kapittelet vurderer vi fakta i kapittel 3 opp mot lovbestemmelsene i kapittel 2.

Helsetjenesten skal gjennom kravet til internkontroll sikre etterlevelse av bestemmelsene i pbrl. kap. 4A. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten oppstiller plikter for virksomheter til å iverksette tiltak som reduserer risikoen for lovbrudd både ved planlegging, evaluering og korrigering av tjenesten.

Kommunen har oversikt over områder innenfor tvungen helsehjelp hvor det er risiko for svikt eller mangel på etterlevelse av myndighetskrav, jf. § 6d

Det inngår i plikten til systematisk ledelse og kvalitetsforbedring å ha oversikt over områder hvor det er risiko for svikt.

Ledelsen i Krødsherad kommune har ikke vurdert risiko for svikt på området tvungen somatisk helsehjelp. Når ledelsen ikke har skaffet seg oversikt over områder hvor det er fare for svikt ved helsehjelp til pasienter som mangler samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen, er det en risiko for at pasienter ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp. Det vil også være en fare for at helsehjelpen blir gjennomført med tvang uten at vilkårene for tvungen helsehjelp er til stede.

Bruk av avvikssystem kan være en måte for ledelsen å skaffe seg oversikt over områder hvor det svikter i tjenesten. Når det gjelder området tvungen helsehjelp, kan avvik være at motstand ikke er fanget opp, eller at helsehjelp er blitt gjennomført mot pasientens vilje uten at vilkårene er blitt vurdert. Ettersom kommunen ikke har et avvikssystem som fungerer, og det ikke er meldt avvik på området tvungen helsehjelp, har ikke kommunen sikret at eventuelle avvik blir brukt til kvalitetsforbedring av tjenesten.

Kommunen har klar fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet jf. §§ 6a og 7a

Tydelig organisering og fordeling av ansvar og oppgaver mellom ulike tjenester og mellom helsepersonell kan også være med på å redusere risikoen for at pasienter ikke får forsvarlig helsehjelp. På området tvungen helsehjelp er dette særlig viktig, da det er flere helsepersonell, med ulik kompetanse, som gir helsehjelp til en og samme pasient gjennom døgnet.

Det var uklart for de ansatte hvem som hadde ansvaret for de ulike vurderingene knyttet til tvungen helsehjelp. Når det ble fanget opp motstand mot helsehjelp, var det opp til det enkelte helsepersonell å vurdere hvilke tillitsskapende tiltak som skulle forsøkes og så iverksette disse. I de tilfellene tillitsskapende tiltak ikke førte frem, var det mange som sa at de meldte fra til sykepleier, men det er uklart om dette var kjent for alle og en innarbeidet praksis. Kommunen hadde ikke klarlagt hvem som skulle ha ansvaret som overordnet faglig ansvarlig, slik loven krever.

Ettersom kommunen heller ikke hadde noen skriftlige rutiner, finner vi at kommunen per i dag ikke har tydeliggjort ansvar og myndighet for de ulike vurderingene knyttet til tvungen helsehjelp. Når ansvarslinjene ikke er tydelige og kjent for de ansatte, er det blant annet fare for at tillitsskapende tiltak ikke blir utprøvd i tilstrekkelig grad, og i den grad tillitsskapende tiltak ikke fører frem, at det ikke blir gjort vurderinger av om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang av helsepersonell med rett vedtakskompetanse. Det er også en fare for at det ikke blir vurdert hvor lenge det vil være forsvarlig å forsøke tillitsskapende tiltak, før det må besluttes om helsehjelpen skal gjennomføres med tvang. Dette øker risikoen for at pasienten ikke får forsvarlig helsehjelp.

Kommunen sikrer at helsepersonell har tilstrekkelig kunnskap og kompetanse til å utføre sine oppgaver, jf. §§ 6f og 7b

For å sikre at pasienter som motsetter seg helsehjelpen og mangler samtykkekompetanse får forsvarlig helsehjelp, er det helt nødvendig at helsepersonellet har kjennskap til regelverket. Kunnskap om dokumentasjon av relevante og nødvendig opplysninger i pasientjournalen er også nødvendig for at tjenesten skal være forsvarlig.

Det viser seg at helsepersonellet hadde liten kunnskap om reglene i pbrl. kap. 4A før tilsynet ble varslet i juni i år. Selv om det nå var gitt noe opplæring, var det likevel ikke tydelig for alle hvordan regelverket skulle praktiseres, og at opplysninger om motstand, tillitsskapende tiltak og andre vurderinger av om helsehjelp skal gis med tvang, også er opplysninger som skal dokumenteres i pasientjournalen.

