Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen gjennomførte i perioden 24.08.16 – 02.02.17 tilsyn med forebygging og behandling av underernæring hos sykehjemspasienter i Marker kommune.

Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten som Fylkesmannen i Østfold gjennomførte i 2016, på oppdrag fra Statens helsetilsyn. Denne rapporten beskriver det avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at pasienter i sykehjem, som er underernærte eller i ernæringsmessig risiko, blir identifisert
  • Om kommunen sikrer at pasienter i sykehjem blir fulgt opp for å forebygge og behandle underernæring

Det ble avdekket følgende avvik:

  • Marker kommune sikrer ikke at pasienter som er i ernæringsmessig risiko blir fulgt opp på en systematisk måte

Bakgrunnen for avviket er i hovedsak:

  • Kommunen har ikke sørget for opplæring og implementering av arbeidsrutiner hos ansatte og ledere
  • Ledelsen har ikke en plan for hvordan den skal følge med på hvordan pasienter i ernæringsmessig risiko følges opp, og det er ikke foretatt noen risikovurdering for hvor det er fare for svikt

Dato: 02.02.2017

Maren Heldahl
revisjonsleder

Kjersti Haugan og Torunn Sikkeland
revisorer

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Marker kommune i perioden 24.08.2016 – 02.02.17. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Østfold gjennomfører i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten i fylket etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.  

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Marker kommune har ca 3600 innbyggere. Kommunen har over lengre tid slitt med dårlig økonomi, og var oppført i ROBEK 2015 - 2016.

Marker Bo- og Servicesenter er base for kommunens helse- og omsorgstjenester. I tillegg til sykehjem, huser senteret også omsorgsboliger, dagsenter, hjemmesykepleie, fysio- og ergoterapi samt administrasjon.  Senteret har et eget institusjonskjøkken som leverer mat til alle enhetene. Beboerne i omsorgsboligene har mulighet til å spise i kjøkkenets kantine.

Sykehjemmet er inndelt i følgende avdelinger:

  • Somatisk avdeling (20 plasser fordelt på bogruppe 1og 2),
  • Skjermet avdeling (12 plasser fordelt på bogruppe 4 og 5)  
  • Korttids- og rehabiliteringsavdeling (10 plasser, hvorav fire korttidssenger, fire rehabiliteringssenger og to avlastningsplasser, bogruppe 5). Fire av sykehjemsplassene på korttids- og rehabiliteringsavdelingen er for tiden utleid til Trøgstad kommune.

Tilsynet omfattet alle sykehjemmets avdelinger.

Kommunen har organisert sin tjeneste i 7 ulike virksomheter med hver sin leder. Sykehjemmet er organisert under virksomhet omsorg med Morten Aalborg som virksomhetsleder. Også sykehjemslegefunksjonen er lagt inn under denne virksomheten og sykehjemslegen har Aalborg som sin nærmeste leder. Virksomhetsleder rapporterer direkte til rådmann Tove Kolstad Skadsheim.  Rådmannen står for den samlede ledelsen av kommunen, men utfører sin ledelse i team sammen med kommunalsjef Vidar Østenby. Rådmannen er nyansatt høsten 2016, og før dette har kommunalsjefsjef Vidar Østenby vært vikar i stillingen i 1 år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.08.2016. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.10.2016.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved somatisk sengepost samt korttids- og rehabiliteringsavdelingen ved Marker Bo- og servicesenter.

Sluttmøte ble avholdt 10.11.2016.

4. Hva tilsynet omfattet

Forekomsten av underernæring hos pasienter i sykehus og sykehjem varierer mellom 10 %

og 60 %, avhengig av hvilke grupper som er undersøkt. Underernæring øker risikoen

for komplikasjoner, forverrer fysisk og mental funksjon, reduserer motstand mot infeksjoner, gir redusert livskvalitet og økt dødelighet. Det er også vist at ernæringsstatus kan forverres i løpet av et institusjonsopphold. Forebygging og behandling av underernæring er derfor viktig for å forebygge ytterligere komplikasjoner og forringet livskvalitet hos sykehjemsbeboere. Tidlig identifisering av personer med risiko for underernæring vil øke muligheten for å kunne iverksette tiltak før komplikasjoner inntreffer.

