Helsetilsynet

Sammendrag

Statens helsetilsyn har som overordnet faglig ansvarlig for tilsyn med barnevernfeltet besluttet at det i 2015 og 2016 skal gjennomføres landsomfattende tilsyn med kommunale barneverntjenester. I den forbindelse gjennomførte Fylkesmannen i Østfold i perioden 05.01.16 (varsel) – 02.05.16 (endelig rapport) tilsyn med Moss kommunes:

  • Arbeid med bekymringsmeldinger til barneverntjenesten
  • Tilbakemelding til melder ved mottak av bekymringsmeldinger og avslutning av undersøkelser

Tilsynet har vært en del av et samordnet tilsyn med Moss kommune der Barnehage- og utdanningsavdelingen hos Fylkesmannen også har undersøkt skolenes og barnehagenes oppfyllelse av opplysningsplikten. Det er utarbeidet egne rapporter fra den delen av tilsynet.

Det ble funnet ett avvik under tilsynet:

Avvik:

Moss kommune sikrer ikke at det gis tilbakemelding til melder etter at undersøkelser er avsluttet.

Dato: 02.05.16

Atle Grønstøl
revisjonsleder

Maria Kjølberg Evensen
revisor

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter gjennomført systemrevisjon ved Moss kommune i perioden 05.01.16 (varsel) – 02.05.16 (endelig rapport). Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Tilsynet ble gjennomført i samarbeid med Fylkesmannens Barnehage- og utdanningsavdelingen som et samordnet tilsyn med Moss kommune. Temaet var skolenes og barnehagenes opplysningsplikt til barnevernet, og barnevernets arbeid med mottatte meldinger samt tilbakemelding til melder. Det er utarbeidet egne rapporter for de ulike tilsynsområdene.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med den kommunale barneverntjenesten etter lov om barneverntjenester § 2-3 fjerde ledd.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved gransking av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Det ble avdekket ett avvik under revisjonen. Rapporten gir ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Moss kommune er en bykommune i Østfold med rundt 32 000 innbyggere. Kommunen har de senere årene gjennomgått betydelige strukturelle endringer hva angår industri, handelsliv og  arbeids- og bomønster. De siste årene har det vært økt innflytting og næringsetablering i kommunen. 

Rådmannen og fire kommunalsjefer utgjør rådmannens ledergruppe. Kommunalsjefen har rådmannens fullmakter innenfor sine ansvarsområder. Kommunalsjef for Kultur og oppvekst har driftsansvar for bl.a. kommunale grunnskoler, kommunale barnehager og barneverntjenesten. Barneverntjenesten er en av 22 virksomheter i kommunalavdelingen. Barneverntjenesten ledes av barnevernleder og tjenesten er inndelt i fire team med hver sin teamleder som har fagansvar på sine områder. Mottaket består av barnevernleder, to teamledere og en psykolog som vurderer innkomne bekymringsmeldinger fortløpende og i møte to ganger i uken. Dersom en melding konkluderes med undersøkelse, fordeles saken til teamleder i ungdomsteam eller teamleder i barneteamet som så fordeler videre til saksbehandler i respektive team. Barneverntjenesten har 26,1 stillingshjemler. Tjenesten har de siste årene styrket bemanningen gjennom egne bevillinger og gjennom regjeringens styrking av kommunalt barnevern.

Av tjenestens halvårsrapportering går det frem at barneverntjenesten i Moss behandlet166 bekymringsmeldinger 2. halvår 2015. 57 meldinger ble henlagt. Dette betyr at 34 % av mottatte bekymringsmeldinger ble henlagt uten undersøkelse. I 2. halvår 2014 ble 42% av mottatte bekymringsmeldinger henlagt uten undersøkelse. 

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 05.01.16. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Veiledningssamling for ansatte i administrasjon, skolene, barnehagene og barneverntjenesten ble gjennomført 03.02.16. Det ble gitt informasjon om tilsynet samt en gjennomgang av revisjonskriterier og krav til internkontroll.

Saksmapper ble gjennomgått 14. mars 2016. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15. mars 2016

Intervjuer ble gjennomført 15. mars 2016
7 personer ble intervjuet.

Sluttmøte avholdt 31. mars 2016

Foreløpig rapport utsendt i forkant av sluttmøtet

Endelig rapport utsendt 02.05.16

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om kommunen gjennom sine styringstiltak sikrer at mottatte bekymringsmeldinger får en forsvarlig behandling og blir fulgt opp i samsvar med gjeldende regler i lov om barneverntjenester og forvaltningsloven, jf lov om barneverntjenester §§ 1-4, 4-2, 6-1 og § 6-7a.