På tross av iverksatt opplæring finner vi likevel at kommunen ikke har sikret at helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap når det gjelder tvungen helsehjelp. Dette fordi samtalene med helsepersonellet og gjennomgang av journalene viser at praksisen så langt ikke er endret. Manglende kunnskap om pbrl. kap 4A og om hvilke opplysninger som er relevante og nødvendig å dokumentere, kan føre til at pasientene ikke får nødvendig og forsvarlig helsehjelp.

Vi vil bemerke at det er positivt at kommunen etter at tilsynet ble varslet, har fokus på opplæring i pbrl kap. 4A, og at kommunen også har igangsatt et arbeid med et opplæringsopplegg for nyansatte.

Kommunen legger til rette for omforent praksis, samarbeid og informasjonsutveksling, jf. §§ 6c og 6d

Samarbeid og informasjonsutveksling er viktig for å sikre at pasienter får den helsehjelpen de har krav på, også når helsehjelpen skal gis med tvang. Videre er det fare for svikt hvis ikke det er god informasjonsutveksling mellom de som gir den daglige omsorgen og den som er ansvarlig for helsehjelpen.

Ved Kryllingheimen blir opplysninger om pasientene i stor grad overført muntlig mellom helsepersonell i rapportene mellom vaktskiftene eller på gruppemøtene. Her blir også bruk av tillitsskapende tiltak diskutert i de tilfellene det er aktuelt. Drøfting og vurdering av om tillitsskapende tiltak har effekt og om helsehjelp skal gjennomføres med tvang, er ikke satt i system. Det er opptil hvert enkelt helsepersonell selv å ta tillitsskapende tiltak opp til diskusjon.

Opplysninger om hvilke tillitsskapende tiltak som er forsøkt, om de fungerer og eventuelt hva som fungerer best, blir i liten grad dokumentert i pasientjournalen. Det blir heller ikke dokumentert om opplysningene er videreformidlet til sykepleier i de tilfellene helsepersonellet ikke når frem med tillitsskapende tiltak.

Når vurdering og oppfølging av tillitsskapende tiltak stort sett blir formidlet muntlig, opplysningene ikke blir dokumentert i journal, og det heller ikke er noen rutine på området tvungen helsehjelp, er det stor fare for at helsepersonellet ikke har en lik praksis både når det gjelder oppfølgingen av den enkelte pasient, og når det gjelder å følge regelverket. Ettersom få opplysninger blir dokumentert, er det fare for at viktig informasjon blir borte eller endret i formidlingen mellom helsepersonell. Dette kan også medføre at den som er ansvarlig for helsehjelpen ikke får nødvendig informasjon som tilsier at det bør vurderes om helsehjelpen skal gis med tvang.

På bakgrunn av dette finner vi at kommunen ikke har lagt til rette for lik praksis og sikring av nødvendig informasjonsutveksling.

Kommunen har laget et utkast til en rutine som gjelder tvungen helsehjelp. Vi ser derfor at kommunen nå har startet arbeidet med å utarbeide skiftelige rutiner på området for å sikre lik praksis.

Følge med på at iverksatte tiltak følges i praksis, har effekt og eventuelt korrigeres, jf. §§ 6g, 7e og §§ 8 og 9

For at kommunen skal følge med på at det gis forsvarlig helsehjelp til personer uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen, må kommunen ha systemer for å kontrollere praksis med tvungen helsehjelp.

Krødsherad kommune har få rutiner som gjelder området tvungen somatisk helsehjelp. Videre har ikke kommunen et avvikssystem som fungerer, og det er ikke gjort en risikovurdering for hvor det kan være fare for svikt. Det er heller ikke per dags dato oppnevnt en overordnet faglig ansvarlig, og kommunen har ikke fattet vedtak etter pbrl. kap. 4A de siste 4 årene. Vi kan heller ikke se at kommunen har andre systemer for å følge med på at regelverket overholdes. Ettersom kunnskapen om regelverket var mangelfull i kommunen, vil det også være vanskelig å ha kjennskap til hva som skal kontrolleres.

På bakgrunn av dette finner vi at Krødsherad kommune ikke har systemer for å følge med på at regelverket for tvungen somatisk helsehjelp blir fulgt.

5. Statsforvalterens konklusjon

Krødsherad kommune sikrer ikke at motstand mot helsehjelp alltid blir fanget opp, og at tillitsskapende tiltak blir systematisk utprøvd og evaluert. I tilfeller der tillitsskapende tiltak blir forsøkt, vurderes det ikke hvorvidt det er grunnlag for å vurdere pasientens samtykkekompetanse for den aktuelle helsehjelpen.