Tilsynet har undersøkt om kommunen legger til rette for at alle beboere på sykehjemmet blir kartlagt og fulgt opp i forhold til ernæringsstatus. Det er også undersøkt om kommunen følger opp eventuelle funn ved kartleggingen og iverksetter tiltak for å bedre ernæringssituasjonen. Tilsynet har både sett på om tiltak iverksettes og hvilke tiltak som iverksettes. Videre er det undersøkt om kommunen sikrer at tiltakene blir vurdert, og ved behov også korrigert.

Tilsynet har konkret undersøkt om kommunen sikrer:

  • rutinemessig vurdering av ernæringsmessig risiko ved innleggelse i sykehjem
  • oppfølging av den ernæringsmessige statusen under sykehjemsoppholdet
  • utredning og iverksetting av nødvendige tiltak for pasienter som er i ernæringsmessig risiko eller som er underernærte
  • at iverksatte tiltak evalueres og justeres ved behov

I den forbindelse har vi sett på kommunens:

  • Organisering, fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Opplæring, kompetanse- og personellstyring
  • Bruk av erfaringer og kunnskap fra ansatte, pasienter og tjenestemottakere til forbedring av virksomheten
  • Tiltak for å legge til rette for god praksis, forebygge og korrigere svikt
  • Styring, herunder om virksomheten og kommunen:
    o Skaffer seg tilstrekkelig oversikt over områder i virksomheten hvor det er fare for svikt
    o Sørger for at tilstrekkelige rutiner og prosedyrer er på plass
    o Sørger for at etablerte rutiner og prosedyrer blir fulgt, om de er hensiktsmessige, tilstrekkelige og om nødvendig blir korrigert
    o Foretar systematisk overvåkning av om internkontrollen er tilstrekkelig for å bidra til kontinuerlig forbedring

5. Funn

Avvik:

Marker kommune sikrer ikke at pasienter som er i ernæringsmessig risiko blir fulgt opp på en systematisk måte

Avviket knyttes til følgende krav i lov og forskrift:

  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov om helsepersonell m.v av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften)
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 01. mars 2003 (Kvalitetsforskriften)

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko

  • Det har ikke vært rutine for å følge inneliggende pasienter med regelmessige vektkontroller, utover ved årskontrollen. Fra og med høsten 2016 utføres det månedlige veiinger av alle langtidspasienter og man har iverksatt systematisk kartlegging av alle pasienter med langtidsplass ved hjelp av kartleggingsverktøy (MNA – skjema).
  • De ansatte har imidlertid ikke fått opplæring i bruk av kartleggingsverktøyet, og det er ikke fra ledelsens side satt av tid til kartleggingsarbeidet
  • Det er ikke utarbeidet prosedyrer/skriftlige rutine for kartleggingsarbeidet
  • Hos pasienter på korttidsplass gjennomføres klinisk undersøkelse, gjennomgang av sykehistorie, veiing og blodprøvetaking ved innkomst. Det benyttes ikke standardisert kartleggingsverktøy, tilsvarende det man benytter på langtidspasienter. Ulik praksis mellom korttids- og langtidspasienter er ikke faglig begrunnet eller risikovurdert
  • Det er ikke vurdert hvordan pasienter som gjennom den systematiske kartleggingen er funnet å være i ernæringsmessig risiko, skal følges opp videre. Det foreligger planer om innføring av ernæringsplan, men dette arbeidet har ikke kommet i gang enda
  • Kartleggingsarbeidet er ikke forankret eller styrt av ledelsen