Tilsynet omfattet følgende temaer:

  • at meldinger til barneverntjenesten blir forsvarlig vurdert
  • at plikten til å gi tilbakemelding til melder blir ivaretatt i saksbehandlingen

Forsvarlig vurdering av mottatte bekymringsmeldinger

At bekymringsmeldinger behandles på en forsvarlig måte innebærer at bekymringsmeldinger skal gjennomgås og konkluderes snarest og senest innen en uke. Gjennomgangen av meldingen må foretas av personer med tilstrekkelig kompetanse til å vurdere alvorligheten i meldingen. Barneverntjenesten skal vurdere om opplysningene i meldingen gir grunnlag for midlertidig vedtak i akuttsituasjon, ytterligere undersøkelse eller om saken skal henlegges uten videre oppfølging. Vurderingene som blir gjort skal begrunnes og dokumenteres i saken.

Tilbakemelding til melder etter mottatt bekymringsmelding

Barneverntjenesten skal gi tilbakemelding til alle som har meldt bekymring om at meldingen er mottatt. Tilbakemeldingen skal gis innen tre uker fra meldingen ble mottatt. Når bekymringsmeldingen kommer fra offentlig myndighet, skal barneverntjenesten også gi informasjon om hvordan saken følges opp videre, herunder om det er åpnet undersøkelsessak eller om meldingen er henlagt. Etter at undersøkelse er gjennomført, skal offentlig melder ha informasjon om det skal iverksettes tiltak eller om saken er henlagt. Dersom offentlig melder følger opp barnet i det daglige, skal barneverntjenesten vurdere om det er nødvendig at ytterligere informasjon om iverksatte tiltak skal gis til melder. 

5. Funn

Under tilsynet ble det avdekket ett avvik.

Avvik:

Moss kommune sikrer ikke at det gis tilbakemelding til melder etter at undersøkelser er avsluttet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Barnevernloven § 6-7a om kommunens plikt til å gi tilbakemelding til melder ved avslutning av undersøkelsessaker
  • Forskrift om internkontroll i barneverntjenesten § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Tjenesten er kjent med reglene om at melder skal ha tilbakemelding etter mottatt bekymringsmelding og avslutta undersøkelsessak. Etter revisjon fra Østfold kommunerevisjon i 2014 ble det avdekket svakheter i praksisen rundt tilbakemelding til melder. Kommunen utarbeidet nye rutiner etter dette og endret praksis slik at 2 teamledere har ansvar for å gi tilbakemelding etter at melding er vurdert. Tilbakemelding til melder etter avsluttet undersøkelse skal fortsatt gis av saksbehandler i saken. 
  • Gjennomgang av dokumentasjon, saksmapper og opplysninger fremkommet i intervjuer viser at teamlederne gjennomgående gir tilbakemelding til melder etter at melding er vurdert. Når det gjelder tilbakemelding til melder etter at undersøkelser er avsluttet, viser gjennomgangen av saker og informasjon fremkommet i intervjuer at dette ikke blir gjort i alle saker:
  • Ved gjennomgang av 17 avsluttede undersøkelser hadde tjenesten ikke gitt ny tilbakemelding til melder i 9 av sakene.
  • Det vurderes ikke alltid om offentlig melder skal få informasjon om hvilke tiltak som iverksettes etter avsluttet undersøkelsessak
  • Tjenesten har utarbeidet rutiner for arbeidet med tilbakemelding til melder, men disse omhandler ikke praksis for tilbakemelding etter avsluttet undersøkelse.
  • Avvikssystemet som finnes i RiskManager er i liten grad implementert og i bruk i tjenesten for å melde fra om brudd på rutiner, lov og retningslinjer
  • Det er ikke etablert et system for leders oppfølging og kontroll av hvorvidt rutinene om tilbakemelding til melder etter avsluttet undersøkelse følges i praksis.    

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Det følger av barnevernloven § 2-1, 2. ledd at kommunen skal etablere systemer for internkontroll med egen virksomhet. Internkontroll handler om virksomhetens interne styring og egenkontroll. Internkontrollsystemet skal fungere som et ledelsesverktøy – et hjelpemiddel for systematisk styring og kontinuerlig forbedring, slik at myndighetskrav på området etterleves. Internkontrollen skal bidra til å forebygge svikt og uheldige hendelser, og at kommunen lærer av feil slik at de ikke gjentas.

Barneverntjenesten har utarbeidet skriftlige rutiner for arbeid med meldinger. Rutinene er kjent for de ansatte og beskriver hvordan meldinger mottas, registreres og vurderes. Rutinene beskriver også hvordan man skal forholde seg til meldinger i aktiv sak, anonyme meldinger og hvordan tilbakemelding til melder skal gis etter at melding er konkludert.