I de tilfellene tillitsskapende tiltak ikke fører frem, sikrer ikke kommunen at vilkårene for bruk av tvang blir vurdert.

Kommunen sikrer ikke at tvungen helsehjelp fortløpende skal evalueres i gjennomføringsperioden.

Dette er brudd på: pasient- og brukerrettighetsloven §§ 4A-3 og 4A-4, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring §§ 6, 7, 8 og 9.

Kommunens praksis på området medfører en risiko for at det brukes tvang overfor pasienter som motsetter seg helsehjelp uten at det er anledning til å bruke tvang. Praksisen medfører også fare for at personer som mangler samtykkekompetanse og yter motstand ikke får nødvendig helsehjelp.

Vi sendte utkast til rapport til kommunen for gjennomlesning 29.10.2021, med frist for tilbakemelding til faktagrunnlaget innen 19.11.2021. Vi har mottatt slik tilbakemelding fra kommunen.

6. Oppfølging av påpekte lovbrudd

I dette kapittelet redegjør vi for hva vi forventer virksomheten skal gjøre i prosessen med å rette påpekte lovbrudd.

Vi ber Krødsherad kommune om å legge fram en plan for å sikre at kommunens praktisering av tvungen somatisk helsehjelp er i samsvar med regelverket.

Planen skal inneholde disse elementene:

  • Hvilke tiltak som skal gjennomføres for å sikre at de kravene vi har vurdert kommunens praksis opp mot, blir oppfylt
  • Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltakene blir iverksatt
  • Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene virker som planlagt etter at de har fungert en stund
  • Frister for iverksetting av tiltak
  • Frister for evaluering av om tiltakene fungerer som planlagt, og om tiltakene har ført til at kommunens praksis er i samsvar med regelverket

Statsforvalteren ber om tilbakemelding med en slik plan innen 10.02.2022. 

Endelig rapport oversendes Statens helsetilsyn for publisering på www.helsetilsynet.no.

 

Med hilsen

Helga Arianson
konstituert fylkeslege
Helseavdelingen

Kristin Ekbråthen
seniorrådgiver

Dokumentet er elektronisk godkjent

Vedlegg: Gjennomføring av tilsynet

I dette vedlegget omtaler vi hvordan tilsynet ble gjennomført, og hvem som deltok. Varsel om tilsynet ble sendt 24.06.2021.

Vi har gjennomført 5 samtaler med pasienter/beboere og pårørende. I 2 av samtalene deltok ikke beboerne.

Befaring på Kryllingheimen ble gjennomført 14.10.2021.

Tilsynsbesøket ble gjennomført ved Kryllingheimen, og innledet med et kort informasjonsmøte 12.10.2021. Oppsummerende møte med gjennomgang av funn ble avholdt 14.10.2021.

En del dokumenter var tilsendt og gjennomgått på forhånd, mens andre dokumenter ble mottatt og gjennomgått i løpet av tilsynsbesøket. Følgende dokumenter ble gjennomgått og vurdert som relevante for tilsynet:

  • Organisasjonskart og beskrivelse av virksomheten
  • Beskrivelse av virksomheten
  • Oversikt over bemanningen
  • Stillings- og funksjonsbeskrivelser for ledere og ansatte ved Kryllingheimen
  • Kontaktinformasjon til øverste faglig ansvarlig
  • Sykehjemmets skriftlige rutiner for pasient- og brukerrettighetsloven 4A
  • Sykehjemmets skriftlige rutiner for samtykkekompetansevurderinger
  • Opplysninger om virksomhetens journalsystem (leverandør av fagsystem)
  • Skjema for avviksmeldinger og- behandling
  • Årsberetning for Krødsherad kommune 2020
  • Oversikt over ansatte som har gjennomgått e-læringskurs
  • Uroskjema

Det ble valgt 21 journaler etter følgende kriterier:

  • alle beboerne på langtidsavdelingen og skjermet enhet
  • pasienter som hadde opphold på korttidsenheten da vi var på tilsynsbesøket.

I tabellen under gir vi en oversikt over hvem som ble intervjuet, og hvem som deltok på oppsummerende møte ved tilsynsbesøket. 

Ikke publisert her.

Disse deltok fra tilsynsmyndigheten:

  • rådgiver, Thor Wessel, Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
  • fylkeslege, Svein Rønsen Statsforvalteren i Oslo og Viken, revisor
  • seniorrådgiver, Mari Kjekstad Bugge Statsforvalteren i Oslo og Viken, observatør

Alle tilsynsrapporter fra dette landsomfattende tilsynet

2020–2021 Tvungen somatisk helsehjelp i kommunale helse- og omsorgstjenester

Søk