Utredning og iverksetting av nødvendige tiltak

  • Virksomheten har ingen fastlagte/skriftlige rutiner eller prosedyrer for oppfølging av pasienter i ernæringsmessig risiko/underernærte pasienter, og som sikrer individuelt tilpassede tiltak og fortløpende evaluering/justering av disse. Det er i stor grad opp til det enkelte helsepersonellet å bestemme hvilke tiltak som skal settes i verk og når
  • På tross av manglende rutiner har man likevel sørget for at det iverksettes tiltak på åpenbart underernærte pasienter
  • Hver avdeling har en matkontakt. I tillegg er det utnevnt to kostombud. Deres rolle er ikke klart definert, og de har ikke konkrete oppgaver i forhold til arbeidet med å identifisere og følge opp underernæring. Det finnes heller ingen skriftlige beskrivelser som sier noe om deres oppgaver. Det er uklart for de ansatte hvordan kostombudene skal brukes inn i ernæringsarbeidet.
  • På avdelingene har man kostplaner og ernæringskort. Det er uklart hvilke vurderinger som ligger bak disse, og hvordan de følges opp og evalueres
  • Virksomheten har eget kjøkken med fagutdannet personale. Det er tett dialog mellom kjøkkenet og avdelingene, gjennom både planlagte møter og kontinuerlige tilbakemeldinger om pasienters behov. Det er likevel ikke samsvar mellom avdelingenes forventninger og det kjøkkenet tilbyr. Dette gjelder spesielt for beboere med behov for spesielt tilpassede tiltak

Dokumentasjon:

  • Det er uklart for de ansatte både hva som skal dokumenteres og hvor det skal dokumenteres, når det gjelder observasjoner, kartlegginger, vurderinger og tiltak av ernæringsarbeidet
  • Det eksisterer flere «sidesystemer» (permer, bøker, oppslag, skjema) på vaktrom som ikke inngår i den elektroniske journalen.
  • Det foreligger ingen rutiner/prosedyrer/enhetlig praksis for journalføring
  • Gjennomgang av 15 journaler viser at disse gjennomgående er mangelfulle både når det gjelder tiltaksplaner og løpende journalføring
  • Virksomheten har en systemansvarlig for journalsystemet. Denne har fokus på det «tekniske», mens virksomheten ikke har en journalansvarlig som også ivaretar det kvalitative innholdet
  • Ledelsen har ikke rutiner eller praksis for å følge med på om dokumentasjonen er relevant og nødvendig

Internkontroll:

  • Sykehjemmet har et sett av elektroniske prosedyrer, som også er tilgjengelige i papirform på ”kopirommet”. Dette er kjent for de ansatte, men brukes i liten grad. I tillegg foreligger flere udaterte og usignerte rutiner på de enkelte bogruppene. Disse er ikke en del av det standardiserte prosedyresettet
  • Virksomheten har ikke egen fagsykepleier, og de ansatte har ikke avsatt tid til å jobbe med kvalitetsutvikling
  • Det er marginal bemanning, spesielt når det gjelder sykepleiere og lege, og det er ikke rom for å bruke tid på kompetanseheving eller arbeid med tema ernæring
  • Ledelsen har ikke kartlagt om det er ansatte med særskilt kompetanse på ernæringsarbeid, eller i hvilken grad det er behov for kompetanseheving på dette feltet
  • Det finnes ikke en overordnet opplæringsplan. Det foregår noe internundervisning, men denne er ikke obligatorisk.
  • Virksomheten var med i læringsnettverket «Kompetanseheving og involvering for å forebygge underernæring ved sykehjem i Indre Østfold» som ble avsluttet februar 2015. Arbeidet er ikke videreført i virksomheten
  • De nasjonale faglige retningslinjene for forebygging og behandling av underernæring er ikke kjent blant de ansatte
  • Kommunen har ikke foretatt risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke hvor det kan svikte i kommunens arbeid med å forebygge og behandle underernæring hos pasienter i sykehjemmet
  • Det er godt kjent for de ansatte at de skal melde avvik på feil eller mangler i tjenesteytingen, men det er uklart for de ansatte hva det kan være aktuelt å melde avvik på når det gjelder arbeidet med ernæring