Rutinene omhandler imidlertid ikke beskrivelse av hvordan man skal sikre at offentlig melder får tilbakemelding etter avsluttet undersøkelse. Østfold kommunerevisjon vurderte i 2014 hvorvidt Moss kommunes håndtering og avklaring av meldinger var forsvarlig. I forvaltningsrevisjonsrapporten konkluderes det med at rutiner for tilbakemelding til melder ikke ble fulgt i praksis. Rapporten ble fulgt opp og endringer ble gjort slik at teamkoordinator i barneteam og ungdomsteam fikk ansvaret for å gi tilbakemelding til melder etter konklusjon av melding. Når det gjelder tilbakemelding til melder etter avsluttet undersøkelse er dette fortsatt saksbehandler sitt ansvar. Gjennomgang av saksmapper i dette tilsynet viser at det i 9 av 17 saker fortsatt ikke er gitt tilbakemelding til melder etter avsluttet undersøkelse. Hvorvidt saksbehandler gir tilbakemelding til melder etter avsluttet undersøkelse er heller ikke et område som blir systematisk fulgt opp av barnevernleder eller teamlederne.    

Kommunen benytter kvalitetssystemet RiskManager. Systemet gir mulighet for samlet tilgang til tjenestens rutiner og prosedyrer, risikovurderinger og avvikshåndtering. Tjenesten har imidlertid i liten grad brukt avvikssystemet i praksis. Det er heller ikke tydelig og kjent blant saksbehandlerne hva som skal meldes som avvik og hvordan dette skal skje. Manglende system for håndtering av avvik kan medføre økt risiko for at svikt ikke blir identifisert slik at forbedringstiltak kan iverksettes. Dette kan medføre en økt risiko for svikt i arbeidet med meldinger som barneverntjenesten mottar.

Tilsynet viste at det til dels er manglende dokumentert begrunnelse for enkelte henlagte meldinger. Dokumentasjon av de begrunnelser og vurderinger som er gjort i arbeidet med meldinger er vesentlig for å sikre at meldinger blir forsvarlig håndtert.

7. Regelverk

  • Lov om barneverntjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker
  • FNs barnekonvensjon
  • Forskrift om Internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barneverntjenester

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Moss kommune – Kommunalavdeling kultur og oppvekst (KA)
    - Organisasjonskart
    - Delegeringsreglement
    - Handlingsplan
    - Årsberetning
  • Kommunalavdeling kultur og oppvekst
    - Risikovurdering i forhold til opplæringslova og barnehageloven
    - Rutinebeskrivelse for melding til barnevernet
    - Skjema for melding til barnevernet
    - Faste møter mellom KA og barnevern/ped.senter
    - Referat fra møte mellom KA og virksomhetsledere skole
  • Barneverntjenesten i Moss
    - Oversikt over ansatte i barneverntjenesten
    - Organisasjonskart – barneverntjenesten
    - Rutine for arbeid med meldinger
    - Handlingsplan for barneverntjenesten
    - Notat til Skole- oppvekst og kulturutvalget i Moss kommune
    - Forvaltningsrevisjonsrapport
  • Øvrige dokumenter
    - Referat fra fellesnettverk – kursdager for ansatte i skoler og barnehager
    - Handlingsplan mot kjønnslemlestelse
    - Tidlig innsats for barn i risiko – TIBIR/PMTO

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 71 saksmapper ble gjennomgått under tilsynsbesøket.

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen før tilsynet:

  • Varsel om tilsyn oversendt 04.05.15
  • Program for veiledningssamling oversendt 29.05.15
  • Anmodning om dokumentasjon oversendt 26.06.15
  • Dokumentasjon fra kommunen mottatt 31.08.15 og 07.09.15
  • Diverse korrespondanse pr. e-post og telefon
  • Program for tilsynsbesøket sendt ut 22.09.15
  • Oversendelse av foreløpig rapport datert 29.03.16
  • Kommunens kommentarer til foreløpig rapport datert 19.04.16
  • Endelig rapport datert 02.05.16

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
Navn Funksjon / stilling Åpningsmøte Intervju Sluttmøte

Elisabeth Hammer

Teamleder, ungdomsteam

X

X

 

Åse Gry Rekstad

Saksbehandler

X

X

 

Anita G. Braathen

Teamleder, barneteam

X

X

 

Admera Pasic

Saksbehandler

X

   

Zade Berglund

Saksbehandler

X

   

Maritha Nelvik

Saksbehandler

X

   

Turid Randin

Saksbehandler

X

   

Iselin Hernes

Saksbehandler

X

   

Gitte Oshaug

Saksbehandler

X

X

 

Linda B. Gundersen

Saksbehandler

X

X

 

Ingrid Blindheim

Barnevernleder

X

X

 

Bjørn Olavesen

Kommunalsjef kultur og oppvekst

X

X

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Atle Grønstøl, revisjonsleder
Maria K. Evensen, revisor

 


Alle tilsynsrapportene fra det landsomfattende tilsynet

2015–2016 Barnevern - Kommunens arbeid med meldinger

Søk