6. Virksomhetens styringssystem

Pasienter med underernæring, eller som er i ernæringsmessig risiko, utgjør en sårbar gruppe. I særdeleshet gjelder dette for pasienter som lider av demens eller annen kronisk lidelse som gjør vedkommende ute av stand til selv å sørge for tilstrekkelig ernæring. Helsepersonell og virksomheter må derfor være kjent med hvordan man skal kartlegge og fange opp ernæringsutsatte pasienter, hvilke tiltak som skal iverksettes, og hvordan disse skal følges opp. Tilsynet har vist at kommunen mangler en systematisk tilnærming til dette arbeidet. Det gjør at de ansatte ved sykehjemmet ikke har en felles forståelse av hvilke tiltak som skal iverksettes, når de skal iverksettes og hvordan disse skal følges opp. Det er flere årsaker til dette: Manglende opplæring i ernæringsarbeid, manglende rutiner og uklare ansvarsforhold. Da det ikke har vært en felles innarbeidet praksis og forståelse for hva som forventes, har de ansatte heller ikke hatt forutsetninger for å kunne melde fra om svikt eller feil i praksis.  Ledelsen har således mistet en viktig kilde til å få informasjon om hvor det svikter. Kommunen har heller ikke foretatt noen risikovurdering for hvor det er fare for svikt og har ikke hatt rutiner for å følge med på om det ernæringsarbeidet som gjøres, er i tråd med krav i forskrift og lov. Ledelsen mangler dermed oversikt om avdelingens kompetanse, prosedyrer og rutiner er tilstrekkelige for å ivareta ernæringsutsatte pasienter og hvor det eventuelt må iverksettes korrigerende tiltak.

Tilsynet avdekket også betydelige mangler i journalføringen. Vår gjennomgang viste at det ikke er klart for alle ansatte hva som skal dokumenteres, og hvor det skal dokumenteres. Dette blir ikke nødvendigvis fanget opp, da ledelsen ikke har iverksatt ordninger for å følge med på de ansattes dokumentasjonsrutiner. Manglende journalføring utgjør en fare for pasientsikkerheten. Eksempelvis vil tiltak som er utprøvd, men ikke har virket, kunne bli forsøkt på nytt fordi den manglende effekten ikke er dokumentert. I avdelinger med høy andel av små stillinger og/eller vikarbruk vil mangelfulle journalopplysninger være en særlig utfordring med tanke på å sikre kontinuitet i oppfølgingen.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1985 nr. 15 (Helsetilsynsloven)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker av 10. februar 1967 (Forvaltningsloven)
  • Lov om pasient- og brukerrettigheter av 2. juli 1999 nr. 63 (Pasient- og brukerrettighetsloven)
  • Lov om helsepersonell av 2. juli 1999, nr. 64 (Helsepersonelloven)
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 nr. 1731 (Internkontrollforskriften).
    • NB! Denne forskriften ble 01.01.17 erstattet med Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 nr. 1385 (Journalforskriften)
  • Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. av 24. juni 2011 nr. 30 (Helse- og omsorgstjenesteloven)
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene av 01. mars 2003 (Kvalitetsforskriften)
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie av 01. januar 1989 (Sykehjemsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Overordnet organisasjonskart Marker kommune
  • Organisasjonskart for virksomhet omsorg
  • Utdypende skriv med tilleggsopplysninger om styringslinjer og ansvarsforhold
  • Oversikt over ledere og øvrige ansatte, inkludert stillingsstørrelse
  • Funksjonsbeskrivelser for ulike stillingskategorier ved Marker Bo – og Servicesenter
  • Opplæringsplan for nyansatte ved Marker Bo - og Servicesenter
  • Prosedyre «Obligatorisk samtale/opplæring av nyansatte»
  • Beskrivelse av rutiner i forbindelse med mottak av nye pasienter til langtidsplass, årskontroll og daglig rapport samt informasjon om oppgaver til journalansvarlig.
  • Oversikt over hvem som er journalansvarlig ved de enkelte avdelingene på sykehjemmet
  • Beskrivelse av rutiner ved måltider på de enkelte avdelingene
  • Oversikt over hvilke måltider som serveres og når
  • Mal for drikke- og kostliste
  • «Prosedyre for måltider ved Marker Bo- og Servicesenter», usignert og udatert
  • Mal for ernæringsplan
  • Prosedyre «Innskriving av beboer på korttids-/rehab.plass og avlastningsplass»
  • Prosedyre «Utskrivning av beboer for korttids-/rehab-/ og avlastningsplass»
  • Prosedyre «Innskrivning og oppfølging av beboer på langtidsplass»
  • Prosedyre «Årlig legeundersøkelse av beboer ved MBSS»
  • Prosedyre «Primærkontaktens oppgaver i forhold til beboer»
  • Prosedyre «Delegasjon (kurs) for medikamenthåndtering»
  • Kopi av avviksskjema
  • Avviksmeldinger fra alle avdelinger i perioden 01. mars 2016 – 01. september 2016
  • Systematisk oversikt over alle til og med 2016, ordnet etter avdeling og tema
  • Referater fra møter i bogruppe 1 og 2 i perioden 19.04.16 – 26.10.16
  • Referater fra møter i bogruppe 3 og 4 i perioden 26.05.16 – 20.10.16
  • Referater fra møter i bogruppe 5 i perioden 12.05.16 – 17.10.16
  • Referater fra sykepleiermøter «inne» 09.06.16 og 22.08.16
  • Referater fra nattevaktsmøter 09.05.16 og 01.09.16
  • Referater fra medbestemmelsesmøter i perioden 14.06.16 – 26.09.16
  • Referater fra ledermøter i perioden 29.08.16 – 17.10.2016
  • Rapport «Oppsummering fallprosjekt Marker kommune 2015/2016»
  • Rapport fra prosjektet «Kompetansehevning og involvering for å forebygge underernæring ved sykehjem i Indre Østfold»
  • Tertialrapport sommer 2016
  • Powerpoint – presentasjon av kommuneplanens samfunnsdel
  • 10 journaler, henholdsvis 5 fra korttidsopphold og 5 fra langtidsopphold

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • «Prosedyre rundt måltidene»
  • Journaler på 5 pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Østfold:

  • E – postkorrespondanse mellom revisjonsleder og kontaktperson vedrørende fremlegging av dokumentasjon, fastsetting av intervjuobjekter, programmet og øvrig tilrettelegging

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Julia Lagethon Spetz

Sykehjemslege

X

X

X

Hilde Døvik Engedal

Sykepleier

X

X

X

Hege Bye Jensen

Sykepleier

X

X

X

Randi Sletten

Assistent

X

X

X

Elna Dahl

Sykepleier

X

X

X

Tone M. Hermansson

Hjelpepleier

X

X

X

Jonny Weisz

Kjøkkensjef

 

X

X

Anita Kehus

Helsefagarbeider

   

X

Marita Bakker

Sykepleier, systemansvarlig

   

X

Barbro Kvaal

Kommuneoverlege

   

X

Ragnhild Fagerås

Avdelingsleder for institusjon

X

X

X

Åshild R. Hamborg

Avdelingsleder for korttids- og rehabiliteringsavdelingen

X

X

X

Morten Aalborg

Virksomhetsleder

X

X

X

Vidar Østenby

Kommunalsjef

X

X

 

Tove Kolstad Skadsheim

Rådmann

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Maren C. Heldahl, revisjonsleder (ass. fylkeslege)
Torunn Sikkeland, revisor (seniorrådgiver/sykepleier)
Kjersti Haugan, revisor (seniorrådgiver/jurist)